【摘要】目的 分析老年患者在超聲引導(dǎo)定位下開展肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果，以及對患者生命體征的影響。方法 選取2021年8月至2023年7月于陽江市中醫(yī)醫(yī)院就診的68例擇期行手術(shù)治療的上肢骨折老年患者，均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將其按照隨機數(shù)表法分為對照組（傳統(tǒng)解剖定位下開展阻滯麻醉）與觀察組（超聲引導(dǎo)定位下開展阻滯麻醉），各34例。比較兩組患者感覺阻滯起效時間、完成阻滯時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，不同時間點心率及平均動脈壓水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者感覺阻滯起效時間、完成阻滯時間較對照組縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較對照組延長；T1～T4時兩組患者平均動脈壓與對照組患者心率均先降低后升高，且T2、T3時觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）；T1～T4時觀察組患者心率組內(nèi)不同時間點比較，以及T1、T4時兩組患者心率與平均動脈壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒及Horner綜合征發(fā)生率均較對照組降低（均Plt;0.05）。結(jié)論 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療的老年上肢骨折患者，相較于傳統(tǒng)解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導(dǎo)定位下開展阻滯麻醉具有阻滯完成時間短、起效迅速、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點，能穩(wěn)定麻醉期間的血流動力學(xué)，減少麻醉并發(fā)癥產(chǎn)生，具有更好的麻醉效果與更高的安全性。

【關(guān)鍵詞】超聲 ; 老年 ; 肌間溝入路 ; 臂叢神經(jīng)阻滯 ; 并發(fā)癥

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.001

對開展上肢骨折手術(shù)的老年患者而言，臂叢神經(jīng)阻滯屬于一類常用的麻醉方法，其成功的關(guān)鍵在于，精準解剖及局麻藥均勻擴散[1-2]。以往阻滯麻醉期間多經(jīng)解剖定位和異感定位以明確神經(jīng)處在位置，成功率不高，且易導(dǎo)致出血和神經(jīng)受損等并發(fā)癥，使得阻滯效果下降。超聲引導(dǎo)定位下開展阻滯麻醉即借助可視化技術(shù)，在精準定位下開展神經(jīng)阻滯，主要用于小兒、意識不清、肥胖、頸短頸粗、頸椎疾病無法轉(zhuǎn)動頸椎及年老肌肉松弛或者附近外傷所致穿刺位置腫脹者，尤其是對于存在心血管病的老年患者更為有效和安全[3]?；诖?，本研究選取68例擇期行手術(shù)治療的上肢骨折老年患者開展前瞻性研究，旨在對比分析傳統(tǒng)解剖定位下與超聲引導(dǎo)定位下開展肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對老年上肢骨折患者的麻醉效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年8月至2023年7月于陽江市中醫(yī)醫(yī)院收治的68例擇期行手術(shù)治療的上肢骨折老年患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，所有患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組（34例）患者中男性20例，女性14例；體質(zhì)量45～68 kg，平均（58.46±4.20） kg；年齡70～90歲，平均（78.42±5.36）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級10例、Ⅱ級12例、Ⅲ級12例。觀察組（34例）患者中男性21例，女性13例；體質(zhì)量46～66 kg，平均（57.80±4.65） kg；年齡72～90歲，平均（79.50±5.40）歲； ASA分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級11例、Ⅲ級12例。上述基線資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①均為擬行上肢手術(shù)的老年患者；②無手術(shù)有關(guān)禁忌證；③術(shù)前準備良好且ASA分級Ⅰ ～ Ⅲ級；④擇期開展手術(shù)。排除標準：①急診手術(shù)；②臂叢受損，先天神經(jīng)肌肉有關(guān)疾病；③術(shù)前存在無法控制的基礎(chǔ)病；④存在其他重度疾病或者意識模糊。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均需做好常規(guī)的準備工作，均禁食、禁水8 h，入室后開通靜脈通道輸液，常規(guī)做好心率、血壓及心電圖監(jiān)測，開展鼻導(dǎo)管吸氧， 2 L/min。于麻醉前30 min給予硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg和苯巴比妥鈉注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41025613，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）0.1 g肌肉注射。去除患者枕頭使其維持仰臥位，將患者患側(cè)上肢和軀干盡量靠近，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，側(cè)頸部充分暴露，以記號筆標記肌間溝的臂叢神經(jīng)走向。結(jié)合患者個體特征與疼痛情況注射1～2 mg咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）或加2～5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），若接受以上處理后依舊存在疼痛，采取補救性的臂叢神經(jīng)阻滯。

對照組患者于傳統(tǒng)解剖定位下開展臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：取仰臥位，麻醉醫(yī)師摸清有關(guān)體表定位情況，于患側(cè)前、中斜角肌的肌間溝位置進針，合理調(diào)整穿刺針方向和深度，找到異感后固定針頭，進行回抽，確定不存在血液、氣體及腦脊液后，注入局麻藥。觀察組患者于超聲引導(dǎo)定位下開展臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，型號：Navi T），設(shè)置探頭頻率7 MHz，進行碘伏消毒和鋪巾，涂抹超聲膠的探頭放入無菌封套內(nèi)，準確調(diào)整探頭角度及掃描深度，患者維持在去枕平臥位，頭部偏往對側(cè)30°，探頭放在患側(cè)的頸部位置，于鎖骨上3～4 cm獲取清晰臂叢神經(jīng)圖像，獲得的圖像包含縱切面、橫切面圖像，于超聲探頭位置有序、均勻涂抹耦合劑，確保穿刺位置皮膚和超聲探頭之間無空氣，結(jié)合頸部的肌肉顯像調(diào)整探頭方位，掌握臂叢神經(jīng)和各組織血管間定位后，采取7號針頭對定位點外側(cè)附近約1 cm位置實施麻醉，后結(jié)合探頭長軸慢慢進針，穿刺針于超聲圖像中表現(xiàn)為白色高回聲影。引導(dǎo)針尖慢慢接近神經(jīng)組織，超聲圖像顯示針尖和神經(jīng)接近時，固定穿刺針，回抽發(fā)現(xiàn)無血液、腦脊液或者氣體后，將局麻藥注入。開展穿刺期間能準確、動態(tài)觀察到針尖的變化，分別注入局麻藥之后，超聲顯像能逐漸變暗，這時超聲圖像于神經(jīng)附近呈現(xiàn)出彌漫性的液性暗區(qū)，提示神經(jīng)組織正處在完全被浸潤狀態(tài)。兩組患者局麻藥均采取25 mL的0.3%～0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg），劑量最大不超過40 mL。

1.3 觀察指標 ①麻醉相關(guān)指標：觀察兩組患者感覺阻滯起效、完成阻滯及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。②血流動力學(xué)：采取監(jiān)護儀（美國飛利浦公司，型號：MP50型）對兩組麻醉前（T1）、手術(shù)開始15 min（T2）、手術(shù)開始45 min（T3）及術(shù)畢30 min（T4）的心率和平均動脈壓進行監(jiān)測。③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒及Horner綜合征等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間行t檢驗，多時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較 與對照組比，觀察組患者感覺阻滯起效時間、完成阻滯時間均更短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較 T1～T4時兩組患者平均動脈壓與對照組患者心率均先降低后升高，且T2、T3時觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05） T1～T4時觀察組患者心率組內(nèi)不同時間點比較及T1、T4時兩組患者心率與平均動脈壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯屬于上肢手術(shù)期間使用較多的一類麻醉方式，以往是通過找到異感以明確神經(jīng)位置，但因老年患者很難清晰表達自身的異感主觀感覺，而操作期間多次穿刺會對血管及神經(jīng)產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致氣胸等一系列并發(fā)癥，或無法取得良好神經(jīng)阻滯效果[5-6]。因此，需對麻醉方法進行改善，以降低老年患者的麻醉風(fēng)險。

開展臂叢神經(jīng)阻滯時，相較于傳統(tǒng)盲探操作，依靠解剖定位，尋找異感的方式，在超聲引導(dǎo)下可實時顯示出局部的解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)，提高定位的精準性，對上肢手術(shù)患者術(shù)中有著一定優(yōu)勢[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者感覺阻滯起效、完成阻滯時間較對照組短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較對照組長，說明相較于傳統(tǒng)解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導(dǎo)定位下開展阻滯麻醉具有阻滯完成時間短、起效迅速、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點。分析原因可能是，肌間溝臂叢神經(jīng)的具體解剖結(jié)構(gòu)可以分為上、中、下三干，超聲引導(dǎo)下定位時，可在視頻引導(dǎo)下對任一目標神經(jīng)進行精準穿刺，調(diào)整穿刺針的進針方向和深度實施神經(jīng)阻滯，提高穿刺成功率，縮短完成神經(jīng)阻滯的時間。此外，在超聲引導(dǎo)下開展臂叢神經(jīng)阻滯麻醉期間可精準地將麻醉藥注射至目標神經(jīng)，減少藥物在神經(jīng)根浸潤神經(jīng)，明顯縮短局麻藥的彌散距離。超聲引導(dǎo)下注入麻醉藥物期間，注射劑量和濃度相同的狀態(tài)下，局麻藥于各個臂叢神經(jīng)分支中能夠更均勻地分布，同時各分支局麻藥分布容量較大，因此較傳統(tǒng)解剖定位下開展阻滯麻醉患者鎮(zhèn)痛維持時間更長[8]。

血流動力學(xué)及麻醉并發(fā)癥是評估麻醉安全性的常用指標。本研究結(jié)果顯示，與T1時比，T2～T4時兩組患者心率及平均動脈壓均呈先降低后升高趨勢，且T2、T3時觀察組患者心率及平均動脈壓水平均高于對照組，說明相較于傳統(tǒng)解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導(dǎo)定位下開展阻滯麻醉可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)。這是因為，以往解剖定位和穿刺針，盲穿很難準確到達臂叢神經(jīng)，無法確保麻醉藥完全包裹臂叢神經(jīng)干，且多次穿刺能影響到機體的血流動力學(xué)；而超聲能實時監(jiān)控整個穿刺過程，觀察麻醉藥物的擴散和分布情況，注入麻醉藥物期間能結(jié)合注入情況調(diào)節(jié)針尖位置，確保麻藥充分包裹臂叢神經(jīng)干，保證注入的麻醉藥用量合理，維持其血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。

臂叢神經(jīng)四周存在星狀神經(jīng)節(jié)和較多血管，以往盲探法需對穿刺深度和方向開展反復(fù)調(diào)整以找到異感，操作期間易產(chǎn)生血管和神經(jīng)損傷，或者推注藥物期間因藥物吸收入血或者誤穿血管產(chǎn)生局麻藥中毒的情況。星狀神經(jīng)節(jié)和臂叢神經(jīng)所處位置相鄰，穿刺期間未做好方向及深度調(diào)整，可能阻滯到星狀神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生Horner綜合征。本研究結(jié)果中，觀察組患者麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，分析原因可能是傳統(tǒng)解剖定位經(jīng)穿刺針頭觸及神經(jīng)的異感來判斷其有無到達準確位置，若無法一次成功，需要反復(fù)穿刺，甚至在手術(shù)期間穿刺失誤，均會影響到麻醉效果，甚至導(dǎo)致血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒及Horner綜合征等麻醉并發(fā)癥；而在超聲下開展阻滯，能直觀獲得臂叢神經(jīng)附近的解剖結(jié)構(gòu)，可減輕對附近血管和神經(jīng)帶來的不必要損傷，進而減少或者避免有關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生[10]。

綜上，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療的老年上肢骨折患者，相較于傳統(tǒng)解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導(dǎo)定位下開展阻滯麻醉具有阻滯完成時間短、起效迅速、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點，能穩(wěn)定麻醉期間的血流動力學(xué)，安全性良好，值得臨床推廣采用。

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