【摘要】 背景 已有研究表明中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與血小板/淋巴細胞比值（PLR）對心血管疾病具有較好的預測價值，少有研究探討NLR聯(lián)合PLR能否增強對急性心肌梗死（AMI）患者住院期間死亡風險的預測價值。目的 探討NLR聯(lián)合PLR對AMI患者短期預后的預測價值。方法 2015年12月—2021年12月納入在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的3 246例AMI患者的病例資料，最終結(jié)局為住院期間全因死亡，根據(jù)最終結(jié)局將患者分為院內(nèi)死亡組和非死亡組，采用傾向性得分匹配（PSM）按1∶1匹配。繪制NLR+PLR、NLR和PLR對AMI患者住院死亡風險預測價值的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。為了更好地評估NLR+PLR對不同類型AMI患者院內(nèi)死亡風險的預測價值，將患者分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組，并分析NLR+PLR、NLR和PLR對NSTEMI組和STEMI組患者住院死亡風險的預測價值。結(jié)果 （1）基于PSM按照1∶1的比例對住院期間死亡患者進行匹配，每組115例。兩組匹配后匹配變量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。（2）NLR+PLR預測AMI患者住院死亡風險的ROC曲線下面積（AUC=0.754）大于NLR（AUC=0.731）和PLR（AUC=0.577）（Plt;0.05）。（3）NLR+PLR對STEMI患者住院死亡風險的預測能力（AUC=0.797）高于NSTEMI患者（AUC=0.739）。結(jié)論 與單獨的NLR或PLR相比，NLR聯(lián)合PLR可以更好地預測AMI患者住院期間的死亡風險，尤其是在STEMI患者中效能更佳。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死；傾向性評分；傾向性評分匹配；中性粒細胞與淋巴細胞；血小板與淋巴細胞比率；死亡風險

【中圖分類號】 R 542.22 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0877

【引用本文】 陳焱，陳勝岳，韓元元，等.中性粒細胞/淋巴細胞比值和血小板/淋巴細胞比值對急性心肌梗死患者住院死亡風險的聯(lián)合預測價值［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（20）：2482-2487. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0877.［www.chinagp.net］

CHEN Y，CHEN S Y，HAN Y Y，et al. Combined predictive value of neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio for in-hospital mortality riskin patients with acute myocardial infarction［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2482-2487.

Combined Predictive Value of Neutrophil-to-lymphocyte Ratio and Platelet-to-lymphocyte Ratio for In-hospital Mortality Risk in Patients with Acute Myocardial Infarction CHEN Yan，CHEN Shengyue，HAN Yuanyuan，LYU Zhibo，XU Qing，ZHAO Xin*

Department of Cardiology，the Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China

*Corresponding author：ZHAO Xin，Chief physician；E-mail：zx81830@163.com

CHEN Yan and CHEN Shengyue are co-first authors

【Abstract】 Background Neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and platelet-to-lymphocyte ratio （PLR） have been shown to have significant predictive value for cardiovascular disease in previous studies，however，whether the combination of NLR and PLR can enhance the predictive value for in-hospital mortality risk in patients with acute myocardial infarction（AMI）has not been investigated. Objective To investigate the combined predictive value of NLR and PLR in the short-term prognosis of AMI patients. Methods The case data of 3 246 AMI patients hospitalized in the Department of Cardiology of the Second Hospital of Dalian Medical University from December 2015 to December 2021 were included，with the final outcome of all-cause death during hospitalization，who were divided into in-hospital death and non-death groupsand matched 1∶1 using propensity score matching （PSM）. Receiver operating characteristic（ROC） curves were plotted for the predictive value of NLR+PLR，NLR，and PLR for the risk of in-hospital death in AMI patients. In order to better evaluate the predictive value of NLR+PLR for in-hospital mortality risk in patients with different types of AMI，patients were divided into NSTEMI and STEMI groups，and the predictive values of NLR+PLR，NLR，and PLR for in-hospital mortality risk in patients with NSTEMI and STEMI groups were analyzed. Results （1）Patients who died during hospitalization were matched based on PSM in a 1∶1 ratio，with 115 patients in each group. There was no significantly different in matching variables between the two groups after matching（Pgt;0.05）.（2）The area under the ROC curve of NLR + PLR for predicting the risk of in-hospital mortality in AMI patients（AUC=0.754） was greater than NLR （AUC=0.731） and PLR（AUC=0.577）（Plt;0.05）. （3）NLR+PLR had a higher predictive ability for in-hospital mortality risk in STEMI patients（AUC=0.797） than in NSTEMI patients（AUC=0.739）. Conclusion Compared with NLR or PLR alone，the combination of NLR and PLR can better predict the risk of in-hospital mortality in AMI patients，especially with better efficacy in STEMI patients.

【Key words】 Myocardial infarction；Propensity score；Propensity score matching；Neutrophil-to-lymphocyte ratio；Platelet-to-lymphocyte ratio；Risk of death

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中最為危急的急診事件，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的不斷進步以及支架材質(zhì)的持續(xù)改良，大多數(shù)AMI患者在入院行PCI術(shù)后其預后狀況較為樂觀，但仍有部分AMI患者在緊急PCI術(shù)后仍出現(xiàn)了不良結(jié)局。以往研究顯示，AMI通常以斑塊不穩(wěn)定和脆弱性為特征，當受到某些因素的刺激時，由不穩(wěn)定斑塊破裂引起的急性事件是冠狀動脈疾病患者死亡的主要原因［1］；脆弱斑塊的病理特征是存在薄纖維帽動脈粥樣硬化斑塊≤

65 μm、大脂質(zhì)池、血管炎癥（巨噬細胞/單核細胞浸潤）、內(nèi)膜侵蝕伴斑塊破裂和出血以及血小板聚集［2-3］。

炎性反應與冠狀動脈斑塊破裂密不可分，大多數(shù)AMI患者伴有高血壓、高膽固醇血癥等導致全身炎癥反應的危險因素［4-8］，進而使AMI患者的斑塊呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，導致其發(fā)生急性冠脈事件的風險明顯增加。因此，迫切需要尋找一種能夠準確反映AMI患者當前炎癥狀態(tài)的新型炎癥標志物，以便更好地評估其發(fā)生急性冠脈事件的風險。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與血小板/淋巴細胞比值（PLR）近年來備受關(guān)注。血小板、中性粒細胞和淋巴細胞容易受到機體狀態(tài)的影響并不穩(wěn)定；相比之下，PLR和NLR則更為可靠，可有效反映機體全身的炎癥狀態(tài)［9-10］。已有多項研究表明NLR和PLR均與急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的風險分層和預后不良有關(guān)［11-13］。很少有研究探究NLR聯(lián)合PLR對AMI患者的短期預后預測效果。因此，本研究旨在探討NLR聯(lián)合PLR在AMI患者短期預后中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月—2021年12月納入在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的3 246例AMI患者的病例資料，通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)提取，提取后的數(shù)據(jù)經(jīng)清洗后隱去可識別患者身份信息的資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其后續(xù)修訂版中的倫理要求，已通過大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核（2023第047號）。

納入標準：符合ACS診斷標準的患者，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）［14-15］。排除標準：（1）電子病歷系統(tǒng)中的病史數(shù)據(jù)不完整者；（2）患有嚴重疾?。ㄈ缤砥趷盒阅[瘤）的預期壽命不到半年的患者；（3）血液病患者；（4）最近接受過化療和/或放療的患者。

1.2 方法 入院時收集基線特征，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、教育水平、工作狀態(tài)、血壓等級［16］、心力衰竭、糖尿病、糖化血紅蛋白、AMI類型、血鈉、血鉀、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、估算腎小球濾過率、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白比值以及住院期間他汀類藥物、阿司匹林和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的使用情況。最終結(jié)局為住院期間全因死亡，根據(jù)最終結(jié)局分為院內(nèi)死亡組和非死亡組，采用傾向性得分匹配（PSM）按1∶1匹配。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0，MedCalc 15.0和R 4.2.1進行數(shù)據(jù)分析。通過絕對標準差異（SMD）來評估平衡基線特征的能力，lt;10%被認為是不顯著的［17-18］；核密度圖用于表示匹配前后傾向性評分的變化情況。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法。符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。繪制NLR、PLR及聯(lián)合指標預測AMI患者住院死亡風險的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。采用DELONG法比較不同指標構(gòu)建的ROC曲線下面積（AUC）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后基線特征比較 匹配前，死亡組男性、年齡、體質(zhì)指數(shù)、退休比例、心力衰竭比例、糖尿病比例、血鈉、血鉀、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、估算腎小球濾過率、三酰甘油、住院藥物治療情況、NLR和PLR比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組教育水平、血壓等級、糖化血紅蛋白、AMI類型、血小板計數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。匹配后兩組患者除中性粒細胞計數(shù)、NLR外，其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 傾向得分匹配后的協(xié)變量均衡性檢驗 鑒于死亡組和非死亡組之間的基線變量存在差異，采用傾向評分的方法平衡兩組的基線。匹配卡鉗值為0.03，匹配前，死亡組與非死亡組之間的傾向性評分極不均衡，而匹配后兩組的傾向評分在整體趨勢上已大體一致，大多數(shù)組間標準化差異lt;10%，見圖1、2。圖2中變量賦值說明：性別（賦值：0=女性，1=男性）、AMI類型（賦值：1=NSTEMI，2=STEMI）、職業(yè)（賦值：0=退休，1=工作）、教育水平（賦值：0=小學，1=中學，2=大學）、糖尿?。ㄙx值：0=無，1=有）、三酰甘油（賦值：實測值）、低密度脂蛋白膽固醇（賦值：實測值）、載脂蛋白比值（賦值：實測值）、糖化血紅蛋白（賦值：實測值）、血壓等級（賦值：0=正常血壓，1=高血壓1級，2=高血壓2級，3=高血壓3級）、心力衰竭（賦值：0=無，1=有）、估算腎小球濾過率〔賦值：0=gt;60 mL·min-1·（1.73 m2）-1，1=30～60 mL·min-1·（1.73 m2）-1，2=lt;30 mL·min-1·（1.73 m2）-1〕、ACEI（賦值：0=否，1=是）、阿司匹林（賦值：0=否，1=是）、他汀類藥物（賦值：0=否，1=是）。

2.3 NLR+PLR、NLR和PLR對AMI患者住院死亡風險的預測價值 NLR+PLR預測AMI患者住院死亡風險的AUC為0.754，NLR預測AMI患者住院死亡風險的AUC為0.731，PLR預測AMI患者住院死亡風險的AUC為0.577。NLR+PLR預測AMI患者住院死亡風險的AUC均大于NLR和PLR，NLR+PLR的AUC比NLR和PLR的AUC分別增加了0.023和0.177，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2、3和圖3。

2.4 NLR+PLR、NLR和PLR預測NSTEMI、STEMI患者住院死亡風險的價值 為了更好地評估NLR+PLR對不同類型心肌梗死患者院內(nèi)死亡風險的預測價值，將患者分為NSTEMI組141例和STEMI組89例。NLR+PLR預測STEMI患者院內(nèi)死亡風險的AUC為0.797，特異度為85.42%，靈敏度為68.29%。NLR+PLR預測NSTEMI患者院內(nèi)死亡風險的AUC為0.739，特異度為65.67 %，靈敏度為71.62%，見表4。

3 討論

中性粒細胞、淋巴細胞和血小板計數(shù)等指標在臨床常規(guī)檢驗中容易獲得，但很容易受到各種生理條件的影響，而NLR和PLR相對穩(wěn)定［19］。NLR和PLR最初應用于惡性腫瘤患者的預后評估［20］，近年來在心血管疾病領(lǐng)域中逐漸被重視，例如在AMI、行心臟外科手術(shù)的患者中均有較好的預測此類患者預后的能力［12，21］，提示NLR和PLR與心血管疾病關(guān)系非常密切。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展與炎癥反應關(guān)系密切，炎癥通過介導免疫反應引起血管內(nèi)皮的損傷為斑塊的形成奠定了病理基礎(chǔ)［21］。中性粒細胞、血小板及淋巴細胞在動脈粥樣硬化斑塊形成中均扮演了重要的角色。中性粒細胞被認為是在此過程中損害血管內(nèi)皮的主要細胞［22］。中性粒細胞在炎癥發(fā)生的過程中被激活，其不僅會產(chǎn)生高活性氧，而且還可以形成細胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs），高活性氧與NETs可以促進血栓形成和凝血反應的進行［22］。中性粒細胞可以先于血小板被募集，然后促進血小板的活化和沉積，沉積后的血小板用于豐富炎癥環(huán)境。與中性粒細胞和血小板不同的是，淋巴細胞被認為可能存在抗動脈硬化的作用，但研究表明其部分亞型可能也存在著促動脈硬化的作用，機制較為復雜［23-24］，但低淋巴細胞計數(shù)與不良心血管結(jié)局存在關(guān)聯(lián)［25］。本研究中死亡組患者的中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)高于非死亡組患者，而死亡組患者的淋巴細胞計數(shù)低于非死亡組患者，說明死亡組患者體內(nèi)發(fā)生了更強烈的應激和炎癥反應。

相比于單獨某個指標預測而言，聯(lián)合預測可以在一定程度上提升其靈敏度和特異度，與單獨使用NLR和PLR相比，NLR+PLR對AMI患者院內(nèi)死亡風險的預測能力更高。此外，與NSTEMI患者相比，NLR+PLR 在預測 STEMI 患者院內(nèi)死亡風險方面更好，與先前的發(fā)現(xiàn)一致［12，26］。這項研究有一定的局限性。首先，未能觀察到患者的遠期預后，這在一定程度上限制了NLR+ PLR預測AMI患者長期死亡風險的預測價值。其次，一些危重患者在入組后未經(jīng)常規(guī)檢查就死亡，導致無法獲得這部分患者的臨床基線數(shù)據(jù)，也導致樣本量減少。

總之，NLR+PLR對AMI患者的院內(nèi)死亡風險具有良好的預測能力，特別是在STEMI患者中預測效能更佳，可以通過聯(lián)合預測指標對住院期間的AMI患者進行風險分層，以改善其臨床預后。

作者貢獻：陳焱、陳勝岳、韓元元、呂志博、徐清負責數(shù)據(jù)的收集和整理；陳焱、陳勝岳負責論文的構(gòu)思、統(tǒng)計學處理及論文的撰寫；陳焱負責統(tǒng)計學審核、論文修訂；趙昕負責論文整體的質(zhì)量把控。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-02-26）

（本文編輯：崔莎）