【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是妊娠人群中常見的睡眠呼吸障礙性疾病，不僅與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，也可能對母嬰遠期健康產(chǎn)生重要影響。目前診斷OSA的金標準多導睡眠監(jiān)測在妊娠人群中難以大規(guī)模開展，導致絕大多數(shù)妊娠期OSA未能得到及時診斷。尋求其他篩查策略和篩查工具準確識別具有OSA風險的孕婦并進行及時診治，對于改善不良妊娠結(jié)局具有重要意義。本文針對妊娠期OSA患病率、篩查現(xiàn)狀、篩查時機、目標人群、篩查工具的研究進展進行綜述，以期為妊娠期OSA的篩查提供參考和理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 睡眠呼吸暫停，阻塞性；妊娠；篩查；家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測；多道睡眠描記術(shù)；綜述

【中圖分類號】 R 749.79 R 339.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0754

【引用本文】 王晶玉，洪申達，韓芳，等． 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停篩查的研究進展［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（20）：2555-2558，2566. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0754.［www.chinagp.net］

WANG J Y，HONG S D，HAN F，et al. A review of recent advances in screening for obstructive sleep apnea during pregnancy［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2555-2558，2566.

A Review of Recent Advances in Screening for Obstructive Sleep Apnea during Pregnancy WANG Jingyu1，HONG Shenda2，HAN Fang1，LIU Guoli3*

1.Department of Respiratory and Sleep Medicine，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

2.National Institute of Health Data Science at Peking University，Beijing 100191，China

3.Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

*Corresponding author：LIU Guoli，Associate professor/Chief physician；E-mail：guoleeliu@163.com

【Abstract】 Obstructive sleep apnea（OSA） is a common sleep-disordered breathing in pregnant population，which is associated with adverse perinatal outcomes，and may have long-term health consequences on both mothers and children. Currently，the vast majority of pregnant women are underdiagnosed due to the difficulties in extensively performing polysomnography，a gold standard in OSA diagnosis. So it is essential to seek other screening strategies and tools to accurately identify pregnant women with high risk of OSA to improve their perinatal outcomes. We reviewed the prevalence of OSA in pregnancy，screening status，screening timing，target population and recent advances in screening tools，to providing a theoretical basis for implementing the screening in this group.

【Key words】 Sleep apnea，obstructive；Pregnancy；Screening；Home sleep apnea test；Polysomnography；Review

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是妊娠期常見的睡眠呼吸障礙性疾病。妊娠期間，由于體質(zhì)量增加以及特有的生理結(jié)構(gòu)和激素水平改變，OSA在孕婦中的患病率明顯增加［1］。妊娠期OSA不僅是妊娠期高血壓、糖尿病、先兆子癇等疾病的獨立危險因素［2-4］，還可能增加早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒窒息的風險［5］，嚴重危害母嬰健康，更有可能對母親和嬰幼兒的遠期健康產(chǎn)生影響［6-8］。因此，妊娠期OSA的及早識別、及時診治是改善甚至逆轉(zhuǎn)不良妊娠結(jié)局的重要措施，也是非常必要且需要優(yōu)先解決的母嬰健康問題。但是OSA的診斷“金標準”多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）無法大規(guī)模開展；目前缺乏妊娠期OSA準確、便捷的篩選工具，導致絕大多數(shù)妊娠期OSA患者未能得到及時診治，增加了不良妊娠結(jié)局的風險［9］。因此，尋求精準、高效的篩查策略和準確、便捷的篩查工具對于識別妊娠期OSA高危人群具有重要意義，能夠提高有限醫(yī)療資源的利用率，并為母嬰健康提供重要保障。本文對OSA在妊娠人群中的篩查現(xiàn)狀、時機、目標人群及篩查工具進行綜述，以期為醫(yī)務(wù)工作者篩查效率的提高提供理論依據(jù)。

本文文獻檢索策略：計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫，檢索時間設(shè)定為建庫至2022年8月，中文檢索詞包括“妊娠期睡眠呼吸暫?！薄昂Y查”“問卷”“預(yù)測模型”“家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測”。英文檢索詞包括“obstructive sleep apnea in pregnancy”“screening”“questionnaires”“predictive model”“home sleep apnea test”。納入標準：主題為妊娠期OSA的相關(guān)文獻。排除標準：與本文主題無關(guān)聯(lián)、質(zhì)量差、無法獲得全文的文獻。

1 妊娠期OSA的患病率以及篩查現(xiàn)狀

受研究人群、種族、妊娠類型（低風險與高風險）、妊娠階段、診斷工具及標準選取不一等多種因素影響，目前妊娠期OSA確切的患病率尚不明確［10-14］。有研究報道，全世界每年有約2億妊娠婦女，OSA的患病率至少為9%［9］，在高危妊娠OSA中患病比例明顯更高，可達20%～35%［15］；且隨著孕周增加，OSA患病率可由妊娠早期的10.5％增長至妊娠晚期的26.7％，高危妊娠OSA的患病率可由妊娠早期的30%增長至妊娠晚期的47%［16］。

但目前PSG作為經(jīng)典的診斷方法存在費時耗力、價格昂貴、等待檢查時間長等多方面問題，導致我國OSA患者診斷率和治療率均不足1%［16］；妊娠晚期進行PSG監(jiān)測可能引起孕婦不適，難以在妊娠人群中大規(guī)模開展，而妊娠期OSA有效、便捷的篩選工具又相對缺乏，且大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對OSA足夠的認識以及對妊娠期OSA動態(tài)變化的了解，孕婦更是容易忽視自身癥狀，導致妊娠群體OSA的低篩查率和低診治率［9］。

2 妊娠期OSA的篩查時機和目標人群

關(guān)于篩查妊娠期OSA的最佳時機，目前尚無統(tǒng)一意見。DOMINGUEZ等［17］建議在妊娠12～18周進行OSA篩查，以及早評估、及時治療妊娠期OSA。但是，OSA在妊娠晚期患病率較高，也有專家建議妊娠晚期進行OSA篩查效果更好、效率更高，但晚期篩查可能會錯過一個潛在的關(guān)鍵治療窗口，無法對高危OSA孕婦進行及時干預(yù)，達不到預(yù)防或減輕妊娠并發(fā)癥的治療目標［18］。針對篩查時機的復雜性及動態(tài)變化的特點，鑒于妊娠期OSA對母嬰健康的危害，許琦等［19］建議可以將OSA的篩查加入到妊娠前和妊娠期常規(guī)產(chǎn)檢流程中，以提高產(chǎn)科醫(yī)師對該病的重視。在妊娠前進行咨詢檢查，妊娠期檢查時注意對具有OSA高危因素的孕婦進行篩查，即使妊娠期首次篩查陰性，也可再次進行動態(tài)篩查。及時對有指征的OSA患者進行持續(xù)氣道正壓通氣治療，最大限度地改善妊娠結(jié)局。

結(jié)合國外文獻報道以及國內(nèi)專家共識［20-21］，具備以下因素可考慮為妊娠期OSA的高風險人群，（1）癥狀：睡眠打鼾、晨起口干、夜間呼吸暫停、憋醒等；（2）體征：①肥胖、頸圍粗、BMI≥30 kg/m2；②上氣道結(jié)構(gòu)異常，如舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形等；（3）病史：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、無法用其他原因解釋的胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期 OSA病史或家族史等。

3 篩查工具的研究進展

因PSG在臨床應(yīng)用的局限性，許多研究人員試圖在妊娠人群中探索簡便有效的OSA篩查工具，以提高妊娠期OSA的診療效率，現(xiàn)將目前該領(lǐng)域主要篩查工具的有效性總結(jié)如下。

3.1 傳統(tǒng)初篩量表在妊娠人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀 初篩量表在臨床上操作簡單易行，因此一些量表如Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、柏林問卷（Berlin Questionnaire，BQ）及Stop-Bang問卷等被開發(fā)出來，用于快捷、有效地初步篩查OSA高?；颊撸诜侨焉锶巳褐性\斷OSA、評估OSA病情嚴重程度等方面具有較好的應(yīng)用價值［22］。

嗜睡、疲倦作為成人OSA的主要臨床表現(xiàn)之一，也是ESS、BQ、Stop-Bang問卷評價的一部分內(nèi)容。這些問卷試圖通過評價這兩種癥狀的嚴重程度，對OSA患者進行篩查或評估［23-25］。然而，因妊娠期胃食管反流癥狀的加重、夜尿增加等因素的干擾，睡眠片段化、白天嗜睡在妊娠期間較為常見［26-27］。因此，嗜睡、疲倦可能不是妊娠期OSA的特異性癥狀及預(yù)測因子［13，28］，

所以總體而言上述問卷在妊娠人群中預(yù)測價值不高。FACCO等［12］對122名孕中期具有OSA高危因素的孕婦進行ESS及BQ的評估，并使用家庭便攜監(jiān)測設(shè)備Watch PAT 100進行OSA的驗證以評判量表有效性；結(jié)果顯示ESS、BQ的靈敏度分別為36%和39%，特異度為77%和68%，提示ESS及BQ在具有OSA高危因素的妊娠人群中預(yù)測OSA的價值較低。ANTONY等［29］進行一項為期2年的前瞻性觀察研究，納入了1 617名妊娠26～28周的孕婦，使用ESS、BQ篩選出OSA陽性患者，并進行診斷性PSG監(jiān)測；結(jié)果顯示ESS或BQ篩選出31.9%的陽性患者，經(jīng)PSG驗證只有15.5%是真正的陽性患者。這項研究也證實ESS、BQ在妊娠期間篩查OSA的能力較差。TANTRAKUL等［10］發(fā)現(xiàn)BQ和Stop-Bang問卷在妊娠人群中總體預(yù)測值一般〔BQ受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）為0.72，Stop-Bang問卷AUC為0.75〕，BQ在妊娠早、中、晚期預(yù)測OSA的AUC分別為 0.49、0.84、0.81，而Stop-Bang問卷則是0.71、0.78、0.75，表明這兩份問卷預(yù)測價值隨著妊娠進程呈現(xiàn)動態(tài)變化，在妊娠中期預(yù)測價值較大。然而，在OLIVAREZ等［13］的研究中，與PSG相比，BQ篩查預(yù)測妊娠期OSA的靈敏度和特異度分別為35%和63.8%。在肥胖妊娠人群中也提示準確度不佳［30］。薈萃分析表明，BQ、ESS預(yù)測妊娠期OSA靈敏度分別為0.66、0.44，而特異度均為0.62［15］。綜上，由于妊娠期OSA的癥狀與普通人群相比缺乏特異性，成年人傳統(tǒng)OSA篩查問卷在妊娠人群中篩查的有效性欠佳，不能達到識別高?；颊叩念A(yù)期效果。

3.2 妊娠期OSA疾病風險預(yù)測模型 鑒于篩查問卷對妊娠期OSA的預(yù)測價值較低，多種針對妊娠期OSA的疾病風險預(yù)測模型相繼被開發(fā)出來，即通過對風險因素的分層，以提高對OSA高風險妊娠人群的識別效率。

WILSON等［14］利用380名妊娠婦女填寫的BQ和多變量呼吸暫停風險指數(shù)（MAP）問卷，建立了由打鼾聲響、BMI、醒來時疲憊感3個因素組成的預(yù)測模型，預(yù)測妊娠期OSA風險的AUC為0.952。PEARSON等［31］隨即開展大樣本研究，通過分析妊娠早期3 264名和妊娠中期2 512名婦女的基本信息、量表、家庭便攜式睡眠監(jiān)測等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)頻繁打鼾、慢性高血壓、母親高齡、BMI、頸圍和收縮壓是妊娠期OSA的風險因素；利用邏輯回歸建立由3個變量（年齡、BMI和頻繁打鼾）組成的預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)，妊娠早、中期OSA以及妊娠中期新發(fā)生OSA的風險可被準確預(yù)測，AUC分別是0.870、0.838、0.809。以上模型均在低危妊娠人群中進行了驗證，具有較高的預(yù)測價值。FACCO等［12］對114名高危（患有慢性高血壓、糖尿病、肥胖和/或先兆子癇病史）妊娠婦女進行了家庭便攜式睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，相較于BQ、ESS，由頻繁打鼾、慢性高血壓、年齡和BMI組成的模型對該類特定人群具有更好的預(yù)測價值（AUC為0.86，Pgt;0.001）。而FACCO的預(yù)測模型在肥胖（BMI≥40 kg/m2）妊娠人群中未得到較好驗證，其預(yù)測肥胖妊娠人群妊娠期OSA風險的AUC是0.752，靈敏度和特異度分別是1.00和0.21［12］；與之相比，由年齡、BMI、頸圍、睡眠過程中頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和駕駛時易入睡5個因素組成的預(yù)測模型在肥胖妊娠人群中具有更好的預(yù)測價值［30］。然而也有研究提示在肥胖的妊娠人群中，打鼾主訴可能是一個更簡單、有效的預(yù)測因素［31］。

然而這些疾病風險預(yù)測模型研究存在局限性，比如妊娠婦女或伴侶關(guān)于打鼾的主訴，存在一定程度的主觀性。BOURJELY等［32］發(fā)現(xiàn)了客觀評估人體測量模型在妊娠早期OSA診斷中的預(yù)測價值，在馬氏等級（Mallampati）為1級的妊娠人群中，隨著頸圍的增加，OSA風險明顯增加。因此，IZCI-BALSERAK等［33］開發(fā)了一個結(jié)合客觀指標的新模型BATE，由BMI、年齡和舌頭腫大指標組成，無需依賴患者打鼾癥狀的主訴，該模型預(yù)測妊娠期OSA價值較高，妊娠早期、晚期OSA風險的AUC分別為0.86、0.87，靈敏度分別為0.76、0.79，特異度分別為0.82、0.83；使用妊娠早期數(shù)據(jù)通過該模型預(yù)測妊娠晚期OSA風險的AUC為0.87。因此，與僅依靠主觀信息的預(yù)測模型相比，將多種評估方法與人口統(tǒng)計學和人體測量學相結(jié)合的篩查工具可以更好地預(yù)測妊娠期OSA。

3.3 家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測（HSAT） PSG由于諸多局限性，無法滿足臨床需求，導致我國OSA的診斷率、治療率均不足1%［16］。HSAT技術(shù)因其操作簡單易行、診斷價值高［34］，已被推薦為診斷OSA的可替代監(jiān)測技術(shù)，適用于中重度OSA且無并發(fā)癥的成年人［35］。OSA孕婦及時診治的需求迫切，多項研究對HSAT設(shè)備在妊娠人群的應(yīng)用價值進行了探討。

在O'BRIEN等［36］研究中，將腕式監(jiān)測設(shè)備Watch PAT 200設(shè)備與家庭PSG同時應(yīng)用于31名孕晚期婦女的夜間睡眠監(jiān)測中，其呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）、呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）以及平均、最低血氧飽和度在兩套設(shè)備中具有較高的一致性。Watch-PAT 200對OSA具有較高的診斷價值，在AHI≥ 5次/h以及RDI≥10次/h時，其診斷妊娠期OSA的AUC分別為0.96和0.94；當AHI≥5次/h，Watch-PAT 200診斷妊娠期OSA的靈敏度為88%，特異度為87%。SHARKEY等［37］使用ARES Unicorder頭戴式睡眠監(jiān)測設(shè)備與PSG對16名疑診OSA的孕婦進行同步監(jiān)測，結(jié)果顯示該設(shè)備的AHI、RDI與PSG的AHI、RDI相關(guān)性較高。上述兩項研究只對比了HSAT與實驗室或家庭PSG同步監(jiān)測的結(jié)果，未評估其在家庭應(yīng)用時的診斷價值。FACCO等［38］要求妊娠晚期肥胖（BMI≥30 kg/m2）婦女在完成PSG的2周內(nèi)于家中佩戴一晚ApneaLink HSAT設(shè)備以評估其自動評分系統(tǒng)與實驗室PSG相比的診斷價值，30份有效的監(jiān)測結(jié)果顯示HSAT自動評分、HSAT技術(shù)員評分和實驗室PSG結(jié)果兩兩對比均有較好的一致性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)和絕對一致性分別為0.78、0.76、0.70和 80.0%、83.3%、76.7%。以上研究結(jié)果表明，盡管妊娠期OSA絕大多數(shù)是輕度的［39］，但是HSAT設(shè)備仍是篩查妊娠期OSA的有效工具。

4 小結(jié)

目前PSG的可及性嚴重不足，建議對使用疾病預(yù)測模型篩選出有OSA危險因素的孕婦，利用HSAT輔助篩查和診斷，以擴大篩查覆蓋范圍及效率。鑒于妊娠期OSA的復雜性及動態(tài)變化的特點，即使妊娠期首次篩查陰性，對于高危妊娠孕婦也需要進行再次篩查，以免錯過關(guān)鍵的治療窗口，以便于更好地為孕婦及胎兒的健康提供保障。

作者貢獻：王晶玉進行文獻收集整理、撰寫論文；洪申達、韓芳、劉國莉進行論文的修訂；韓芳、劉國莉負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-08-22；修回日期：2022-11-25）

（本文編輯：宋春梅）