【摘要】 背景 食管癌患者常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，國(guó)內(nèi)外研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。目前居家期間接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（HEN）的患者越來(lái)越多，但HEN對(duì)食管癌患者的有效性和安全性并不明確。目的 通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)HEN對(duì)食管癌患者的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、Scopus、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)食管癌患者接受HEN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021年12月。試驗(yàn)組患者接受HEN支持〔腸內(nèi)管飼（ETF）和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）均可〕，對(duì)照組僅接受常規(guī)口服飲食。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RoB 2.0工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入14篇文獻(xiàn)，包括1 040例食管癌患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者體質(zhì)量增長(zhǎng)值、BMI增長(zhǎng)值、血紅蛋白增長(zhǎng)值、血清總蛋白增長(zhǎng)值、血清前白蛋白增長(zhǎng)值、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組〔SMD=0.63，95%CI（0.40，0.85），Plt;0.000 01；SMD=0.60，95%CI（0.44，0.76），Plt;0.000 01；SMD=1.58，95%CI（1.37，1.79），Plt;0.000 01；SMD=1.19，95%CI（0.79，1.58），Plt;0.000 01；SMD=0.97，95%CI（0.79，1.14），Plt;0.000 01；SMD=1.12，95%CI（0.45，1.79），P=0.001〕。在ETF亞組和ONS亞組分析中，試驗(yàn)組血清白蛋白增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組〔SMD=1.25，95%CI（0.82，1.68），Plt;0.000 01；SMD=0.61，95%CI（0.26，0.97），Plt;0.000 01〕。試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組〔OR=0.47，95%CI（0.33，0.67），Plt;0.000 1〕。兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.33，95%CI（1.00，1.77），P=0.05〕。試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=4.97，95%CI（0.06，9.87），P=0.05〕；試驗(yàn)組軀體功能評(píng)分高于對(duì)照組〔MD=6.67，95%CI（2.86，10.48），P=0.000 6〕，疲勞癥狀評(píng)分低于對(duì)照組〔MD=-7.31，95%CI（-11.85，-2.77），P=0.002〕。敏感性分析結(jié)果顯示，合并結(jié)果穩(wěn)定可靠。結(jié)論 HEN能夠改善食管癌術(shù)后出院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和軀體功能，并減輕患者的疲勞癥狀，且并未增加胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，但暫未發(fā)現(xiàn)能夠改善患者總體生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 食管腫瘤；腸道營(yíng)養(yǎng)；家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；管飼喂養(yǎng)；口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；營(yíng)養(yǎng)狀況；生活質(zhì)量；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 735.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0853

【引用本文】 薛珊，李來(lái)有，梁軍利，等. 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌患者中有效性和安全性的Meta分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（20）：2540-2547. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0853. ［www.chinagp.net］

XUE S，LI L Y，LIANG J L，et al. The efficacy and safety of home enteral nutrition in patients with esophageal cancer：a Meta-analysis［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2540-2547.

The Efficacy and Safety of Home Enteral Nutrition in Patients with Esophageal Cancer：a Meta-analysis XUE Shan1，LI Laiyou1*，LIANG Junli1，JIN Yinghui2，WEI Shuyan3

1.Department of Nursing，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

2.Center for Evidence-based and Translational Medicine，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China

3.Department of Anesthesiology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

*Corresponding author：LI Laiyou，Chief superintendent nurse；E-mail：lilaiyou@126.com

【Abstract】 Background Malnutrition is a common complication in patients with esophageal cancer，which has been validated by domestic and international studies to seriously impact the recovery of patients. While the number of patients receiving home enteral nutrition（HEN）is increasing，the effectiveness and safety of HEN for patients with esophageal cancer remains unclear. Objective To systematically evaluate the effectiveness and safety of HEN by meta-analysis. Methods RCTs on the HEN in patients with esophageal cancer were retrieved in PubMed，Cochrane Library，Embase，Web of Science，CINAHL，Scopus，Wanfang Data，CNKI，VIP and CBM from inception to December 2021. Patients in the experimental group received HEN support〔both enteral tube feeding（ETF） and oral nutritional supplement（ONS） were both acceptable〕，while patients in the control group received conventional oral diet only. Two researchers independently screened the literature and extracted data. The RoB 2.0 recommended by the Cochrane Collaboration was used to evaluate the quality of the included studies，and the RevMan 5.4.1 software was used to perform the meta-analysis. Results A total of 14 articles were included，involving 1 040 patients with esophageal cancer. Meta-analysis showed that the increase values of body mass，BMI，hemoglobin，serum total protein，serum prealbumin and serum transferrin in the experimental group were higher than those in the control group〔SMD=0.63，95%CI（0.40，0.85），Plt;0.000 01；SMD=0.60，95%CI（0.44，0.76），Plt;0.000 01；SMD=1.58，95%CI（1.37，1.79），Plt;0.000 01；SMD=1.19，95%CI（0.79，1.58），Plt;0.000 01；SMD=0.97，95%CI（0.79，1.14），

Plt;0.000 01；SMD=1.12，95%CI（0.45，1.79），P=0.001〕. The increase value of serum albumin in the experimental group was higher than that in the control group in both ETF and ONS subgroups analysis〔SMD=1.25，95%CI（0.82，1.68），Plt;0.000 01；SMD=0.61，95%CI（0.26，0.97），Plt;0.000 01〕. The incidence of malnutrition was lower in the experimental group than in the control group〔OR=0.47，95%CI（0.33，0.67），Plt;0.000 1〕. There was no statistically significant differences in the incidence of gastrointestinal complications〔RR=1.33，95%CI（1.00，1.77），P=0.05〕and life quality score〔MD=4.97，95%CI（0.06，9.87），P=0.05〕 between the two groups. The physical function score of the experimental group was higher than that of the control group〔MD=6.67，95%CI（2.86，10.48），P=0.000 6〕，and the fatigue symptom score was lower than that of the control group〔MD=-7.31，95%CI（-11.85，-2.77），P=0.002〕. Sensitivity analysis showed that the combined results were stable and reliable. Conclusion HEN can significantly improve the nutritional status and physical function，reduce fatigue symptoms of discharged patients after esophageal cancer surgery，and does not increase the incidence of gastrointestinal complications，however，it has not been found to improve the global overall quality of life.

【Key words】 Esophageal neoplasms；Enteral nutrition；Home enteral nutrition；Enteral tube feeding；Oral nutritional supplements；Nutritional status；Quality of life；Randomized controlled trial；Meta-analysis

食管癌發(fā)病率位居我國(guó)惡性腫瘤第6位，死亡率位居第4位，是威脅我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤之一［1］。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居所有惡性腫瘤第1位，達(dá)60%～85%［2］。尤其對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)后消化道重建引起的消化吸收不良，會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化［3］，進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致放化療延遲或中斷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［4］。食管癌患者住院期間可接受較好的營(yíng)養(yǎng)管理，營(yíng)養(yǎng)需求基本得到滿足，但在出院后由于消化道重建導(dǎo)致正常飲食模式的改變，難以保證營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入，易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良［5］及胃腸道并發(fā)癥［6-8］。營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥的發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的治療反應(yīng)、生存時(shí)間及生活質(zhì)量。食管癌患者出院后仍處于恢復(fù)期，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求依然迫切，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于功能的快速恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高有顯著意義。因此，食管癌患者出院后的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，住院期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處已經(jīng)得到充分確認(rèn)，然而患者出院后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果尚無(wú)深入研究，亟需進(jìn)行探討。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）是指病情平穩(wěn)且需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者繼續(xù)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在家中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法［9］。目前居家期間繼續(xù)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者越來(lái)越多，但HEN對(duì)食管癌患者的確切影響尚未闡明［10］，且目前的研究對(duì)于HEN改善營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的結(jié)論尚不一致，此外，HEN的安全性同樣令人擔(dān)憂［11-13］。基于此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)HEN對(duì)食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況、相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量的干預(yù)效果，以期為臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。由于指南中將腸內(nèi)管飼（enteral tube feeding，ETF）和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）均視為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并將其描述為“經(jīng)腸內(nèi)途徑的營(yíng)養(yǎng)治療”［14］，因此本研究將ETF和ONS均進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），語(yǔ)種為中文或英文；（2）研究對(duì)象年齡≥18歲，以明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為食管癌并接受食管癌根治術(shù)后的出院患者；（3）干預(yù)組患者接受HEN支持，對(duì)照組僅接受常規(guī)口服飲食；（4）主要結(jié)局指標(biāo)包括體質(zhì)量（body weight，BW）、BMI、血紅蛋白（hemoglobin，HLB）、血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥，次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病，如嚴(yán)重腎功能受損、惡性腫瘤等疾病；（2）將HEN與其他干預(yù)措施聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)的研究；（3）重復(fù)報(bào)道；（4）無(wú)法獲取全文、數(shù)據(jù)缺失或統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；（5）文獻(xiàn)類型為會(huì)議摘要、信件、灰色文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、Scopus、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)食管癌患者接受HEN的RCT，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)資料。中文檢索詞包括：食管癌、食管惡性腫瘤、食管切除術(shù)、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、空腸造瘺、鼻飼喂養(yǎng)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、院外、居家等；英文檢索詞包括：esophageal neoplasms、esophageal cancer、esophageal carcinoma、esophagectomy、postesophagectomy、enteral nutrition、tube feeding、oral nutritional supplements、aftercare、discharge、home等。以PubMed為例，其具體檢索策略見表1。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。有分歧時(shí)，進(jìn)行討論或通過(guò)第三方協(xié)商決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究對(duì)象年齡、研究對(duì)象病理分期、干預(yù)措施、干預(yù)持續(xù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RoB 2.0工具獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果［15］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）或均數(shù)差（mean difference，MD）為效果分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ration，OR）或風(fēng)險(xiǎn)比（relative risk，RR）為效果分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%可信區(qū)間（95%CI）。采用Q檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1）同時(shí)結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小，若Pgt;0.1、I2lt;50%則認(rèn)為各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若Plt;0.1、I2≥50%采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，如仍無(wú)法消除異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型［16］。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或只做描述性分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)檢索初步得到1 280條結(jié)果，經(jīng)逐層篩選后，共納入14篇文獻(xiàn)［11，17-29］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本情況與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 本研究共納入2013—2021年發(fā)表的14篇RCT，研究地點(diǎn)為中國(guó)［11，18-29］和英國(guó)［17］。研究共包括1 040例參與者，其中干預(yù)組除口服飲食外，還接受ETF或ONS，而對(duì)照組僅接受常規(guī)口服飲食，干預(yù)時(shí)間為1～2個(gè)月。納入研究的基本情況見表2。納入的所有研究顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線具有可比性（Pgt;0.05）。9篇文獻(xiàn)［11，17-20，25-26，28-29］描述了隨機(jī)分組的具體方法，其他僅交代“隨機(jī)分組”；1篇文獻(xiàn)［17］采用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)過(guò)程進(jìn)行分配隱藏；1篇文獻(xiàn)［18］采用不透光信封進(jìn)行分配隱藏。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)BW和BMI的影響 5篇文獻(xiàn)［11，17，20，27，29］檢測(cè)了患者BW的變化，合計(jì)樣本量317例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=5%，P=0.38），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者BW增長(zhǎng)值大于對(duì)照組〔SMD=0.63，95%CI（0.40，0.85），Plt;0.000 01，圖3〕。8篇文獻(xiàn)［11，19-21，25-28］檢測(cè)了患者BMI變化，合計(jì)樣本量634例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.57），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組BMI增長(zhǎng)值大于對(duì)照組〔SMD=0.60，95%CI（0.44，0.76），Plt;0.000 01，圖4〕。

2.3.2 對(duì)血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

2.3.2.1 HLB變化 7篇文獻(xiàn)［19，21，23，25-28］檢測(cè)了患者HLB變化，合計(jì)樣本量448例，各研究間異質(zhì)性較大（I2=89%，Plt;0.000 01），異質(zhì)性來(lái)源可能與干預(yù)方式有關(guān)，其中5篇文獻(xiàn)［19，23，25，27-28］的干預(yù)方式為空腸造瘺管飼喂養(yǎng)，1篇文獻(xiàn)［26］的干預(yù)方式為十二指腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)，1篇文獻(xiàn)［21］的干預(yù)方式為ONS，故對(duì)其中5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，對(duì)另2篇文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析。5篇文獻(xiàn)各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=26%，P=0.25），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者HLB增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.58，95%CI（1.37，1.79），Plt;0.000 01，圖5〕。

劉秀娟［26］開展了關(guān)于十二指腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)的RCT，其干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比干預(yù)前，干預(yù)后干預(yù)組HLB水平提高（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。CHEN等［21］對(duì)術(shù)后出院患者進(jìn)行為期2個(gè)月的ONS喂養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比干預(yù)前，干預(yù)兩個(gè)月后干預(yù)組HLB水平提高（Plt;0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.3.2.2 TP變化 8篇文獻(xiàn)［19，23-29］檢測(cè)了患者TP變化，合計(jì)樣本量690例，各研究間異質(zhì)性較大（I2=83%，Plt;0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者TP增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.19，95%CI（0.79，1.58），Plt;0.000 01，圖6〕。

2.3.2.3 ALB變化 10篇文獻(xiàn)［11，19，21，23-29］檢測(cè)了出院后患者ALB變化，合計(jì)樣本量800例，各研究間異質(zhì)性較大（I2=84%，Plt;0.000 01），異質(zhì)性的來(lái)源可能與干預(yù)方式有關(guān)，其中8篇文獻(xiàn)［11，19，23-28］的干預(yù)方式為ETF，2篇文獻(xiàn)［21，29］的干預(yù)方式為ONS，故進(jìn)行亞組分析。ETF亞組中各研究間異質(zhì)性較大（I2=85%，

Plt;0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者ALB增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.25，95%CI（0.82，1.68），Plt;0.000 01，圖7〕。ONS亞組中各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=40%，P=0.20），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者ALB增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.61，95%CI（0.26，0.97），Plt;0.000 01，圖7〕。

2.3.2.4 PAB變化 7篇文獻(xiàn)［19，21，23-25，28-29］檢測(cè)了患者PAB變化，合計(jì)樣本量560例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.85），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者PAB增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.97，95%CI（0.79，1.14），Plt;0.000 01，圖8〕。

2.3.2.5 TRF變化 4篇文獻(xiàn)［19，23-25］檢測(cè)了患者TRF變化，合計(jì)樣本量351例，各研究間異質(zhì)性較大（I2=88%，Plt;0.000 1），進(jìn)行敏感性分析后，結(jié)果未發(fā)生較大變化，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者TRF增長(zhǎng)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.12，95%CI（0.45，1.79），P=0.001，圖9〕。

2.3.3 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的影響 7篇文獻(xiàn)［19，21-23，25-26，28］檢測(cè)了具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良患者的比例，其中4篇文獻(xiàn)［19，23，25，28］采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002量表），2篇文獻(xiàn)［21，26］采用患者提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表（PG-SGA量表），1篇文獻(xiàn)［22］采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA量表），合計(jì)樣本量566例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=36%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.47，95%CI（0.33，0.67），Plt;0.000 1，圖10〕。

2.3.4 對(duì)胃腸道并發(fā)癥的影響 6篇文獻(xiàn)［11，17-19，22，24］檢測(cè)了患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，合計(jì)樣本量414例，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=39%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.33，95%CI（1.00，1.77），P=0.05，圖11〕。

2.3.5 對(duì)生活質(zhì)量的影響 4篇文獻(xiàn)［11，17-18，22］評(píng)估了出院患者的生活質(zhì)量，合計(jì)樣本量168例，其中對(duì)3篇［11，17-18］使用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表（EORTC QLQ-C30）問(wèn)卷的研究進(jìn)行Meta分析，對(duì)1篇［22］使用EORTC QLQ-C18的研究進(jìn)行描述性分析。3篇文獻(xiàn)間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=5%，P=0.35），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=4.97，95%CI（0.06，9.87），P=0.05，圖12〕，試驗(yàn)組軀體功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=6.67，95%CI（2.86，10.48），P=0.000 6，圖13〕，試驗(yàn)組疲勞癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-7.31，95%CI（-11.85，-2.77），P=0.002，圖14〕。

ZENG等［22］研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后第4周和第12周，干預(yù)組的總體生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05），同時(shí)，干預(yù)組在軀體功能、社會(huì)功能和角色功能方面的得分更高，疲勞方面得分更低，并且在虛弱、反流和食欲方面的表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組的總體生活質(zhì)量評(píng)分在術(shù)后24周時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。

2.4 敏感性分析 采用每次排除1篇文獻(xiàn)的方法對(duì)HEN的有效性指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，所有的合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未發(fā)生明顯變化，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)口服飲食相比，HEN可有效改善出院后BW、BMI和ALB、PAB等血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，且綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表明HEN顯著降低了患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。此外，HEN并未增加胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，HEN雖未改善總體生活質(zhì)量，但改善了軀體功能和疲勞癥狀。食管癌術(shù)后患者BW減輕是普遍的，患者BW減輕可歸因于消化道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變、胃腸激素生理學(xué)改變、食欲降低和營(yíng)養(yǎng)攝入不足等?；颊叱鲈汉螅中g(shù)創(chuàng)傷引起的直接影響逐漸減弱，同時(shí)消化道重建引起的營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀已成為術(shù)后出院患者的主要問(wèn)題，并已被證明是并發(fā)癥和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［30］。既往研究還發(fā)現(xiàn)，約72%的患者在出院時(shí)通過(guò)常規(guī)口服飲食只能達(dá)到所需熱量的50%～85%［31］，而出院后ETF可補(bǔ)充患者常規(guī)口服飲食無(wú)法滿足的日常需求，且ONS提供的蛋白及熱量比日常飲食更為均衡［18，32］，因此可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)口服飲食相比，HEN可有效改善出院后BW和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)，且降低了患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。對(duì)ALB水平進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)各研究間異質(zhì)性較大，但敏感性分析結(jié)果未發(fā)生較大變化，表明結(jié)果穩(wěn)健可信，各研究均發(fā)現(xiàn)ALB水平有所改善，只是改善程度大小不一。對(duì)TRF水平進(jìn)行分析時(shí)各研究間異質(zhì)性較大，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)曹子昂等［24］研究是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，分析原因?yàn)榛颊叱鲈汉笪唇邮茚t(yī)護(hù)人員的隨訪指導(dǎo)，可能會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡，因此TRF的改善效果甚微，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注出院后的隨訪工作。

由于消化道的重建，患者術(shù)后進(jìn)食的種類、性質(zhì)及時(shí)間有所改變，患者短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完全適應(yīng)并改變?cè)械娘嬍沉?xí)慣，至少需要3～6個(gè)月才能適應(yīng)新的飲食，而多數(shù)患者在出院后1年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥（如反流、食欲減退、腹瀉）［31-33］，這有可能會(huì)導(dǎo)致HEN的早期終止［34］。所以有必要評(píng)估HEN應(yīng)用的安全性。本Meta分析顯示，干預(yù)組與對(duì)照組在胃腸道并發(fā)癥方面沒有顯著差異，這可歸功于HEN支持團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，HEN團(tuán)隊(duì)通常會(huì)進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者飲食情況、身體狀況以及是否出現(xiàn)并發(fā)癥等情況［19］，還會(huì)安排營(yíng)養(yǎng)師或臨床醫(yī)生根據(jù)患者的飲食記錄單監(jiān)測(cè)其依從性，并在出院后通過(guò)電話或在門診復(fù)查時(shí)解決問(wèn)題，以及早阻斷并發(fā)癥的發(fā)生［11，18］。這提示臨床出院后的隨訪必不可少且需要逐漸完善隨訪流程以保證患者安全。

生活質(zhì)量是評(píng)估手術(shù)成功的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，且生活質(zhì)量差已被證明是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［35-36］。食管癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量差與軀體功能下降、食欲減退、疲勞等因素有關(guān)［37-39］，而這些不良癥狀，會(huì)延緩患者的放化療進(jìn)程，導(dǎo)致患者無(wú)法接受完整的癌癥治療［40-41］，因此，優(yōu)化術(shù)后身體狀況，減輕癥狀至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，HEN雖未改善患者總體生活質(zhì)量，但顯著改善了軀體功能和疲勞癥狀。HEN可能通過(guò)使患者獲取更多的營(yíng)養(yǎng)使其身體更有活力，從而改善身體功能并緩解疲勞，以此有助于患者完成完整的癌癥治療。治療費(fèi)用也是患者考慮是否行HEN的重要原因，若花費(fèi)過(guò)高，患者可能會(huì)拒絕進(jìn)行HEN治療。本Meta分析結(jié)果顯示，EORTC QLQ-C30中的經(jīng)濟(jì)影響維度沒有顯著差異，說(shuō)明HEN并沒有增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但這些研究并未詳細(xì)報(bào)告成本效益，因此，有必要對(duì)其成本效益進(jìn)行進(jìn)一步探索。

本研究所納入的部分研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在一定的偏倚。此外，由于現(xiàn)有研究結(jié)果報(bào)告的局限性，本研究?jī)H比較出院后近期HEN的效果指標(biāo)，因此，出院后ETF和ONS的遠(yuǎn)期效果尚不得而知。最后，本次納入的證據(jù)主要基于在中國(guó)人群中進(jìn)行的研究，因此本次分析結(jié)果在其他地區(qū)的適用性未知，可能影響本研究結(jié)果的外推性。

綜上所述，HEN可有效改善食管癌術(shù)后出院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和軀體功能，緩解疲勞癥狀，且并未增加胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員可在患者出院前指導(dǎo)HEN的注意事項(xiàng)，出院后做好隨訪工作以保證患者安全。期待更多高質(zhì)量、大樣本的RCT開展，以期為食管癌患者實(shí)施HEN提供更多循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：薛珊提出方案設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理，撰寫論文；梁軍利負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析/解釋；靳英輝對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；魏淑艷進(jìn)行研究的指導(dǎo)和審校；李來(lái)有負(fù)責(zé)研究的可行性分析、文章質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-24；修回日期：2023-01-26）

（本文編輯：賈萌萌）