【摘要】 近存活期分娩（PVB）兒各組織系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，易發(fā)生各種器官功能損害和并發(fā)癥，預(yù)后常不佳。目前關(guān)于PVB兒出生后早期管理的報(bào)道不多，諸多尚待解決的問(wèn)題仍是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)所面臨的挑戰(zhàn)。經(jīng)有效的新生兒復(fù)蘇和呼吸循環(huán)支持、積極的營(yíng)養(yǎng)支持和喂養(yǎng)、防治感染、內(nèi)分泌和代謝性疾病管理、積極處理早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥，以及發(fā)育支持護(hù)理、家庭參與式護(hù)理等一系列個(gè)體化管理和精細(xì)化護(hù)理，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院成功救治了1例胎齡23周，出生體質(zhì)量（BW）為450 g的PVB兒。本文通過(guò)總結(jié)1例PVB兒的出生后早期管理，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為提高BWlt;500 g的PVB兒存活率并獲得良好預(yù)后提供經(jīng)驗(yàn)及借鑒。

【關(guān)鍵詞】 嬰兒，早產(chǎn)；超低出生體重嬰兒；個(gè)體化醫(yī)學(xué)，護(hù)理；新生兒護(hù)理；近存活期分娩；病例報(bào)道

【中圖分類號(hào)】 R 714.4 R 723.19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 D DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0625

【引用本文】 唐彬秩，陽(yáng)倩，凌其英，等. 極低體質(zhì)量近存活期分娩兒一例的出生后早期管理［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（20）：2559-2566. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0625 .［www.chinagp.net］

TANG B Z，YANG Q，LING Q Y，et al. Early postnatal management of an extremely low birth weight periviable infant［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2559-2566.

Early Postnatal Management of an Extremely Low Birth Weight Periviable Infant TANG Binzhi，YANG Qian，LING Qiying，LI Maojun，SHI Wei，WU Qing*

Department of Pediatrics，Sichuan Academy of Medical Sciences · Sichuan Provincial People's Hospital/School of Medicine，University of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 610072，China

*Corresponding author：WU Qing，Associate chief physician；E-mail：qwaw9@163.com

【Abstract】 Periviable neonates have been implicated in a higher incidence of multi-organ injuries and complications due to the extreme prematurity，which is usually associated with poor prognosis. To date，postnatal management of periviable neonates remains one of the most challenging issues，and has been reported by limited studies. By individualized treatment and intensive care，including effective resuscitation，respiratory and circulatory support，active nutritional support and feeding，prevention and treatment of infection，management of endocrine and metabolic problems，management of preterm-related complications，and individualized nursing such as developmentally supportive care and family integrated care，a periviable baby with gestational age of 230/7 weeks and birth weight of 450 g was successfully rescued by Sichuan Academy of Medical Sciences· Sichuan Provincial People's Hospital. We summarized early postnatal management of this periviable baby and reviewing relevant literature，aiming at providing evidence for improving the survival and prognosis of periviable babies with birth weight lt;500 g.

【Key words】 Infant，premature；Extremely low birth weight infant；Individualized medicine，nursing；Neonatal nursing；Periviable birth；Case reports

近存活期分娩（periviable birth，PVB）兒是指胎齡在20～25+6周的極早早產(chǎn)兒［1］，大多數(shù)PVB兒為出生體質(zhì)量（birth weight，BW）lt;1 000 g的超低出生體質(zhì)量（extremely low birth weight，ELBW）兒，各組織器官發(fā)育極不成熟，易發(fā)生各種器官功能損害和并發(fā)癥，常預(yù)后不佳。因醫(yī)療資源有限以及家屬對(duì)PVB兒預(yù)后的擔(dān)憂，大多數(shù)PVB兒娩出后未進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和危重新生兒治療水平的提升，部分PVB兒被轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）進(jìn)一步救治。目前關(guān)于PVB兒出生后早期管理的報(bào)道不多，尚存在諸多問(wèn)題，仍是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)所面臨的挑戰(zhàn)［1］。本研究報(bào)道了四川省人民醫(yī)院成功救治的1例胎齡23周，BW 450 g的PVB兒，通過(guò)回顧總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)為同行提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，胎齡23周，因其母“宮頸機(jī)能不全、難免流產(chǎn)”于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院經(jīng)陰道急產(chǎn)娩出?；純撼錾笕砬嘧?，心率40次/min，四肢松弛，無(wú)呼吸，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，出生后即刻阿式（APGAR）評(píng)分1分（心率1分）。參照《中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2021年修訂）》［2］，患兒出生后立即置于35 ℃輻射臺(tái)保暖，行氣管插管并正壓通氣〔呼吸機(jī)參數(shù)：氣道峰壓15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣終末正壓5 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）40%〕，同時(shí)啟動(dòng)胸外心臟按壓、臍靜脈置管（umbilical vein catheter，UVC）。經(jīng)UVC先后輸入0.5 mL/kg 1∶10 000腎上腺素、10 mL/kg 0.9%氯化鈉溶液、5 mL/kg 2.5%碳酸氫鈉溶液。氣管內(nèi)注入200 mg/kg肺泡表面活性劑（pulmonary surfactant，PS）后，患兒心率升至150次/min，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）升至90%～92%。用保鮮膜包裹軀體一次，迅速移去濕保鮮膜并用棉墊包裹軀干和四肢，頭戴棉帽，再在棉墊外包裹新保鮮膜。出生后30 min轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步救治?；純耗赣H既往有不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)（共妊娠4次，第1～3胎均性別不詳，分別于妊娠18周、18周、6周時(shí)終止妊娠），本次分娩前血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3×109/L〔參考范圍：（3.5～9.5）×109/L〕，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9×109/L〔參考范圍：（1.8～6.3）×109/L〕，中性粒細(xì)胞百分比82%（參考范圍：40%～75%），提示細(xì)菌感染，予以頭孢硫脒抗感染，并于分娩前3 h給予地塞米松10 mg促進(jìn)胎肺成熟?；純喝隢ICU時(shí)查體：體溫35.5 ℃，心率150次/min，人工通氣下呼吸41次/min，血壓31/10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；反應(yīng)差，昏睡，極早早產(chǎn)兒貌，膠凍樣皮膚，心音低，腸鳴音弱，肢端涼，脈搏細(xì)弱，肌張力低，身長(zhǎng)32 cm，體質(zhì)量450 g，頭圍20 cm，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4 s，SpO2 87%。

診療經(jīng)過(guò)，（1）呼吸支持及呼吸機(jī)并發(fā)癥管理：患兒出生后5 min、6 h、52 h分別經(jīng)氣管注入200 mg/kg PS改善呼吸功能。于第1～40天、第45～57天采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，于第40～45天、第57～88天采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，之后采用鼻導(dǎo)管吸氧，最終在第131天完全脫氧。呼吸支持模式和參數(shù)根據(jù)實(shí)時(shí)呼吸情況、血?dú)饣蚪?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓、胸部X線檢查或肺部超聲檢查進(jìn)行調(diào)整。除突發(fā)緊急情況進(jìn)行復(fù)蘇搶救外，整個(gè)機(jī)械通氣期間采用肺保護(hù)性通氣策略。其余呼吸管理策略包括：僅在必要時(shí)吸痰，并采用封閉式吸引；左側(cè)臥位、俯臥位與仰臥位交替，避免頸部過(guò)伸或過(guò)曲，頭側(cè)抬高以防止胃食管返流（gastroesophageal reflux，GOR）；保持呼吸機(jī)管路平直并及時(shí)清理管路內(nèi)積水和分泌物；于第5天開(kāi)始給予枸櫞酸咖啡因；于第60天患兒父母進(jìn)入NICU開(kāi)展包括袋鼠式護(hù)理、母乳喂養(yǎng)在內(nèi)的家庭參與式護(hù)理（family-integrated-care，F(xiàn)Icare）。針對(duì)支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD），于第37天起靜脈滴注1.5 mg/kg氫化可的松（1次/6 h）。第63天檢查發(fā)現(xiàn)雙眼視網(wǎng)膜Ⅱ區(qū)2期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP），于第69天玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療。（2）循環(huán)管理：液體入量根據(jù)日齡、尿量和體質(zhì)量變化進(jìn)行調(diào)整。第3天心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)直徑1.7 mm的動(dòng)脈導(dǎo)管（patent ductus arteriosus，PDA）伴輕度右房室瓣反流，結(jié)合出生后早期反復(fù)出現(xiàn)少尿、水腫和脈壓差增大、代謝性酸中毒、呼吸困難和喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I），考慮為有血流動(dòng)力學(xué)意義PDA，于第15天管飼10 mg/kg布洛芬關(guān)閉PDA，但給藥后次日出現(xiàn)腹脹、溢奶，遂改用呋塞米。復(fù)查PDA逐漸縮小并關(guān)閉。于第37天行心功能監(jiān)測(cè)顯示體循環(huán)血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）為475 ds·（cm5）-1·m2，提示血管張力低，經(jīng)治療SVRI上升至1 200～1 600 ds·（cm5）-1·m2，治療方案詳見(jiàn)表1。當(dāng)血清白蛋白lt;29.0 g/L時(shí)，靜脈輸注2～3 g/kg的人血白蛋白；當(dāng)血紅蛋白lt;100 g/L或血細(xì)胞比容lt;30%時(shí)，靜脈輸注0.100～0.133 U/kg的紅細(xì)胞懸液；于第17天發(fā)現(xiàn)采血穿刺點(diǎn)不易止血，血?dú)鈾z查結(jié)果提示代謝性酸中毒〔pH=7.16，堿剩余（BE）-8.7mmol/L〕，故輸注15 mL/kg新鮮冰凍血漿改善循環(huán)、改善凝血功能。于第38天發(fā)現(xiàn)血清高敏肌鈣蛋白Ⅰ（high sensitivity cardiac troponin Ⅰ，hs-TnⅠ）水平明顯增高（124.6 ng/L）伴陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，先后予以磷酸肌酸（65 mg/kg，1次/d）、肌苷（50 mg/kg，1次/d）改善心肌代謝，后復(fù)查hs-TnⅠ降至21.7 ng/L。（3）神經(jīng)發(fā)育支持：為避免顱內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）等腦損傷，包括皮膚保護(hù)（圖1）等在內(nèi)的發(fā)育支持護(hù)理（developmental supportive care，DSC）在整個(gè)住院期間貫穿始終。除出生后1～3 d常規(guī)給予維生素K1（1 mg，1次/d）外，第2～4周連續(xù)使用酚磺乙胺（0.1 g，1次/d）和血凝酶（0.25 U，1次/d）等止血藥物以預(yù)防IVH。此外，在機(jī)械通氣期間按需使用苯巴比妥、米達(dá)唑侖、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。（4）防治感染：患兒住院期間的抗生素使用方案見(jiàn)表2。第9～41天予以氟康唑（2.5 mg/kg，1次/72 h）預(yù)防真菌感染，第52天使用1 g/kg靜注人免疫球蛋白（pH4）以增強(qiáng)患兒抗感染能力。為減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，患兒被單獨(dú)安置在有24 h空氣凈化系統(tǒng)的房間，只允許特定的醫(yī)護(hù)人員和患兒父母進(jìn)入房間，操作均嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和無(wú)菌原則。（5）中心靜脈通路、營(yíng)養(yǎng)支持和經(jīng)口喂養(yǎng)訓(xùn)練：UVC是出生后早期唯一的靜脈通路，第18天時(shí)拔除UVC，同時(shí)行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）。第92天患兒停止腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），遂拔除PICC。第1天開(kāi)始輸注5%～16%的葡萄糖，葡萄糖輸注速率4.0～8.0 mg·kg-1·min-1；第2天開(kāi)始補(bǔ)充2.0 g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)，并在數(shù)日內(nèi)逐漸增加至2.5～3.0 g·kg-1·d-1；第3天開(kāi)始補(bǔ)充脂肪乳2.0 g·kg-1·d-1，并逐漸增加至3.0～3.5 g·kg-1·d-1。通過(guò)增加/減少電解質(zhì)補(bǔ)充或使用利尿劑促進(jìn)電解質(zhì)排泄等手段維持血清電解質(zhì)平衡。第2天時(shí)患兒攝入總熱量為55 kcal·kg-1·d-1，第2周時(shí)逐漸增加至100 kcal·kg-1·d-1，出生后6周增至120 kcal·kg-1·d-1?；純哼B續(xù)使用PN 1個(gè)月出現(xiàn)了肝功能損害和膽汁淤積，第34天時(shí)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）升至89 U/L，第38天時(shí)血清結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）升至49.9 μmol/L，第52天總膽汁酸（total bile acid，TBA）升至29.7 μmol/L，使用熊去氧膽酸等保肝利膽藥物治療。第77天時(shí)復(fù)查ALT 14 U/L，CB 7.5 μmol/L，TBA 12.2 μmol/L?；純喝朐寒?dāng)日起即用無(wú)菌棉簽蘸取0.1 mL母乳涂抹口腔（1次/4 h），第3天通過(guò)管飼啟動(dòng)母乳微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（minimal enteral feeding，MEF），之后參考早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南［3］調(diào)整母乳攝入量。第57天母乳攝入量100 mL·kg-1·d-1，添加母乳強(qiáng)化劑（human milk fortifier，HMF）。在管飼早期即開(kāi)始對(duì)患兒進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）和口腔按摩。第76天啟動(dòng)包括口周刺激、口內(nèi)刺激、NNS和口腔支持在內(nèi)的綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)（integrated oral motor interventions，IOMIs），配合袋鼠式護(hù)理，患兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)性逐漸提高，第85天開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)，第108天時(shí)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)（full oral feeds，F(xiàn)OF）。（6）內(nèi)分泌和代謝性疾病的管理：患兒出生后2周內(nèi)的血糖波動(dòng)較大（4.6～14.8 mmol/L），在血糖超過(guò)10.0 mmol/L時(shí)每小時(shí)輸注0.01～0.15 U/kg胰島素。第2天起每日補(bǔ)充1.5～2.5 mmol/kg葡萄糖酸鈣，第9天每日補(bǔ)充1.5～3.0 mmol/kg甘油磷酸鈉，第41天起每日補(bǔ)充700 U維生素D3?；純撼錾?個(gè)月血清磷處于低水平（0.8～1.4 mmol/L），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平增高（411～710 U/L）。第14天甲狀腺功能檢查顯示甲狀腺素（tetraiodothyronine，TT4）水平降低（20.9 nmol/L），同時(shí)伴促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高（1.9 mU/L）。隨即給予每日3 μg/kg左旋甲狀腺素口服至第69天，停藥2周后復(fù)查，TT4 100.5 nmol/L，TSH 3.2 mU/L。（7）出院時(shí)情況及隨訪：住院138 d后患兒出院，出院時(shí)已完全脫氧并達(dá)到FOF，體質(zhì)量2 700 g，身長(zhǎng)44 cm，頭圍32 cm，體格測(cè)量值均處于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線同胎齡女?huà)氲牡?百分位以下，提示宮外生長(zhǎng)遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）。截至2022-04-26該患兒已2歲10個(gè)月，出院后隨訪身高、體質(zhì)量發(fā)育處于同胎齡女孩第3百分位水平，無(wú)任何遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 討論

胎齡lt;24周的PVB兒無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥存活率只有大約20%［4］，此例PVB兒的成功救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

2.1 個(gè)體化的出生后復(fù)蘇和持續(xù)保暖保濕 PVB兒極易發(fā)生BPD或ROP等高氧相關(guān)損傷［5］，因此即便復(fù)蘇需要高級(jí)生命支持時(shí)仍嚴(yán)格限制FiO2lt;40%，而非指南推薦的純氧［2］。用保鮮膜“蘸干”代替?zhèn)鹘y(tǒng)的干毛巾“擦干”以免皮膚損傷。

PVB兒體溫容易隨環(huán)境溫度變化而變化。保暖、保濕不到位可導(dǎo)致低體溫、脫水、新生兒硬腫癥甚至嚴(yán)重循環(huán)障礙，因此出生后早期特別強(qiáng)調(diào)保暖、保濕［6］。通過(guò)在出生后第1個(gè)月將暖箱的溫度（34～35 ℃）和濕度（85%～95%）設(shè)置在較高水平、嚴(yán)密包裹軀體、減少打開(kāi)暖箱等措施，患兒體溫較好地保持在指南要求的36.5～37.5 ℃［2］。

2.2 個(gè)體化的DSC PVB兒易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷和繼發(fā)感染，非常強(qiáng)調(diào)保護(hù)皮膚完整性。既往報(bào)道使用軟硅膠水膠體敷料可有效預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷［7］，據(jù)此本病例先用水膠體敷料覆蓋皮膚，以免高粘性材料直接接觸皮膚造成的損傷。采用改良的UVC固定法，該方法牢固美觀，可有效減少皮膚損傷和感染［7］。其他皮膚保護(hù)措施包括將患兒置于特制軟巢，每2 h翻身1次以避免局部壓力性損傷，使用無(wú)菌油紗覆蓋皮膚外露部分以減少皮膚摩擦。

DSC是指改變NICU環(huán)境和照顧方式，使新生兒出生后環(huán)境與宮內(nèi)環(huán)境盡可能相似，并幫助新生兒適應(yīng)宮外環(huán)境。該模式符合早產(chǎn)兒的個(gè)性化生長(zhǎng)需求，護(hù)理效果好［8］。不良的環(huán)境和照護(hù)行為易導(dǎo)致PVB兒發(fā)生IVH等腦損傷。為此，進(jìn)入NICU后應(yīng)施行個(gè)體化DSC，相關(guān)措施以有效、創(chuàng)傷最小為原則，并根據(jù)患兒表情及行為學(xué)變化及時(shí)調(diào)整［8］。DSC的實(shí)施的確有效保護(hù)了患兒皮膚完整性，減少了疼痛刺激，提升了安全感和舒適感，保障了良好睡眠，從而減少心率和血壓氧飽和度的波動(dòng)，以及腦損傷和醫(yī)源性貧血的發(fā)生。

2.3 有效的呼吸支持 根據(jù)《2019年歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》［9］，在產(chǎn)房復(fù)蘇需要?dú)夤懿骞軙r(shí)應(yīng)給予首劑PS。盡管同一指南推薦早產(chǎn)兒維持90%～94%的目標(biāo)SpO2［9］，但PVB兒出生后早期維持目標(biāo)SpO2在88%～92%可能更好［10］，全程采用肺保護(hù)性通氣策略來(lái)保持肺復(fù)張并維持合適的動(dòng)脈氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）和動(dòng)脈二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide pressure，PaCO2）。一方面合適的PaO2/PaCO2可保障正常代謝的需要，避免缺氧、高/低碳酸血癥導(dǎo)致的腦損傷；另一方面，有效減少了高氧、高氣道壓力/

容量傷所造成的BPD、ROP等并發(fā)癥，有助于盡快脫機(jī)［5］。吸痰刺激容易引起顱內(nèi)血流的劇烈波動(dòng)，增加IVH的風(fēng)險(xiǎn)［11］，因此非必要時(shí)不吸痰，并采用封閉式吸痰以減少肺泡塌陷和交叉感染［12］。采用左側(cè)臥位、俯臥位與仰臥位交替，左側(cè)臥位或俯臥位可減少GOR和呼吸暫停，增加呼吸時(shí)胸腹的同步性，是一種有效改善氧合功能的呼吸方式［8］。早期使用咖啡因有助于減少呼吸暫停和減輕BPD，有利于早期撤機(jī)并改善神經(jīng)結(jié)局［9］。容許性高碳酸血癥是本病例采用的另一策略，因?yàn)樵贓LBW兒出生后早期和撤機(jī)期間保持偏高的PaCO2水平（60～75 mmHg）有助于縮短上機(jī)時(shí)間，且不增加不良預(yù)后［9］。

2.4 精細(xì)的循環(huán)管理 窒息缺氧可導(dǎo)致心輸出量下降、血管舒縮功能失調(diào)、有效血容量不足，再加上PDA的分流，使患兒在出出生后第1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)少尿/水腫、血壓不穩(wěn)定、代謝性酸中毒、呼吸困難和FI。本例中通過(guò)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液、人血白蛋白、紅細(xì)胞懸液和葡萄糖酸鈣來(lái)維持血容量和血壓；同時(shí)根據(jù)循證指南通過(guò)限液、使用利尿劑和布洛芬以關(guān)閉PDA［13］。

2.5 有針對(duì)性的抗感染治療和嚴(yán)格的院感防護(hù) 圍生期感染，特別是革蘭陰性菌感染是PVB的高危因素之一［14］，有針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素是控制感染的關(guān)鍵。循證研究表明靜注人免疫球蛋白（pH4）有助于防治早產(chǎn)兒感染［15］，因此本病例在長(zhǎng)期使用抗生素后仍存在感染征象的情況下使用了靜注人免疫球蛋白（pH4）。使用扶康唑預(yù)防真菌感染的原因如下：（1）廣譜抗生素的持續(xù)使用；（2）PVB兒免疫功能低下，特別是在使用糖皮質(zhì)激素期間；（3）第8天患兒血小板計(jì)數(shù)只有49×109/L。

PVB兒在NICU住院期間易發(fā)生院內(nèi)感染，且體質(zhì)量越低感染率越高［16］。為此采取了嚴(yán)格的防護(hù)措施。即便如此，患兒仍于第16、45和52天出現(xiàn)呼吸困難加重、肺部啰音增多、感染指標(biāo)升高等反復(fù)感染的征象，這可能與患兒免疫功能低下、病房非層流無(wú)菌病房、侵入性操作、長(zhǎng)期機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群比例失調(diào)等因素有關(guān)。

2.6 優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)支持以及持續(xù)的母乳喂養(yǎng) PVB兒宮內(nèi)發(fā)育情況差，出生后早期可出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，積極的營(yíng)養(yǎng)策略可使蛋白質(zhì)丟失降至最低，改善生長(zhǎng)結(jié)局。外周靜脈不能保證PN的供給，臨床常采用UVC/PICC作為PN輸注的靜脈通路［17］。本病例根據(jù)液體出入量，以及血糖、三酰甘油、蛋白質(zhì)/氮質(zhì)和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)情況對(duì)每日的PN處方進(jìn)行調(diào)整。得益于置管后精細(xì)化護(hù)理和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，患兒沒(méi)有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓、滲漏、高脂血癥等PN相關(guān)并發(fā)癥，但仍出現(xiàn)了暫時(shí)性高血糖、肝功能損害和膽汁淤積。由于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嗜肝病毒感染的證據(jù)，故肝功能損害和膽汁淤積主要因PVB兒肝膽發(fā)育不成熟和長(zhǎng)期的PN所致。通過(guò)給予保肝藥并促進(jìn)腸內(nèi)喂養(yǎng)以減輕肝功能損害和膽汁淤積，同時(shí)腸內(nèi)喂養(yǎng)可誘導(dǎo)腸道激素的分泌，有助于血糖控制。

母乳是PVB兒最理想的奶源［8］。母乳口腔護(hù)理能有效預(yù)防VAP的發(fā)生，減少FI及壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的發(fā)生，是獲取被動(dòng)免疫保護(hù)的有效途徑［8］。因此，入院當(dāng)日即啟動(dòng)母乳口腔護(hù)理，并在第3天啟動(dòng)母乳MEF。有研究表明，早期MEF有助于建立正常的腸道菌群，刺激腸道激素分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和增強(qiáng)腸道適應(yīng)能力，減少PN相關(guān)膽汁淤積，縮短達(dá)到FOF的時(shí)間［18］。

患兒出生后前兩個(gè)月每日體質(zhì)量增長(zhǎng)約13 g，添加HMF后，每日體質(zhì)量增長(zhǎng)提升到約17 g，這與既往研究一致，即純母乳喂養(yǎng)發(fā)生NEC的風(fēng)險(xiǎn)較配方奶低，但可能導(dǎo)致早產(chǎn)/低體質(zhì)量?jī)篍UGR［19］。

2.7 重視可能并發(fā)的內(nèi)分泌和代謝性疾病 危重PVB兒呼吸、循環(huán)或神經(jīng)系統(tǒng)突出的臨床表現(xiàn)常遮蓋了內(nèi)分泌和代謝方面的問(wèn)題，再加上有時(shí)很難區(qū)分不典型癥狀是疾病還是發(fā)育不成熟所致，因此，內(nèi)分泌和代謝性疾病容易被漏診、誤診。

患兒出生后早期的暫時(shí)性高血糖和胰島素依賴可能與輸注PN、疼痛刺激、感染，糖皮質(zhì)激素的使用、低磷血癥以及早產(chǎn)兒常有的葡萄糖不耐受有關(guān)［20］。需要注意的是，在使用胰島素治療時(shí)要控制劑量，因?yàn)榈脱菍?duì)PVB兒的損害更嚴(yán)重。

早產(chǎn)兒代謝性骨?。╩etabolic bone disease of prematurity，MBDP）是因鈣磷攝入不能滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)所需而導(dǎo)致的一種骨礦化不全，在純母乳喂養(yǎng)的ELBW中尤為常見(jiàn)［21］?？紤]到患兒MBDP風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)積極補(bǔ)充葡萄糖酸鈣、甘油磷酸鈉、維生素D3和HMF。盡管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)減少和骨折等影像學(xué)改變，但出生后早期持續(xù)的低磷血癥、血清ALP升高、脫機(jī)困難以及EUGR仍提示輕度MBDP。

由于患兒父母無(wú)甲狀腺疾病，經(jīng)小劑量甲狀腺素治療并停藥后復(fù)查TT4水平恢復(fù)正常，故認(rèn)為出生后早期TT4水平的降低是早產(chǎn)兒暫時(shí)性低甲狀腺素血癥（transient hypothyroxinemia of prematurity，THOP）造成的，而非先天性甲狀腺功能低下（congenital hypothyroidism，CH）。THOP在極早早產(chǎn)兒的發(fā)病率高達(dá)50%［22］，盡管THOP對(duì)早產(chǎn)兒死亡率和神經(jīng)結(jié)局的影響仍存爭(zhēng)議［22］，但大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為極早早產(chǎn)兒THOP應(yīng)積極干預(yù)［23］；干預(yù)目標(biāo)是達(dá)到能滿足良好預(yù)后的最低TT4水平（TT4 ≥77 nmol/L）同時(shí)TSH沒(méi)有明顯抑制［22］，正如本患兒取得的療效一樣。

2.8 FIcare和IOMIs 為幫助患兒盡早脫氧，尚在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)期間即啟動(dòng)包括袋鼠式護(hù)理在內(nèi)的FIcare。袋鼠式護(hù)理有助于穩(wěn)定早產(chǎn)兒的呼吸和心率、改善氧合、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、提高母乳喂養(yǎng)率并更快達(dá)到FOF［24-25］。長(zhǎng)期NICU住院會(huì)增加母親的焦慮，甚至引起泌乳減少［26］；研究表明，實(shí)施FIcare可有效減輕母親的焦慮［27］。此外，父母可通過(guò)FIcare學(xué)習(xí)日常護(hù)理技能、喂養(yǎng)技巧、急救知識(shí)等，保障了患兒出院后的延續(xù)護(hù)理。本病例住院期間的3次反復(fù)感染均是出現(xiàn)在FIcare實(shí)施之前，這與既往研究一致，即FICare并不會(huì)增加早產(chǎn)兒的感染風(fēng)險(xiǎn)［27］。且母子皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)有助于增強(qiáng)患兒免疫力。

IOMIs可改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)且不增加早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥［28］。本病例于矯正胎齡（postmenstrual age，PMA）33+6周啟動(dòng)IOMIs，PMA 35+1周時(shí)啟動(dòng)經(jīng)口喂養(yǎng)，PMA 38+3周時(shí)達(dá)FOF，從開(kāi)始訓(xùn)練到FOF耗時(shí)32 d；而在出生胎齡26～30+6周的早產(chǎn)兒，PMA 30～32+6周即可啟動(dòng)訓(xùn)練，PMA 32～32+6周時(shí)啟動(dòng)經(jīng)口喂養(yǎng)，PMA 36～36+6周時(shí)可達(dá)FOF，從開(kāi)始訓(xùn)練到FOF耗時(shí)約23 d［29］?？梢?jiàn)，PVB兒?jiǎn)?dòng)吞咽訓(xùn)練和經(jīng)口喂養(yǎng)的PMA晚于普通早產(chǎn)兒，需要更長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練方可達(dá)到FOF，這與其自身神經(jīng)肌肉發(fā)育極其不成熟，達(dá)到協(xié)調(diào)的吮吸-吞咽-呼吸耗時(shí)更長(zhǎng)有關(guān)。

2.9 并發(fā)癥的管理 由于組織器官發(fā)育極其不成熟以及各種高危因素，PVB兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、VAP、IVH、NEC、BPD和ROP等并發(fā)癥。

分娩前1周給予母親足量的糖皮質(zhì)激素可減輕早產(chǎn)兒RDS的風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度［30］，本例PVB兒因其母產(chǎn)前未接受足療程糖皮質(zhì)激素治療，再加上肺發(fā)育極不成熟，不可避免發(fā)生了RDS，在使用PS和機(jī)械通氣后肺透光度改善，類似的肺復(fù)張還出現(xiàn)在第35天，可能與此期尿量增加、肺液減少及內(nèi)源性PS合成增加有關(guān)。

盡管采取了嚴(yán)格衛(wèi)生防護(hù)、關(guān)閉PDA、加強(qiáng)體位管理、IVIG、母乳喂養(yǎng)等保護(hù)性措施，患兒仍反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難加重、氣道分泌物增加、炎癥指標(biāo)或胸片加重等VAP表現(xiàn)，導(dǎo)致抗生素療程延長(zhǎng)。由于機(jī)械通氣是導(dǎo)致VAP的最主要因素，故有助于脫機(jī)的措施，比如肺保護(hù)性通氣策略、早期應(yīng)用咖啡因，均有利于VAP的防治［31］。

IVH的發(fā)病率隨著胎齡和BW的降低而增加，Ⅲ/Ⅳ級(jí)IVH常會(huì)遺留神經(jīng)功能障礙［32］。由于血壓和PaO2/PaCO2的劇烈改變會(huì)導(dǎo)致腦血流波動(dòng)、增加IVH風(fēng)險(xiǎn)，本病例采用了包括DSC、同步化通氣模式減少人機(jī)對(duì)抗、維持血壓和PaO2/PaCO2的穩(wěn)定、減少吸痰等刺激性操作、使用止血?jiǎng)┖玩?zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑等一系列保護(hù)性措施。除B超發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的Ⅰ級(jí)IVH外，患兒無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

在諸多高危因素存在的情況下患兒未發(fā)生NEC，結(jié)合文獻(xiàn)［33］總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：病情未穩(wěn)定前不進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)；避免口服高滲性藥物；堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)；適時(shí)胃腸減壓；根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（大便及血?dú)?、感染指?biāo)）、影像學(xué)結(jié)果（腹部X線/超聲）調(diào)整母乳攝入量；保證腸道足夠的供血供氧（維持正常血壓和PaO2、關(guān)閉PDA）；盡早拔除UVC、撤離正壓通氣。

盡管積極采取了肺保護(hù)性通氣策略、早期應(yīng)用咖啡因、關(guān)閉PDA、預(yù)防GOR等保護(hù)性措施，患兒仍因極度早產(chǎn)、肺部炎癥、RDS、PDA、長(zhǎng)期機(jī)械通氣不可避免地發(fā)生了BPD。BPD主要表現(xiàn)為呼吸機(jī)或氧依賴、呼吸困難、呼吸暫停、氣道分泌物增加/氣道痙攣［34］以及典型的胸部X線改變。迄今已有數(shù)十個(gè)評(píng)估不同糖皮質(zhì)激素方案防治BPD的隨機(jī)對(duì)照研究［9］，結(jié)果顯示地塞米松雖有助于控制BPD，但可能導(dǎo)致發(fā)育期腦組織損傷［35］。一項(xiàng)針對(duì)胎齡25周以下的PVB兒的研究顯示：氫化可的松可有效減輕BPD，且不增加神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后［36］，因此，本病例采用氫化可的松代替?zhèn)鹘y(tǒng)的小劑量地塞米松方案。除給予激素外，肺保護(hù)性通氣策略，提供足夠的熱量和氨基酸、限液、利尿劑、咖啡因，積極抗感染和處理PDA、RDS和GOR均有助于改善BPD［37］，使患兒出院時(shí)無(wú)需任何呼吸支持；同時(shí)嚴(yán)格的限氧也保障了患兒未發(fā)生嚴(yán)重ROP。

BWlt;500 g的PVB兒有較高的死亡率和致殘率，出生后早期的個(gè)體化精細(xì)管理是PVB兒良好預(yù)后的關(guān)鍵。本文報(bào)道了西南地區(qū)首例成功存活的胎齡23周BW 450g的PVB兒，除因各器官功能發(fā)育極不成熟和各種并發(fā)癥導(dǎo)致一定程度EUGR外，患兒無(wú)任何遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)回顧，為同行成功救治BWlt;500 g的PVB兒提供了參考和借鑒。

作者貢獻(xiàn)：唐彬秩、吳青提出研究選題；唐彬秩、陽(yáng)倩、凌其英、吳青負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)、案例總結(jié)、查閱文獻(xiàn)、初稿撰寫；李茂軍、石偉對(duì)論文進(jìn)行修改和結(jié)果解讀；吳青負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

【同行評(píng)審專家意見(jiàn)及作者回復(fù)】

1. 剛出生時(shí)快速評(píng)估如何，復(fù)蘇過(guò)程中使用了碳酸氫鈉，原因是什么？

答復(fù)：該患兒出生時(shí)快速評(píng)估結(jié)果為“非足月、無(wú)呼吸、無(wú)哭聲、四肢松弛”，需要進(jìn)行復(fù)蘇；復(fù)蘇過(guò)程中使用了碳酸氫鈉是因?yàn)樵摶純荷笾囟戎舷ⅲ咏跒l死兒，參照《新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建

議》：這類患兒“往往存在嚴(yán)重的酸中毒，在保證有效通氣的情況下，可使用碳酸氫鈉”，故我們對(duì)該患兒使用了碳酸氫鈉。此外，即便使用碳酸氫鈉后，患兒復(fù)查的血?dú)馊蕴崾敬嬖谒嶂卸荆╬H：7.12，BE：-12.4 mmol/L），提示該患兒因重度窒息存在較嚴(yán)重的酸中毒。

2. 循環(huán)方面應(yīng)評(píng)估是否有血流動(dòng)力學(xué)意義PDA？

答復(fù)：非常好的建議，謝謝審稿老師。根據(jù)您的意見(jiàn)，我們?cè)凇?.3循環(huán)管理”部分第2段增加了評(píng)估是否有血流動(dòng)力學(xué)意義PDA的內(nèi)容：“結(jié)合生后早期反復(fù)出現(xiàn)少尿/水腫、脈壓差增大、代謝性酸中毒、呼吸困難和喂養(yǎng)不耐受，考慮為有血流動(dòng)力學(xué)意義PDA”。

3. 神經(jīng)發(fā)育支持方面為何連續(xù)用止血藥，如何監(jiān)測(cè)？

答復(fù)：患兒在日齡第1天時(shí)行頭顱B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室增寬（4.5 mm），此后在日齡31 d前行頭顱B超檢查多次發(fā)現(xiàn)腦室周圍脈絡(luò)叢強(qiáng)回聲，腦室旁白質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，蛛網(wǎng)膜下腔稍增寬，再結(jié)合患兒存在諸多顱內(nèi)出血的高危因素（極早早產(chǎn)、缺氧窒息、機(jī)械通氣、醫(yī)源性刺激、血壓及二氧化碳分壓波動(dòng)），故經(jīng)驗(yàn)性連續(xù)用止血藥?？紤]到患兒不足500 g的體重，血容量極其有限，而本院為綜合性醫(yī)院，沒(méi)有專門針對(duì)此類患兒開(kāi)展微量標(biāo)本檢測(cè)，凝血功能檢查（DIC檢查）每次標(biāo)本量至少得2 mL，為減少有創(chuàng)采血所導(dǎo)致的醫(yī)源性貧血、感染及刺激，監(jiān)測(cè)主要是根據(jù)無(wú)創(chuàng)的頭顱B超影像學(xué)改變情況，結(jié)合必要采血時(shí)抽血處是否易止血、皮膚有無(wú)瘀斑或出血點(diǎn)、氣道和/或胃內(nèi)抽吸物有無(wú)咖啡色樣物質(zhì)來(lái)綜合評(píng)估和決策是否使用或停用止血藥。

4. 抗感染方面是否做過(guò)病原學(xué)檢查，結(jié)果如何？

答復(fù)：如前所述，考慮到患兒不足500 g的體重，血容量極其有限，而我院血培養(yǎng)標(biāo)本量要求較大，至少得2 mL，且當(dāng)時(shí)已經(jīng)使用抗生素，結(jié)果參考價(jià)值有限，故未行血培養(yǎng)檢查。痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌，但非無(wú)菌體腔來(lái)源標(biāo)本，臨床意義有限。日齡23 d時(shí)UVC尖端培養(yǎng)同時(shí)有3種細(xì)菌生長(zhǎng)，但當(dāng)時(shí)患兒無(wú)感染征象，考慮污染?？傊?，抗感染方案的選擇更多是結(jié)合患兒體溫、肺部體征、胸片改變、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白等非特異性指標(biāo)的變化而制定抗感染方案。

5. 隨訪過(guò)程中體格發(fā)育情況如何，生長(zhǎng)曲線是否合適，是否做過(guò)發(fā)育評(píng)估，神經(jīng)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況如何？

答復(fù)：該患兒因?yàn)榧易∞r(nóng)村，父母隨訪意識(shí)也比較薄弱，因此1歲以后沒(méi)有正規(guī)檢查隨訪。患兒在年齡8個(gè)多月時(shí)曾進(jìn)行過(guò)1次運(yùn)動(dòng)智力評(píng)估，結(jié)果為：本階段運(yùn)動(dòng)發(fā)育輕微落后，認(rèn)知發(fā)育落后，頭控制能力和翻身能力有待提高。1歲時(shí)雙耳聽(tīng)力檢查通過(guò)，未再?gòu)?fù)查；近期眼底檢查正常。目前3歲（矯正年齡2歲8個(gè)月），運(yùn)動(dòng)方面沒(méi)有明顯障礙，走、跑跳、騎滑板車沒(méi)有問(wèn)題。智力篩查不愿意做，平時(shí)和家人正常交流。

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（收稿日期：2022-06-04；修回日期：2022-10-05）

（本文編輯：鄒琳）