【摘要】 背景 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）在高血壓患者中患病率高，但診斷率低，其中心率變異性（HRV）和血壓變異性（BPV）都是心血管事件相關(guān)預(yù)測(cè)因子，但目前關(guān)于OSAHS與高血壓患者BPV和HRV內(nèi)在聯(lián)系的相關(guān)研究較少。目的 本研究旨在探討OSAHS對(duì)高血壓患者HRV、BPV的影響，并開發(fā)和內(nèi)、外部驗(yàn)證一種通過HRV和BPV相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的列線圖。方法 選取2018年1月—2020年12月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院收治的228例高血壓患者作為研究對(duì)象，根據(jù)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)分為單純高血壓組（n=114）和高血壓合并OSAHS組（n=114）；另外收集2021年1—2月住院的34例高血壓伴或不伴OSAHS患者作為獨(dú)立的外部驗(yàn)證組。收集研究對(duì)象的一般資料（年齡、性別、BMI等）、平均血壓水平〔夜間收縮壓（nSBP）等〕、BPV相關(guān)指標(biāo)〔夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hDSD）等〕、血壓晝夜節(jié)律、HRV相關(guān)指標(biāo)〔RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、低頻帶（LF）等〕、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）參數(shù)〔氧減指數(shù)（ODI）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（MinSpO2）等〕。采用多元線性回歸分析探究HRV和BPV相關(guān)影響因素；并繪制限制性立方樣條圖檢驗(yàn)高血壓患者平均血壓水平、BPV和HRV相關(guān)指標(biāo)與OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性；通過多因素Logistic回歸分析高血壓患者患OSAHS的影響因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，采用Bootstrap方法在檢驗(yàn)內(nèi)、外部組驗(yàn)證組在列線圖模型中的性能；采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估內(nèi)、外部驗(yàn)證組列線圖對(duì)高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）等指標(biāo)。結(jié)果 多元線性回歸分析結(jié)果顯示：BMI、ODI、MinSpO2是高血壓合并OSAHS組患者nSSD、nDSD水平和HRV相關(guān)指標(biāo)的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）；限制性立方樣條模型結(jié)果顯示BPV、HRV相關(guān)指標(biāo)與發(fā)生OSAHS存在非線性相關(guān)（Plt;0.05），納入多元Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)nSBP、nSSD、24 hDSD、SDANN、LF、年齡、BMI是高血壓患者發(fā)生OSAHS的影響因素（Plt;0.05）；以年齡、BMI、nSBP、nSSD、24 hDSD、SDANN、LF為預(yù)測(cè)因子構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，Bootstrap方法驗(yàn)證結(jié)果顯示，內(nèi)、外部驗(yàn)證組的絕對(duì)誤差分別為0.013、0.021，表明列線圖模型的校準(zhǔn)度良好。內(nèi)、外部驗(yàn)證組列線圖預(yù)測(cè)高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.861〔95%CI（0.818，0.919），Plt;0.001〕、0.744〔95%CI（0.691，0.839），Plt;0.001〕。結(jié)論 OSAHS可增加高血壓患者夜間BPV，降低HRV，HRV和BPV均與OSAHS病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，夜間缺氧或許更能引起血壓和心率變化。本研究構(gòu)建的列線圖也許可用于高血壓患者發(fā)生OSAHS風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化預(yù)測(cè)，HRV和BPV參數(shù)或許是篩選OSAHS的有力工具。

【關(guān)鍵詞】 睡眠呼吸暫停，阻塞性；高血壓；血壓變異性；心率變異性；列線圖

【中圖分類號(hào)】 R 563.8 R 544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0068

【引用本文】 費(fèi)敏，雷思，許琰，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)高血壓患者血壓變異性和心率變異性的影響研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（20）：2459-2468. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0068. ［www.chinagp.net］

FEI M，LEI S，XU Y，et al. Association of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome with blood pressure variability and heart rate variability in patients with hypertension［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2459-2468.

Association of Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome with Blood Pressure Variability and Heart Rate Variability in Patients with Hypertension FEI Min1，LEI Si1，XU Yan1，YE Yun1，ZHUO Hui1，ZHANG Hui2*，LUO Yingquan1*

1.Department of General Medicine，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410001，China

2.Department of Geriatrics，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410001，China

*Corresponding authors：ZHANG Hui，Senior nurse；E-mail：510207335@qq.com

LUO Yingquan，Chief physician；E-mail：luoyingquan@csu.edu.cn

FEI Min and LEI Si are co-first authors

【Abstract】 Background Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS）is highly prevalent but is underdiagnosed in hypertensive patients. There are few studies on the internal association of OSAHS with two predictors of cardiovascular events，namely heart rate variability（HRV）and blood pressure variability（BPV），in hypertensive patients. Objective To explore the influence of OSAHS on HRV and BPV in hypertension patients，and to develop and validate a nomogram for predicting the risk of OSAHS in these patients using HRV and BRV related indicators. Methods Two hundred and twenty-eight hypertensive patients〔including 114 without OSAHS（simple hypertension subgroup）and 114 with OSAHS（hypertension with OSAHS subgroup）assessed by the diagnostic criteria of OSAHS〕were selected as internal validation group from the Second Xiangya Hospital of Central South University from January 2018 to December 2020，and other 34 hypertensive patients with or without OSAHS who hospitalized in the same hospital during January to February 2021 were selected as an independent external verification group. General information（age，gender，BMI，etc.〕，average blood pressure level〔nighttime systolic blood pressure（nSBP），etc.〕，BPV related indices〔nighttime systolic blood pressure standard deviation（nSSD），nighttime diastolic blood pressure standard deviation（nDSD），24-hour diastolic blood pressure standard deviations

（24 hDSD），etc〕，blood pressure circadian rhythm，HRV related parameters〔standard deviation of the mean RR intervals（SDANN），low frequency（LF），etc.〕，polysomnography parameters〔oxygen desaturation index（ODI），apnea hypopnea index（AHI），minimum oxygen saturation（MinSpO2），etc.〕. Multiple linear regression analysis were used to explore the influencing factors of HRV and BPV. Restricted cubic splines were used to test the correlation of the average blood pressure level，BPV and HRV related indicators with the risk of OSAHS. Multivariate Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of OSAHS，and the screened factors were used to construct a nomogram for predicting OSAHS risk. The Bootstrap method was used to validate the performance of the internal and external groups in the nomogram model. And its predictive value for OSAHS risk in the two groups was assessed using the receiver operating characteristic（ROC）curve with the area under the curve（AUC）and other indicators calculated. Results Multiple linear regression analysis showed that BMI，ODI and MinSpO2 were independently associated with nSSD，nDSD or HRV related indices in hypertensive patients with OSAHS（Plt;0.05）. Restricted cubic splines revealed that BPV related indices had a nonlinear relationship with OSAHS，and so did HRV related indices（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that nSBP，nSSD，24 hDSD，SDANN，LF，age and BMI were associated with OSAHS in hypertensive patients（Plt;0.05）. The Bootstrap method showed that，the absolute error of the nomogram constructed using age，BMI，nSBP，nSSD，24 hDSD，SDANN and LF was 0.013 in internal verification group，and was 0.021 in external verification group，indicating that the model had good calibration. The values of the AUC of the nomogram in predicting the risk of OSAHS in hypertension in internal and external validation groups were 0.861〔95%CI（0.818，0.919），Plt;0.001〕 and 0.744〔95%CI（0.691，0.839），Plt;0.001〕，respectively. Conclusion OSAHS can increase the nSSD and nDSD and decrease HRV in hypertensive patients. Both HRV and BPV are closely related to the severity of OSAHS. Nocturnal hypoxia may be more likely to cause changes in blood pressure and heart rate. Our nomogram could be used to facilitate individualized prediction of OSAHS risk in hypertensive patients. HRV and BPV parameters might be powerful tools to screen for OSAHS.

【Key words】 Sleep apnea，obstructive；Hypertension；Blood pressure variability；Heart rate variability；Nomogram

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種以睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道塌陷為特征的常見睡眠呼吸紊亂性疾病。在FIETZE等［1］研究中，70歲以上的OSAHS患病率高達(dá)80%。HEINZER等［2］研究評(píng)估了40歲及以上人群中從輕度到重度OSAHS的患病率為72%。然而，由于公眾和衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)水平較低，且用于診斷OSAHS的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）費(fèi)用昂貴、普及率低，估計(jì)有80%～90%的OSAHS患者仍未確診［3］。

有研究表明OSAHS是多系統(tǒng)性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是心血管疾病，50%的OSAHS患者有高血壓病程［4］。70%的頑固性高血壓患者合并有OSAHS，OSAHS和高血壓存在高度相關(guān)性［5-6］。OSAHS引起的低氧血癥易導(dǎo)致全身炎癥和氧化應(yīng)激［7-8］，且周期性低氧血癥、頻繁覺醒和睡眠剝奪等臨床表現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)激活，從而促進(jìn)血壓升高［9］，引發(fā)心臟、腎臟等相關(guān)靶器官損害。此外，越來越多的數(shù)據(jù)表明靶器官損傷與患者的血壓變異性（BPV）有關(guān)［10］。BPV對(duì)全因死亡率和心血管結(jié)局具有較大的預(yù)后價(jià)值［10-11］。高血壓合并OSAHS可能會(huì)加劇血壓波動(dòng)［12］，且低氧與動(dòng)態(tài)血壓中BPV升高密切相關(guān)［13］。也有研究指出持續(xù)氣道正壓治療可改善OSAHS癥狀，顯著降低BPV［14-15］。另外，心率變異性（HRV）反映了人體自主神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)，與心血管危險(xiǎn)因素和死亡率相關(guān)［16］。OSAHS患者自主神經(jīng)功能不平衡可能是其心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的另一個(gè)潛在原因。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停后的HRV程度更高，心率明顯增加［17］。未接受治療的OSAHS患者自主神經(jīng)活動(dòng)明顯高于接受治療的患者［18］。因此，探討OSAHS對(duì)高血壓患者BPV和HRV的影響，不僅有助于了解高血壓合并OSAHS治療的有效性，甚至有可能應(yīng)用于高血壓患者OSAHS的篩查。但目前關(guān)于OSAHS與高血壓患者BPV和HRV內(nèi)在聯(lián)系的相關(guān)研究較少。基于此背景，本研究將探討OSAHS對(duì)高血壓患者HRV、BPV的影響，采用Logistic回歸分析方法探究高血壓患者OSAHS的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)高血壓患者發(fā)生OSAHS風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，為篩查高血壓患者OSAHS患病和提高OSAHS及時(shí)診斷效率提供新的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2018年1月—2020年12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院收治的高血壓患者523例，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入228例高血壓患者作為研究對(duì)象，根據(jù)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為單純高血壓組（n=114）和高血壓合并OSAHS組（n=114）；另外收集2021年1—2月住院的34例高血壓伴或不伴OSAHS患者作為獨(dú)立的外部驗(yàn)證組。本研究已通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)〔（2020）倫審第（研226）號(hào)〕，參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡為18～80歲；（2）符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）完成≥7 h PSG者；（4）完成24 h動(dòng)態(tài)血壓及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)者；（5）未進(jìn)行OSAHS相關(guān)治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性高血壓患者，如腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病、內(nèi)分泌性疾?。ㄔl(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、腎上腺或異位腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、絕經(jīng)期綜合征）、顱腦病變、藥物導(dǎo)致的高血壓；（2）有嚴(yán)重軀體疾病及精神、心理疾病者，如重癥感染、惡性腫瘤、心肺肝腎等臟器功能衰竭，顱腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍血管性疾病、嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾?。唬?）影響HRV和BPV的疾病，如糖尿病、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、起搏器置入、支氣管哮喘、尿毒癥、帕金森病等；（4）長(zhǎng)期嗜酒者，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、抗精神類藥物、影響自主神經(jīng)功能藥物者。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象高血壓診斷嚴(yán)格參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［19］：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，

收縮壓≥140 mmHg和舒張壓lt;90 mmHg為單純收縮期高血壓；目前正在使用降壓藥，血壓正常，但有高血壓病程，也診斷為高血壓。（2）OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：OSAHS的診斷參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［20］：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作gt;30次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h，呼吸暫停事件以阻塞性為主，且伴有打鼾、呼吸暫停、日間嗜睡等典型癥狀。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、生化指標(biāo)〔空腹血糖、肌酐、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）〕、降壓藥物使用種類、高血壓病程。

1.3.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用深圳博聲醫(yī)療ABP-06動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)間設(shè)置為6：00至22：00期間每30 min測(cè)1次，22：00至次日6：00

延長(zhǎng)至每1 h測(cè)1次。收集患者的平均血壓水平〔24 h

收縮壓（24 hSBP）、24 h舒張壓（24 hDBP）、

日間收縮壓（dSBP）、日間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）、夜間舒張壓（nDBP）〕、BPV相關(guān)指標(biāo)〔24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hSSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hDSD）、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）〕和血壓晝夜節(jié)律〔血壓晝夜節(jié)律=（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值，當(dāng)血壓晝夜節(jié)律為10%～20%記為杓型血壓，lt;10%記為非杓型血壓〕。

1.3.3 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 采用深圳博聲醫(yī)療iTengo動(dòng)態(tài)心電記錄儀進(jìn)行測(cè)量，監(jiān)測(cè)時(shí)間≥80%的目標(biāo)時(shí)間（即≥19.2 h）。并采用博聲動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)（V 7.0）計(jì)算時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)來反映HRV水平。時(shí)域指標(biāo)包括：全部竇性心律RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR間差值的均方差（RMSSD）；頻域指標(biāo)包括：低頻帶（LF）、高頻帶（HF）、LF/HF。

1.3.4 PSG參數(shù) PSG采用加拿大Embla IPX2睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行，收集患者的AHI、最低血氧飽和度（MinSpO2）、平均血氧飽和度（MeanSpO2）、氧減指數(shù)（ODI）、總的呼吸紊亂時(shí)間、平均暫停時(shí)間、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、總呼吸暫停時(shí)間、總低通氣時(shí)間、呼吸紊亂時(shí)長(zhǎng)所占百分比。依據(jù)不同的OSAHS嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)將高血壓合并OSAHS組患者分為輕度亞組、中度亞組和高度亞組：（1）AHI標(biāo)準(zhǔn)：輕亞度組（5～20次/h，n=30）、中亞度組（21～40次/h，n=37）、重亞度組（gt;40次/h，n=47）；（2）MinSpO2標(biāo)準(zhǔn)：輕度亞組（85%～90%，n=28）、中度亞組（80%～lt;85%，n=35）、重度亞組（lt;80%，n=51）。比較不同嚴(yán)重程度高血壓合并OSAHS組患者的年齡、BMI（年齡、BMI為已知的OSAHS獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20］）、平均血壓水平、BPV和HRV相關(guān)指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0和R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；通過Pearson相關(guān)性分析和多元線性回歸分析探討B(tài)PV和HRV的相關(guān)影響因素，繪制限制性立方樣條圖檢驗(yàn)高血壓患者平均血壓水平、BPV和HRV參數(shù)與OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析高血壓患者發(fā)生OSAHS的影響因素，計(jì)算其比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI），并將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入預(yù)測(cè)高血壓患者患OSAHS風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。采用Bootstrap方法檢驗(yàn)內(nèi)、外部驗(yàn)證組在列線圖模型中的性能；采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估內(nèi)、外部驗(yàn)證組列線圖在高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、最佳截?cái)嘀?。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純高血壓組與高血壓合并OSAHS組患者臨床資料比較 228例高血壓患者中男168例（73.7%），女60例（26.3%）；平均年齡為（62.0±12.9）歲；BMI為（24.2±3.5） kg/m2。高血壓合并OSAHS組患者的BMI、24 hSBP、24 hDBP、nSBP、nDBP、24 hSSD、24 hDSD、nSSD、nDSD、非杓型血壓比例、LF/HF高于單純高血壓組，高血壓合并OSAHS組患者的SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF水平低于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者的性別、年齡、空腹血糖、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、高血壓病程、服用降壓藥物種類、dSBP、dDBP、dSSD、dDSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 不同嚴(yán)重程度高血壓合并OSAHS組患者的年齡、BMI、平均血壓水平、BPV和HRV相關(guān)指標(biāo)比較 AHI標(biāo)準(zhǔn)下，中度亞組患者的nSSD、nDSD、RMSSD和LF/HF水平高于輕度亞組，SDNN、LF、HF水平低于輕度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；重度亞組患者的BMI、nDBP、dSBP、dDBP、24 hSBP、nSSD、nDSD、dDSD、24 hSSD、RMSSD、LF/HF水平高于輕度亞組，SDNN、SDANN、LF、HF水平低于輕度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；重度亞組患者的BMI、nDBP、dSBP、dDBP、24 hSBP水平高于中度亞組，SDNN、SDANN、LF、HF水平低于中度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。MinSpO2標(biāo)準(zhǔn)下，中度亞組患者的LF、HF水平低于輕度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；重度亞組患者的nSSD、nDSD、

24 hSSD、LF/HF水平高于輕度亞組，SDNN、LF、HF水平低于輕度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；重度亞組患者的nSSD、nDSD水平高于中度亞組，SDNN水平低于中度亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 高血壓合并OSAHS組患者BPV相關(guān)影響因素分析 Person相關(guān)性分析結(jié)果顯示，高血壓合并OSAHS組患者的nSSD、nDSD水平與BMI、AHI、ODI水平呈正相關(guān)，與MinSpO2呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.01），見表4。以Person相關(guān)性分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸分析模型，分別以nSSD、nDSD為因變量，以BMI、AHI、ODI、MinSpO2為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析（因變量、自變量賦值均為實(shí)測(cè)值），結(jié)果顯示，BMI、ODI、MinSpO2是高血壓合并OSAHS組患者nSSD、nDSD水平的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表5。

2.4 高血壓合并OSAHS組患者HRV相關(guān)影響因素分析 Person相關(guān)性分析結(jié)果顯示，高血壓合并OSAHS組患者SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF水平與BMI、AHI、ODI水平呈負(fù)相關(guān)，LF/HF水平與BMI、AHI、ODI水平呈正相關(guān)（Plt;0.05）；SDNN、RMSSD、LF、HF與MinSpO2水平呈正相關(guān)，LF/HF與MinSpO2呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見表6。以Person相關(guān)性分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸分析模型，分別以SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF、LF/HF為因變量，以BMI、AHI、ODI、MinSpO2為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析（因變量、自變量賦值均為實(shí)測(cè)值），結(jié)果顯示，BMI、ODI、MinSpO2是高血壓合并OSAHS組患者HRV相關(guān)指標(biāo)的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表7。

2.5 列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 以O(shè)SAHS患病情況為因變量（賦值：未發(fā)生OSAHS=0，發(fā)生OSAHS=1），以平均血壓水平、BPV和HRV相關(guān)指標(biāo)為自變量（賦值：實(shí)測(cè)值），控制混雜變量〔年齡、BMI、高血壓病程、服用降壓藥物種類（賦值均為實(shí)測(cè)值）〕，限制性立方樣條模型結(jié)果顯示，nSBP、nDBP、dSBP、dDBP、24 hSBP、24 hDBP、nSSD、nDSD、dSSD、24 hSSD、

24 hDSD、SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF、LF/HF與發(fā)生OSAHS存在非線性相關(guān)（Plt;0.05），掃描正文首頁二維碼查看附圖1。

以O(shè)SAHS患病情況為因變量（賦值：未發(fā)生OSAHS=0，發(fā)生OSAHS=1），以限制性立方樣條模型檢驗(yàn)得出與OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的指標(biāo)（nSBP、nDBP、dSBP、dDBP、24 hSBP、24 hDBP、nSSD、nDSD、dSSD、24 hSSD、24 hDSD、SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF、LF/HF）和已知OSAHS獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡、BMI）為自變量（賦值：實(shí)測(cè)值），納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，nSBP、nSSD、24 hDSD、SDANN、LF、年齡、BMI是高血壓患者發(fā)生OSAHS的影響因素（Plt;0.05），見表8。將多因素Logistic回歸分析篩選出的變量納入列線圖預(yù)測(cè)模型，以高血壓患者是否患有OSAHS為結(jié)局變量，最終構(gòu)建一個(gè)包含7個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（nSBP、nSSD、24 hDSD、SDANN、LF、年齡、BMI）的列線圖預(yù)測(cè)模型（圖1）。

2.6 列線圖的驗(yàn)證 內(nèi)、外部驗(yàn)證組的樣本量分別為228、34，抽樣次數(shù)500次，Bootstrap方法驗(yàn)證結(jié)果顯示，內(nèi)部和外部驗(yàn)證組的絕對(duì)誤差分別為0.013、0.021，表明列線圖模型的校準(zhǔn)度良好。

2.7 列線圖在高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值 內(nèi)部驗(yàn)證組列線圖預(yù)測(cè)高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.861〔95%CI（0.818，0.919），Plt;0.001〕，最佳截?cái)嘀禐?.315，約登指數(shù)、靈敏度及特異度分別為0.228、84.2%和38.6%；外部驗(yàn)證組列線圖預(yù)測(cè)高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.744〔95%CI（0.691，0.839），Plt;0.001〕，最佳截?cái)嘀禐?.350，約登指數(shù)、靈敏度和特異度分別為0.097、88.6%和21.1%，見圖2。

3 討論

研究表明OSAHS對(duì)高血壓患者個(gè)體和整個(gè)社會(huì)都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)［21］。但在高血壓患者中，有50%～90%的OSAHS患者未被診斷，在一些發(fā)展中國(guó)家比例更高［22］。這可能與大部分高血壓患者對(duì)疾病的認(rèn)知不夠，以及非本專業(yè)的臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的危害不夠重視有關(guān)。加上OSAHS診斷過程復(fù)雜，導(dǎo)致OSAHS在高血壓患者中診治率低。

3.1 OSAHS對(duì)高血壓患者平均血壓水平、BPV的影響及BPV相關(guān)影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并OSAHS患者的夜間相關(guān)血壓指標(biāo)和24 h相關(guān)血壓指標(biāo)的水平較單純高血壓患者升高，而且對(duì)夜間BPV相關(guān)指標(biāo)有一定影響。有研究發(fā)現(xiàn)BPV增高與夜間血壓升高密切相關(guān)，甚至其與日間血壓升高存在一定相關(guān)性［23］。臨床上，夜間血壓和BPV升高以及非杓型模式都被認(rèn)為是高血壓患者和普通患者晚期靶器官損害和后期致死性或非致死性心血管事件的重要預(yù)測(cè)因子［24］。在高血壓患者中，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）的使用進(jìn)一步降低了血壓，尤其是夜間血壓。CASTRO-GRATTONI等［25］的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)CPAP治療后，在夜間高血壓和BPV相關(guān)指標(biāo)異常的患者中觀察到血壓降低。這些研究結(jié)果表明BPV不僅可能成為高血壓合并OSAHS患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，還可能為醫(yī)務(wù)人員制訂個(gè)性化方案提供依據(jù)。

本研究以AHI和MinSpO2將OSAHS嚴(yán)重程度分級(jí)，均發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者的BPV相關(guān)指標(biāo)高于輕、中度，說明OSAHS越嚴(yán)重，高血壓患者的血壓變異程度越高。BPV相關(guān)影響因素分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在高血壓合并OSAHS患者中，nSSD、nDSD與AHI呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果相似［26］。此外，夜間缺氧（ODI、MinSPO2）與nSSD、nDSD的相關(guān)性高于AHI，多元線性回歸分析的結(jié)果也同樣顯示ODI、MinSPO2是高血壓合并OSAHS患者nSSD、nDSD的影響因素。TKACOV等［27］認(rèn)為AHI和ODI均為獨(dú)立的高血壓預(yù)測(cè)因子，但ODI在預(yù)測(cè)高血壓方面優(yōu)于AHI。單純以AHI判斷OSAHS病情存在不足，AHI反映呼吸事件的頻率，夜間缺氧代表呼吸事件的嚴(yán)重程度，這兩者相對(duì)獨(dú)立，但在預(yù)估患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可能是互補(bǔ)的。本研究還發(fā)現(xiàn)BMI與nSSD、nDSD呈正相關(guān)，多元線性回歸分析結(jié)果也同樣顯示BMI是高血壓合并OSAHS患者nSSD、nDSD的影響因素。功能殘氣量（FRC）和呼氣儲(chǔ)備容量（ERV）的減少與肥胖呈正相關(guān)，肥胖會(huì)影響肺氧儲(chǔ)備［28］，有研究表明，OSAHS患者的胸外及外周氣道氣流阻力增加，肥胖的OSAHS患者尤為明顯［29］。因此，控制體質(zhì)量不僅對(duì)OSAHS、高血壓原發(fā)病有益，或許還能改善患者BPV，降低靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 OSAHS對(duì)高血壓患者HRV的影響及HRV相關(guān)影響因素 HRV是一種相對(duì)簡(jiǎn)單易行的自主神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)工具，可以預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。24 h相關(guān)HRV指標(biāo)可以更好地反映心血管波動(dòng)和反應(yīng)性［30］。AYDIN等［31］和VéBER等［32］的研究都表明OSAHS患者HRV的時(shí)域指標(biāo)顯著降低。既往研究也認(rèn)為SDNN和RMSSD是OSAHS的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［33-34］。本研究結(jié)果與之一致，高血壓合并OSAHS組患者的SDNN和RMSSD低于單純高血壓組。

HRV的頻域分析是目前評(píng)價(jià)心率自主調(diào)節(jié)的常用方法，具有相對(duì)較高的特異性和敏感性。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并OSAHS組LF/HF水平較單純高血壓組增加，可以推測(cè)OSAHS使得高血壓患者自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡偏向交感側(cè)。但是本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并OSAHS組患者LF較單純高血壓組降低，以往部分研究對(duì)該結(jié)論存在爭(zhēng)議。CHANG等［35］、PALMA等［36］發(fā)現(xiàn)OSAHS組LF較單純高血壓組增加，但WIKLUND等［37］的研究發(fā)現(xiàn)OSAHS組LF低于單純高血壓組。對(duì)這一矛盾的解釋可能是盡管LF降低，但LF/HF卻較單純高血壓組升高，交感神經(jīng)活動(dòng)可能增加，伴生的副交感神經(jīng)活動(dòng)明顯減少導(dǎo)致的凈效應(yīng)。

因此，與單純高血壓者比較，合并OSAHS患者整體HRV降低，可能觸發(fā)一系列心血管事件。CPAP治療顯著逆轉(zhuǎn)了上述變化［38］，CPAP對(duì)于心率快的患者降壓效果更明顯，且用β1受體阻滯劑阻斷OSAHS過度交感神經(jīng)活動(dòng)可降低臨床血壓和24 hDBP。這些結(jié)果表明，基于容易獲得的24 h動(dòng)態(tài)心電圖的HRV分析，可能有助于識(shí)別OSAHS的存在。

3.3 建立高血壓患者OSAHS預(yù)測(cè)的列線圖模型 目前，研究者們已開發(fā)出大量的OSAHS預(yù)測(cè)量表和臨床預(yù)測(cè)模型，如柏林問卷（BQ）、STOP-Bang問卷（SBQ）、STOP問卷和Epworth嗜睡量表（ESS）［20］，但這些工具似乎不夠敏感或特異。此外，問卷調(diào)查包含一些主觀指標(biāo)，可能會(huì)造成一定偏倚。LUO等［39］利用Logistic回歸模型建立了包含眾多主觀變量的列線圖，發(fā)現(xiàn)該列線圖對(duì)非OSAHS、中重度OSAHS和重度OSAHS的區(qū)分準(zhǔn)確率分別為83.8%、79.9%和80.5%。因此本研究通過Logistic回歸構(gòu)建高血壓患者OSAHS診斷模型，并建立列線圖。列線圖包括列7個(gè)項(xiàng)目，即年齡、BMI、nSBP、nSSD、24 hDSD、SDANN、LF。驗(yàn)證結(jié)果表明，列線圖具有較好的準(zhǔn)確性和判別能力，Bootstrap方法驗(yàn)證結(jié)果顯示模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，內(nèi)、外部驗(yàn)證組預(yù)測(cè)高血壓患者OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)的AUCgt;0.7，患者示例中2例患者的預(yù)測(cè)概率gt;80%。因此，本研究認(rèn)為這一列線圖可作為一種有效的篩查工具，能識(shí)別存在OSAHS高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者。

本研究有一定創(chuàng)新性，首先本研究分析了高血壓患者發(fā)生OSAHS的相關(guān)影響因素以及探討了OSAHS與高血壓患者BPV和HRV的內(nèi)在聯(lián)系，其次建立了高血壓患者發(fā)生OSAHS風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行內(nèi)外部驗(yàn)證，為早期識(shí)別OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)提供了一種新的篩查工具。但本研究也存在一定的局限性，納入的研究對(duì)象都來自同一個(gè)中心，且樣本量較小，仍有待擴(kuò)大樣本量研究以及進(jìn)一步驗(yàn)證及優(yōu)化列線圖，為OSAHS診治提供更多可靠依據(jù)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)OSAHS可增加高血壓患者夜間血壓水平，改變其血壓晝夜節(jié)律，表現(xiàn)為非杓型血壓，并加重高血壓患者血壓和心率變異程度，夜間BPV和HRV可能與夜間缺氧密切相關(guān)；此外，本研究建立了高血壓患者發(fā)生OSAHS分析的列線圖預(yù)測(cè)模型，BPV和HRV或許可嘗試作為OSAHS篩查工具，為OSAHS的診治提供更便捷、更經(jīng)濟(jì)的新手段。

作者貢獻(xiàn)：費(fèi)敏、雷思和羅熒荃提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，包括某個(gè)具體觀點(diǎn)或方法的提出；費(fèi)敏、許琰和葉云負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施，包括調(diào)查對(duì)象的選取、樣本的采集、相關(guān)檢測(cè)等；費(fèi)敏、卓慧負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、采集、清洗；雷思負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表等；費(fèi)敏、雷思負(fù)責(zé)論文起草；張慧、羅熒荃對(duì)整體研究方案、設(shè)計(jì)、研究實(shí)施過程、論文起草、修訂等進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-12-04；修回日期：2023-03-03）

（本文編輯：王世越）