【摘要】 背景 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病。隨著生活水平的提高和病毒性肝炎研究的不斷突破，NAFLD已取代病毒性肝炎，成為常見(jiàn)的慢性肝病。指南性文件能夠?yàn)榕R床工作人員提供標(biāo)準(zhǔn)可靠的診療方法，篩選和制定高質(zhì)量的指南性文件對(duì)規(guī)范NAFLD的臨床實(shí)踐具有十分重要的意義。目的 分析NAFLD指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量，并對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)和比較，為未來(lái)NAFLD指南的制訂及報(bào)告提供參考依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，并補(bǔ)充檢索WHO、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)（NGC）、蘇格蘭院際間協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)（Medlive）等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)NAFLD的臨床實(shí)踐指南和共識(shí)，檢索時(shí)限為2012-01-01—2022-01-01。由2名肝病領(lǐng)域研究人員篩選文獻(xiàn)、提取資料并分別獨(dú)立使用AGREEⅡ和RIGHT對(duì)納入指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)較高質(zhì)量指南性文件的推薦意見(jiàn)進(jìn)行整理和比較。結(jié)果 共納入19篇文獻(xiàn)，其中12篇指南、7篇共識(shí)；中文6篇、英文13篇；使用循證方法制訂10篇。AGREEⅡ各領(lǐng)域平均得分分別為：范圍與目的（42.84%）、參與人員（31.43%）、嚴(yán)謹(jǐn)性（31.25%）、清晰性（60.67%）、應(yīng)用性（32.68%）、獨(dú)立性（37.50%）。RIGHT各領(lǐng)域平均得分分別為：基本信息（59.65%）、背景（66.12%）、證據(jù)（42.11%）、推薦意見(jiàn)（39.85%）、評(píng)審和質(zhì)量保證（17.11%）、資金資助與利益沖突聲明和管理（18.42%）、其他方面（47.37%）?；谘C方法制訂的指南性文件在AGREEⅡ的平均得分及RIGHT中的報(bào)告質(zhì)量均高于非循證指南性文件；國(guó)外指南性文件在AGREEⅡ的平均得分及RIGHT中的報(bào)告質(zhì)量均高于國(guó)內(nèi)指南性文件。主要推薦意見(jiàn)涉及篩查與診斷、評(píng)估、管理（非藥物治療和藥物治療）以及手術(shù)治療。結(jié)論 目前已發(fā)表的NAFLD指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量及報(bào)告質(zhì)量仍有待提升，國(guó)內(nèi)指南性文件較國(guó)際仍有差距，中醫(yī)指南性文件的制訂應(yīng)遵循循證方法。在指南制訂和報(bào)告過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步參考AGREEⅡ和RIGHT等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。臨床應(yīng)提高對(duì)NAFLD高危人群的篩查意識(shí)，建立完善的早期無(wú)創(chuàng)診斷和評(píng)估體系，并向NAFLD患者提供針對(duì)生活方式、肝臟功能、代謝障礙的多維度治療方案。

【關(guān)鍵詞】 非酒精性脂肪性肝病；AGREEⅡ；RIGHT；指南；共識(shí)；方法學(xué)質(zhì)量；推薦意見(jiàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 575.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0835

【引用本文】 張卓然，于長(zhǎng)禾，安易，等. 非酒精性脂肪性肝病臨床指南和共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦意見(jiàn)比較研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（20）：2439-2446. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0835. ［www.chinagp.net］

ZHANG Z R，YU C H，AN Y，et al. Quality assessment and recommendations of clinical guidelines and consensuses on non-alcoholic fatty liver disease：a comparative study［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2439-2446.

Quality Assessment and Recommendations of Clinical Guidelines and Consensuses on Non-alcoholic Fatty Liver Disease：a Comparative Study ZHANG Zhuoran1，YU Changhe1，AN Yi1，HE Xin1，GUO Yi1，DENG Jinyan1，LI Yue1，HAN Deng1，PI Shanshan1，HE Junzhi2，CHEN Yue1，YE Yong'an1，3，DU Hongbo1，3*

1.Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

2.Hunan Province Directly Affiliated TCM Hospital，Zhuzhou 412000，China

3.Hepatology Disease Research Institute，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100700，China

*Corresponding author：DU Hongbo，Chief physician/Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：duhongbotcm@126.com

【Abstract】 Background Non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） is a common disease of the digestive system. With the improvements of living standards and breakthroughs in viral hepatitis research，NAFLD has replaced viral hepatitis as the most common chronic liver disease. Guidance documents can provide clinical staff with standard and reliable diagnosis and treatment approaches. The screening and development of high-quality guidance documents is of great importance to standardise the clinical practice of NAFLD. Objective To analyze the methodological quality and reporting quality of guidance documents for NAFLD，summarize and compare the recommendations，so as to provide a reference for the development and report of future guidelines for NAFLD. Methods PubMed，CNKI，CBM，Wanfang Data Knowledge Service Platform，VIP Database were searched for clinical guidelines and consensuses on NAFLD supplemented by WHO，GIN，NICE，SIGN and Medlive from 2012-01-01 to 2022-01-01. Two researchers in the field of liver disease screened the literature，extracted the data and independently evaluated the methodological quality and reporting quality of the included guideline documents using AGREE Ⅱ and RIGHT，respectively. The recommendations of the higher quality guideline documents were collated and compared by the two researchers. Results A total of 19 publications were enrolled，including 12 guidelines and 7 consensuses；6 in Chinese and 13 in English；10 of which were developed using an evidence-based approach. The average scores for each domain of AGREE Ⅱ were 42.84% for scope and purpose，31.43% for participants，31.25% for rigour，60.67% for clarity，32.68% for application and 37.50% for independence. The average scores of RIGHT in each area were 59.65% for basic information，66.12% for background，42.11% for evidence，39.85% for recommendations，17.11% for review and quality assurance，18.42% for funding and conflict of interest statement and management，47.37% for other aspects. The average scores in AGREEⅡ and reporting qualities in RIGHT of evidence-based guidance documents were both higher than non-evidence-based guidance documents. The average scores in AGREEⅡ and reporting qualities in RIGHT of foreign guidance documents were higher than domestic guidance documents. The main recommendations relate to screening and diagnosis，assessment，management（non-pharmacologic and pharmacologic treatment） and surgical treatment. Conclusion The methodological quality and reporting quality of the published guidance documents for NAFLD still need to be improved，and there are still gaps between domestic guidance documents and international guidance documents. The development of TCM guidance documents should follow an evidence-based approach. Further reference should be made to international standards such as AGREE Ⅱ and RIGHT in the development and reporting of guidelines. Clinical screening awareness for high-risk population of NAFLD and a comprehensive system for early non-invasive diagnosis and assessment should be established. Multidimensional treatment plans for lifestyle，liver function and metabolic disorders should be provided for patients with NAFLD.

【Key words】 Non-alcoholic fatty liver disease；AGREEⅡ；RIGHT；Guidelines；Consensus；Methodological quality；Recommendation

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除引起肝臟脂肪積累的繼發(fā)性病因（酒精和藥物等）以外，以超過(guò)5%的肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征［1］。目前認(rèn)為，NAFLD的發(fā)生與發(fā)展與糖脂相關(guān)代謝功能障礙的聯(lián)系密切。2020年發(fā)布的代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）的新定義聲明明確闡述了2型糖尿病和代謝功能障礙作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，并建議MAFLD作為一種陽(yáng)性診斷命名取代NAFLD（由于以MAFLD命名的指南性文件較少，且目前NAFLD和MAFLD疾病內(nèi)涵大致相同，本文暫使用NAFLD命名）［2］。世界范圍內(nèi)NAFLD的患病率約為25%［3］，中國(guó)的患病率為5%～24%［4］。至今為止，NAFLD已經(jīng)取代病毒性肝炎，成為世界范圍最常見(jiàn)的慢性肝病［5］。且隨飲食習(xí)慣和生活方式的改變，亞太地區(qū)NAFLD患病率仍在不斷上升［6］。目前各個(gè)國(guó)家、協(xié)會(huì)發(fā)表了眾多NAFLD領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南和共識(shí)，但其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量參差不齊，且推薦意見(jiàn)較多，可能會(huì)對(duì)臨床工作者造成一定困擾，在一定程度上不利于NAFLD臨床診療活動(dòng)的開(kāi)展。

AGREEⅡ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ）是目前國(guó)際上公認(rèn)且使用率最高的指南方法學(xué)質(zhì)量工具，包括6個(gè)領(lǐng)域共計(jì)23個(gè)條目［7］。RIGHT（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare）是國(guó)際上通用的指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)［8］。本研究采用AGREEⅡ和RIGHT工具，對(duì)現(xiàn)有的NAFLD臨床實(shí)踐指南和共識(shí)進(jìn)行方法學(xué)和報(bào)告規(guī)范評(píng)價(jià)，為提高指南質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范提供參考，并選擇高質(zhì)量的指南對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總、比較，為NAFLD的預(yù)防、診斷、治療、管理提供有價(jià)值的信息。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，并補(bǔ)充檢索WHO、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)（NGC）、蘇格蘭院際間協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)（Medlive）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2012-01-01—2022-01-01。中文檢索詞包括：非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪肝、單純性脂肪肝、代謝相關(guān)脂肪性肝病、指南、專(zhuān)家共識(shí)、專(zhuān)家意見(jiàn)、規(guī)范等。英文檢索詞包括：metabolic associated fatty liver disease、nonalcoholic fatty liver disease、MAFLD、NAFLD、guideline、consensus、expert consensus、clinical practice guideline、practice guideline、recommendation等。以PubMed為例，具體檢索策略為：1# “metabolic associated fatty liver disease”［Title/Abstract］ OR “nonalcoholic fatty liver disease”［Title/Abstract］ OR “MAFLD”［Title/Abstract］ OR “NAFLD”［Title/Abstract］，共檢索出9 425篇文獻(xiàn)；2# “guideline”［Title/Abstract］ OR “consensus”［Title/Abstract］ OR “expert consensus”［Title/Abstract］ OR “clinical practice guideline”［Title/Abstract］ OR “practice guideline”［Title/Abstract］ OR “clinical practice”［Title/Abstract］ OR “advice”［Title/Abstract］ OR “recommendation”［Title/Abstract］ OR “standard”［Title/Abstract］），共檢索出283 785篇文獻(xiàn)；1# AND 2#，共檢索出851篇文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南/共識(shí)/規(guī)范等（以下均稱(chēng)為“指南性文件”）；（2）研究對(duì)象為NAFLD患者；（3）如果兩部或多部指南為更新關(guān)系，則納入最新版本的指南；（4）語(yǔ)言類(lèi)別限定為中文或英文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）指南摘要、節(jié)選、解讀或翻譯版本；（2）指南制定計(jì)劃書(shū)、草案、試行版、發(fā)布公告、會(huì)議紀(jì)要；（3）非中文或英文指南。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)制定的檢索策略和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，將檢索的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行查重管理。已查重的文獻(xiàn)由2名肝病領(lǐng)域研究人員嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀、篩選文獻(xiàn)和提取資料，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如出現(xiàn)分歧，則咨詢第三位專(zhuān)家協(xié)助判斷。如有資料缺乏，盡可能與通信作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充?；贏GREEⅡ和RIGHT評(píng)價(jià)工具的條目?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)資料提取表，提取的基本信息主要包括：指南名稱(chēng)、通信作者、發(fā)表/更新的時(shí)間、制定的國(guó)家/協(xié)會(huì)、是否通過(guò)循證方法制定、證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)方法、資金支持和利益沖突等。

1.5 方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員采用AGREEⅡ和RIGHT評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的文獻(xiàn)分別進(jìn)行方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。2名評(píng)價(jià)員在評(píng)價(jià)前均已接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，確保對(duì)每個(gè)條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同。AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具分為6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目，每個(gè)條目最低評(píng)分為1分，最高評(píng)分為7分。納入指南性文件各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分（百分比）計(jì)算公式為：各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）。計(jì)算2名評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)各領(lǐng)域得分的總和，并計(jì)算實(shí)際總得分/總最高可能得分×100%（結(jié)果保留兩位小數(shù)）。根據(jù)每部指南性文件6個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域的得分均值分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)（6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%），為“臨床推薦使用”；B級(jí)（有領(lǐng)域得分lt;60%，得分≥30%的領(lǐng)域不少于3個(gè)），為“修改后推薦”；C級(jí)（3個(gè)或以上領(lǐng)域的得分lt;30%），為“不推薦”［9］。

RIGHT評(píng)價(jià)工具分為7個(gè)領(lǐng)域共22個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)分為“完全報(bào)告（Y）”“部分報(bào)告（P）”“未報(bào)告（N）”和“不適用（I）”4類(lèi)?！巴耆珗?bào)告（Y）”指相關(guān)信息在文獻(xiàn)中均完整表述；“部分報(bào)告（P）”指相關(guān)信息只有部分內(nèi)容在文獻(xiàn)中表述；“未報(bào)告（N）”指相關(guān)信息完全未在文獻(xiàn)中表述；“不適用（I）”指文獻(xiàn)不適用于該條目的評(píng)價(jià)要求。為評(píng)價(jià)各指南性文件的報(bào)告質(zhì)量，對(duì)“完全報(bào)告（Y）”賦值2分，對(duì)“部分報(bào)告（P）”賦值1分，對(duì)“未報(bào)告（N）”和“不適用（I）”賦值0分，并計(jì)算實(shí)際總得分/總最高可能得分×100%（結(jié)果保留兩位小數(shù)）。

1.6 質(zhì)量控制 在開(kāi)始正式評(píng)價(jià)前，隨機(jī)抽取3篇指南性文件進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation，ICC）對(duì)AGREEⅡ的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行可信度檢驗(yàn)。采用SPSS 23.0軟件計(jì)算ICC，當(dāng)ICC≤0.75時(shí)，對(duì)評(píng)價(jià)員重新進(jìn)行培訓(xùn)，當(dāng)評(píng)價(jià)員ICCgt;0.75時(shí)，開(kāi)始正式評(píng)價(jià)。RIGHT條目評(píng)價(jià)結(jié)果如遇分歧，則咨詢第三位專(zhuān)家進(jìn)行判定。

1.7 主要推薦意見(jiàn)匯總 對(duì)評(píng)級(jí)在B級(jí)及以上的NAFLD指南性文件中的主要推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總。按照篩選與診斷、評(píng)估、管理（非藥物治療和藥物治療）和手術(shù)治療，整理匯總主要推薦意見(jiàn)。按照GRADE標(biāo)準(zhǔn)（掃描正文首頁(yè)二維碼查看附表1），提取循證指南性文件中的推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)。若指南性文件采用其他推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由肝病專(zhuān)家根據(jù)內(nèi)容依照GRADE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。若指南性文件內(nèi)容涉及但未提出明確推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)劃分，由研究團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，并記錄原始文獻(xiàn)中相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出2 026篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)1 168篇，英文文獻(xiàn)858篇。將題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.5軟件，查重后剩余1 817篇。閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞后排除文獻(xiàn)1 780篇，閱讀全文后排除文獻(xiàn)18篇，最終納入19篇文獻(xiàn)［10-28］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 共納入19篇NAFLD的相關(guān)文獻(xiàn)，其中指南12篇［10，13，16-20，23-24，26-28］、共識(shí)7篇［11-12，14-15，21-22，25］；中文6篇［10-15］、英文13篇［16-28］；使用循證方法制訂10篇［10，15-19，23，25-26，28］。

納入指南性文件的基本特征見(jiàn)附表2（掃描正文首頁(yè)二維碼查看）。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨機(jī)抽取3篇指南性文件，2名評(píng)價(jià)員AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果的ICC值均在0.8以上，一致性良好。19部指南AGREEⅡ中6個(gè)領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為：范圍與目的42.84%、參與人員31.43%、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性31.25%、表達(dá)清晰性60.67%、應(yīng)用性32.68%、編輯獨(dú)立性37.50%、實(shí)際總得分/最高總得分46.36%。其中A級(jí)指南性文件0部，B級(jí)指南性文件12部［10，15-19，22-26，28］，C級(jí)指南性文件7部［11-14，20-21，27］。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分情況見(jiàn)附表3（掃描正文首頁(yè)二維碼查看）。

在范圍與目的領(lǐng)域，僅3部指南性文件［15-16，26］對(duì)預(yù)期獲益進(jìn)行了描述，所有指南性文件缺少對(duì)照措施的描述，所有指南性文件未完整描述目標(biāo)人群的基本特征、疾病狀況以及需要排除的人群。

在參與人員領(lǐng)域，所有指南性文件缺少對(duì)指南制訂成員的姓名、研究領(lǐng)域、單位、地址以及分工的完整描述，僅2部指南性文件［16-17］在制訂過(guò)程中收集了患者或公眾的偏好和價(jià)值觀。

在制訂嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域，僅2部指南性文件［16-17］提供了較為完整的證據(jù)檢索方法和策略，僅1部指南性文件［15］較為清晰地對(duì)證據(jù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說(shuō)明。5部指南性文件［16-18，24，28］在發(fā)布前經(jīng)過(guò)了外部專(zhuān)家評(píng)審，但并未提供審核者的相關(guān)信息。7部指南性文件［10，14，16，18-19，24，26］明確了在未來(lái)將進(jìn)行更新，但均未完整描述更新的方法、周期和時(shí)間。

在表達(dá)清晰性領(lǐng)域，5部指南性文件［11-14，22］的推薦意見(jiàn)未突出顯示，對(duì)查找造成了困難。

在應(yīng)用性領(lǐng)域，近半數(shù)指南性文件［11-14，20-22，27-28］未提及應(yīng)用過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素。絕大部分指南性文件未提供較為完善的應(yīng)用推薦建議或工具。近半數(shù)指南性文件［14，18，20，22-24，27-28］未考慮應(yīng)用時(shí)潛在的資源投入。1部指南性文件［26］未提供任何推薦意見(jiàn)的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

在編輯獨(dú)立性領(lǐng)域，6部指南性文件［17，19，22-23，25-26］較為明確地說(shuō)明贊助單位的觀點(diǎn)未影響推薦意見(jiàn)。6部指南性文件［10-14，20］未記載開(kāi)發(fā)小組的利益沖突。

2.4 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)RIGHT工具的評(píng)價(jià)結(jié)果，納入的NAFLD指南性文件的整體報(bào)告質(zhì)量相對(duì)較低?？倛?bào)告率gt;80%的指南性文件僅1部［16］，為85.71%。指南的報(bào)告質(zhì)量普遍優(yōu)于共識(shí)。中醫(yī)類(lèi)指南性文件的報(bào)告質(zhì)量普遍偏低，總報(bào)告率均lt;40%。19部指南性文件的平均總報(bào)告率為46.47%。領(lǐng)域一至領(lǐng)域七的平均報(bào)告率分別為：59.65%（基本信息）、66.12%（背景）、42.11%（證據(jù)）、39.85%（推薦意見(jiàn)）、17.11%（評(píng)審和質(zhì)量保證）、18.42%（資金資助與利益沖突聲明和管理）、47.37%（其他方面）。領(lǐng)域一（基本信息）和領(lǐng)域二（背景）的報(bào)告質(zhì)量較高，而領(lǐng)域五（評(píng)審和質(zhì)量保證）和領(lǐng)域六（資金資助與利益沖突聲明和管理）的報(bào)告質(zhì)量較低。在領(lǐng)域五中，15部指南性文件［10-15，19-23，25-28］的報(bào)告率均為0。報(bào)告質(zhì)量評(píng)分具體見(jiàn)附表4（掃描正文首頁(yè)二維碼查看）。

2.5 高質(zhì)量指南推薦意見(jiàn)匯總比較 對(duì)12部B級(jí)指南性文件［10，15-19，22-26，28］的主要推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總，并依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)（附圖1，掃描正文首頁(yè)二維碼查看），對(duì)使用循證方法制訂的10部B級(jí)指南性文件［10，15-19，23，25-26，28］的推薦意見(jiàn)進(jìn)行強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別匯總。B級(jí)指南性文件的主要推薦意見(jiàn)匯總見(jiàn)附表5（掃描正文首頁(yè)二維碼查看）。依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)的主要推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)分級(jí)見(jiàn)附表6（掃描正文首頁(yè)二維碼查看）。

推薦意見(jiàn)內(nèi)容涉及篩查與診斷、評(píng)估、管理（非藥物治療和藥物治療）和手術(shù)治療。篩查與診斷的推薦意見(jiàn)以高危人群特征、推薦使用的診斷工具、替代診斷工具和鑒別診斷工具為主。篩查相關(guān)推薦意見(jiàn)主要包括血液肝酶水平〔天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等〕、超重/肥胖、2型糖尿?。═2DM）和代謝綜合征。診斷相關(guān)推薦意見(jiàn)主要包括腹部B超、肝組織活檢和基因檢測(cè)。評(píng)估相關(guān)推薦意見(jiàn)主要包括血清標(biāo)志物、腹部B超、CT、磁共振成像（MRI）/磁共振波譜成像（MRS）和振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）。在篩查方面，將超重/肥胖、T2DM和代謝綜合征患者作為NAFLD篩查對(duì)象的推薦意見(jiàn)較為統(tǒng)一，以強(qiáng)推薦為主。但1部指南性文件［28］不推薦在低級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肥胖和糖尿病患者篩查NAFLD，理由是缺乏明確的NAFLD治療方案和與篩查相關(guān)的長(zhǎng)期有益證據(jù)。

非藥物治療的推薦意見(jiàn)以低熱量飲食和運(yùn)動(dòng)為主。2部指南性文件［10，19］提出適度飲用咖啡可能有益于NAFLD患者，且均為強(qiáng)推薦。6部指南性文件［10，15-17，19，28］提出應(yīng)嚴(yán)格限制NAFLD患者飲酒量，且以強(qiáng)推薦等級(jí)為主。由于目前尚無(wú)獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療NAFLD的藥物［29］，藥物治療的推薦意見(jiàn)較多且存在一定差異，總體以改善肝功能和代謝障礙為主要目標(biāo)，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、二甲雙胍、吡格列酮、他汀類(lèi)、ω-3脂肪酸、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP1-RA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑和熊去氧膽酸（UDCA）。對(duì)維生素E、ω-3脂肪酸、吡格列酮和UDCA的推薦與否存在分歧：8部指南性文件［10，16-19，23，25，28］推薦維生素E的使用，1部指南性文件［14］不推薦維生素E的使用；4部指南性文件［10，18，23，28］推薦ω-3脂肪酸的使用，1部指南性文件［16］不推薦ω-3脂肪酸的使用；8部指南性文件［10，16-19，23，25-26］推薦吡格列酮的使用，1部指南性文件［28］不推薦吡格列酮的使用；1部指南性文件［23］推薦UDCA的使用，2部指南性文件［17，28］不推薦UDCA的使用，且有關(guān)ω-3脂肪酸和UDCA推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)均較低。手術(shù)治療的推薦意見(jiàn)以非藥物和藥物療法控制不佳的肥胖患者的減肥（代謝手術(shù)）和發(fā)生肝硬化、肝硬化失代償以及肝細(xì)胞癌（HCC）后的肝移植術(shù)為主，推薦強(qiáng)度均以強(qiáng)推薦為主。

3 討論

3.1 NAFLD指南性文件的基本情況 NAFLD是引發(fā)肝功能異常較常見(jiàn)的慢性肝病之一，包括單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及引發(fā)的相關(guān)肝硬化和HCC［30］。隨“MAFLD”名稱(chēng)的提出［2］，代謝相關(guān)因素在引發(fā)肝脂肪變性中的作用愈發(fā)引起重視。納入的19部指南性文件中，以NAFLD命名的指南性文件有16部［10-18，20-24，27-28］，以MAFLD命名的指南性文件有3部［19，25-26］。以MAFLD命名的3部指南性文件分別發(fā)表于2020年［26］、2021年［19］和2022年［25］，表明MAFLD的命名已較多應(yīng)用于最新指南性文件的制訂，且3部指南性文件均重點(diǎn)關(guān)注了代謝相關(guān)因素對(duì)脂肪肝發(fā)病的影響。根據(jù)制訂方法的差異，納入的19篇文獻(xiàn)中指南12篇［10，13，16-20，23-24，26-28］、共識(shí)7篇［11-12，14-15，21-22，25］，其中循證方法制訂的指南性文件10篇［10，16-19，23，26，28］。其中1部指南性文件［15］為T(mén)2DM合并NAFLD的患者提供了篩查和診療建議。在治療建議上，有3部指南性文件［12-14］提供了中醫(yī)相關(guān)的治療意見(jiàn)，但均未提供療效支撐證據(jù)，提示尚欠缺中醫(yī)藥治療NAFLD證據(jù)，未來(lái)應(yīng)組織高質(zhì)量的中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)，為中醫(yī)指南性文件的制訂提供證據(jù)基礎(chǔ)。

3.2 NAFLD指南性文件的方法學(xué)分析 納入的19篇指南性文件包括中文6篇［10-15］、英文13篇［16-28］。納入的6篇中文指南性文件中B級(jí)2篇［10，15］、C級(jí)4篇［11-14］；

納入的13篇英文指南性文件中B級(jí)10篇［16-19，22-26，28］、C級(jí)3篇［20-21，27］。與國(guó)際指南性文件相比，國(guó)內(nèi)指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量偏低，其中中醫(yī)指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量明顯不足，評(píng)級(jí)均為C級(jí)，推薦水平較低，且未遵循循證方法。AGREEⅡ工具評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，基于循證方法制訂的10篇指南性文件［10，16-19，23，26，28］在總分、范圍與目的、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性和編輯獨(dú)立性方面的標(biāo)準(zhǔn)化得分均明顯高于非循證指南性文件，由此可見(jiàn)，遵循循證方法能夠明顯提升指南性文件的質(zhì)量［31］。在參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性領(lǐng)域，納入指南性文件的平均標(biāo)準(zhǔn)化得分均不足40%，主要由于參與人員信息不全，檢索方法及證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)未描述或描述不全，有關(guān)推薦意見(jiàn)應(yīng)用的影響因素、配套工具及相關(guān)資源使用描述不全以及未說(shuō)明贊助和利益沖突內(nèi)容。指南性文件的配套文件或建議能夠推進(jìn)其在臨床的應(yīng)用，提供完整且可供指南使用人員參考的配套工具對(duì)其傳播和應(yīng)用具有十分重要的意義。此外，6篇國(guó)內(nèi)指南性文件中，5篇［10-14］在編輯獨(dú)立性領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均為0，提示國(guó)內(nèi)指南性文件在制訂過(guò)程中，應(yīng)注意收集并公布贊助和利益沖突信息。目前NAFLD指南性文件方法學(xué)的總體質(zhì)量仍偏低，建議未來(lái)在NAFLD指南性文件的制訂過(guò)程中，采用循證的方法，嚴(yán)格參考AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)完善文件中參與人員信息的完整性、所采用方法學(xué)描述的完整性和資金贊助以及利益沖突信息的完整性，并提供可供實(shí)施的配套工具。

3.3 NAFLD指南性文件的報(bào)告質(zhì)量分析 RIGHT工具評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入的19篇指南性文件的報(bào)告質(zhì)量均較低，最終得分超過(guò)80%的指南性文件僅1篇［15］，超過(guò)60%的僅2篇［16-17］。指南的報(bào)告質(zhì)量明顯優(yōu)于共識(shí)。在各領(lǐng)域評(píng)價(jià)中，領(lǐng)域一（基本信息）和領(lǐng)域二（背景）的得分較高，領(lǐng)域五（評(píng)審和質(zhì)量保證）和領(lǐng)域六（資金資助與利益沖突聲明和管理）的得分偏低，主要由于大多指南性文件均未報(bào)告是否經(jīng)外部專(zhuān)家獨(dú)立評(píng)審和質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)資金來(lái)源和參與制訂人員的利益沖突報(bào)告不全。所有指南性文件未報(bào)告資金的使用過(guò)程。指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量直接影響報(bào)告內(nèi)容，而文件的報(bào)告質(zhì)量又會(huì)直接影響評(píng)價(jià)人員對(duì)指南性文件方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。因此，在指南性文件的制訂過(guò)程中，不僅要提高方法學(xué)質(zhì)量，還應(yīng)以RIGHT標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，對(duì)指南性文件制訂人員提供規(guī)范報(bào)告培訓(xùn)，增強(qiáng)規(guī)范報(bào)告意識(shí)，根據(jù)RIGHT工具內(nèi)容執(zhí)行相應(yīng)的報(bào)告要求，根據(jù)RIGHT條目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化匯報(bào)。

3.4 NAFLD指南性文件的推薦意見(jiàn)分析 NAFLD指南性文件的推薦意見(jiàn)主要涉及篩查與診斷、肝脂肪與纖維化程度的評(píng)估、管理（非藥物治療和藥物治療）以及手術(shù)治療。肝酶反復(fù)異常的患者應(yīng)進(jìn)行NAFLD篩查，但肝酶異常不被推薦作為NAFLD診斷的組成部分。NAFLD已成為世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的慢性肝病之一［5］，隨“多重打擊”學(xué)說(shuō)的推廣［29］，超重/肥胖、T2DM以及代謝綜合征等人群已成為需進(jìn)行NAFLD篩查的重點(diǎn)對(duì)象。基因檢測(cè)可能有助于評(píng)估NAFLD、脂肪性肝炎、肝硬化和HCC的遺傳易感性。腹部B型超聲是目前NAFLD推薦的影像學(xué)診斷方法，超聲、CT、MRI、MRS、VCTE均可用于評(píng)估肝臟的脂肪變性程度，血清纖維化標(biāo)志物、肝纖維化指數(shù)（FIB-4）和纖維化評(píng)分可用于評(píng)估肝纖維化和硬化程度，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）可用于評(píng)估正常人群的胰島素抵抗。由于血漿ALT水平和AST/ALT比值在評(píng)估是否存在脂肪性肝炎中的作用尚且存疑［32-33］，脂肪性肝炎的診斷嚴(yán)格依賴肝組織活檢。由于NAFLD為排除性診斷［2］，其確診仍需排除酒精性肝病、自身免疫性肝病等導(dǎo)致肝臟脂肪變性的疾病，但在以MAFLD命名的指南性文件［19，25-26］中，其診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更改為非排除性的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在影像學(xué)、血液生物標(biāo)志物或組織學(xué)的肝臟脂肪變性證據(jù)，且存在超重/肥胖，患有T2DM或存在至少2種代謝風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前兩種命名所對(duì)應(yīng)的疾病內(nèi)涵大致相同，但作為納入性診斷，MAFLD允許雙重甚至多重病因?qū)е赂沃咀冃约膊〉拇嬖冢瑹o(wú)疑更適合在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。而NAFLD嚴(yán)格排除了其他肝病因素，更加適用于具有嚴(yán)格納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化對(duì)未來(lái)的臨床實(shí)踐和研究可能會(huì)造成影響。根據(jù)納入的B級(jí)指南性文件的推薦意見(jiàn)，形成MAFLD臨床實(shí)踐診療流

程圖。

非藥物治療意見(jiàn)主要圍繞飲食和運(yùn)動(dòng)。超重/肥胖患者應(yīng)限制熱量攝入，雖在嚴(yán)格執(zhí)行上存在困難，但具有良好的臨床療效［34］。推薦以地中海飲食為代表的低碳水化合物和低果糖飲食方案，并建議嚴(yán)格戒酒。生酮飲食在調(diào)節(jié)肝臟炎癥和纖維化方面具有良好的作用［35］，與低熱量飲食相結(jié)合能夠快速降低肝臟的脂肪堆積［36］，在未來(lái)NAFLD的治療中具有一定潛力。推薦有氧運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)，建議應(yīng)至少達(dá)到7%～10%的體質(zhì)量減輕。2部指南性文件［10，19］建議NAFLD患者適度飲用咖啡，可能與以咖啡因?yàn)榇淼闹饕Х瘸煞帜軌蚪档透沃玖亢陀捕取⒏纳拼x有關(guān)［37］。

目前暫無(wú)FDA批準(zhǔn)的能夠明確減緩、停止、逆轉(zhuǎn)NAFLD和NASH的藥物。指南性文件推薦的藥物療法大多為治療相關(guān)代謝障礙的方案。維生素E、二甲雙胍、吡格列酮和他汀類(lèi)是推薦較多的治療藥物。維生素E 800 U/d和吡格列酮30～45 mg/d是可供參考的脂肪性肝炎用藥劑量。二甲雙胍推薦用于單純胰島素抵抗或合并T2DM的治療。GLP1-RA通過(guò)減少飽腹感，降低食物攝入而改善肥胖狀態(tài)和降低血糖［38］，提示調(diào)控食欲可能是NAFLD治療的機(jī)制之一。ACEI/ARB類(lèi)藥物是合并高血壓首選的一線降壓藥物。他汀類(lèi)藥物推薦用于合并血脂異常的治療，ω-3脂肪酸可能用于合并高三酰甘油血癥的治療。目前PCSK9抑制劑［39］和利拉魯肽［40］已被證實(shí)能夠顯著降低血清低密度脂蛋白膽固醇水平，降低NAFLD患者心血管事件的發(fā)生率，可能應(yīng)用于血脂異常NAFLD患者的治療。其中維生素E、ω-3脂肪酸、吡格列酮和UDCA的推薦意見(jiàn)存在分歧。維生素E、ω-3脂肪酸和吡格列酮的反對(duì)意見(jiàn)均由于缺乏在對(duì)應(yīng)指南性文件研究患者群體中的療效證據(jù)［15-16，28］。UDCA的反對(duì)意見(jiàn)是由于其對(duì)NASH及NAFLD/NASH相關(guān)肝纖維化的治療無(wú)效［17］和缺乏療效證據(jù)［28］。中醫(yī)指南性文件提供了可用的中藥處方，但在其他指南性文件中未見(jiàn)中藥藥物推薦方案。管理無(wú)效的肥胖NAFLD患者或合并NASH的肥胖患者，推薦進(jìn)行減重（代謝）手術(shù)（無(wú)肝硬化失代償），但必須嚴(yán)格評(píng)估患者肝硬化和失代償風(fēng)險(xiǎn)，且關(guān)于進(jìn)行減重（代謝）手術(shù)的患者BMI閾值方面的意見(jiàn)并不統(tǒng)一。NASH肝硬化、失代償和HCC患者可進(jìn)行肝移植術(shù)評(píng)估。

在證據(jù)方面，少數(shù)較高質(zhì)量的循證指南性文件能夠提供較為完整的推薦意見(jiàn)的支持證據(jù)，但大部分指南性文件的證據(jù)資料展示不完整。藥物治療方面的推薦意見(jiàn)證據(jù)強(qiáng)度普遍低于其他方面，可能由于目前暫無(wú)具有明確證據(jù)能夠改善NAFLD的肝臟脂肪變性的單種藥物，這也從一定程度上證明NAFLD并非單純由于肝臟脂質(zhì)沉積、胰島素抵抗和氧化應(yīng)激造成的“雙重打擊”［41］，而是與遺傳以及多種途徑介導(dǎo)的代謝障礙造成的“多重打擊”［2］相關(guān)。這也從一定程度上解釋了單純以肝臟病變?yōu)橹行牡闹委煼桨赋ＰЧ患眩崾綨AFLD的新藥研發(fā)需要從多靶點(diǎn)、多通路入手，從多種途徑改善NAFLD相關(guān)的代謝障礙。

4 總結(jié)

NAFLD相關(guān)指南性文件的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量仍需提升：方法學(xué)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性；報(bào)告規(guī)范應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注評(píng)審和質(zhì)量保證，資金資助與利益沖突聲明和管理；指南性文件制訂過(guò)程應(yīng)遵循AGREEⅡ量表的要求，報(bào)告應(yīng)根據(jù)RIGHT量表的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化報(bào)告。國(guó)內(nèi)指南性文件應(yīng)提升制訂過(guò)程中的方法學(xué)質(zhì)量，中醫(yī)指南性文件的制訂應(yīng)采用循證方法，加強(qiáng)中醫(yī)指南性文件制訂的方法學(xué)研究。

本研究對(duì)較高質(zhì)量NAFLD指南性文件的主要推薦意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)作用。臨床工作者應(yīng)向NAFLD患者提供包括但不限于飲食和運(yùn)動(dòng)的生活建議，并根據(jù)存在的代謝障礙或肝臟功能異?；蜓装Y表現(xiàn)選擇指南性文件推薦的藥物。

本研究仍存在一定的局限性。納入的文獻(xiàn)語(yǔ)言限制為中文或英文，基于期刊發(fā)表的文獻(xiàn)篇幅囿于版面限制，從一定程度上導(dǎo)致本研究收錄的文獻(xiàn)數(shù)量和信息受限。AGREEⅡ和RIGHT是國(guó)際公認(rèn)的指南方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，但存在評(píng)價(jià)范圍重合、內(nèi)容覆蓋不足、工作量大、較為依賴指南內(nèi)容的完整報(bào)告、對(duì)非循證方法制訂的指南性文件評(píng)價(jià)效力差等問(wèn)題。未來(lái)研究可擴(kuò)大檢索的語(yǔ)言范圍，探索更適合的指南性文件方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，從而更為全面、綜合的評(píng)估指南性文件的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張卓然負(fù)責(zé)提出研究選題方向和撰寫(xiě)文章初稿；于長(zhǎng)禾負(fù)責(zé)研究方法的設(shè)計(jì)；安易、何新負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索和資料提?。秽嚱鹧?、李?lèi)傌?fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；韓登、皮珊珊負(fù)責(zé)圖表的制作；賀俊芝、陳玥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)和圖表的核對(duì)；葉永安、杜宏波、郭一負(fù)責(zé)文章的修改和審校；杜宏波對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

LI W H，ALAZAWI W. Non-alcoholic fatty liver disease［J］. Clin Med （Lond），2020，20（5）：509-512. DOI：10.7861/clinmed.2020-0696.

ESLAM M，NEWSOME P N，SARIN S K，et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease：an international expert consensus statement［J］. J Hepatol，2020，73（1）：202-209. DOI：10.1016/j.jhep.2020.03.039.

MAURICE J，MANOUSOU P. Non-alcoholic fatty liver disease［J］. Clin Med，2018，18（3）：245-250. DOI：10.7861/clinmedicine.18-3-245.

丁雪嬌，趙雙清，李雅麗. 非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)及防治［J］. 中國(guó)臨床保健雜志，2021，24（6）：742-746. DOI：10.3969/J.issn.1672-6790.2021.06.005.

YOUNOSSI Z M，KOENIG A B，ABDELATIF D，et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence，incidence，and outcomes［J］. Hepatology，2016，64（1）：73-84. DOI：10.1002/hep.28431.

舒筠然，李俊琪，劉瓊. 非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素分析［J］. 臨床肝膽病雜志，2019，35（9）：2085-2090. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2019.09.045.

BROUWERS M C，KHO M E，BROWMAN G P，et al. AGREE Ⅱ：advancing guideline development，reporting，and evaluation in health care［J］. Prev Med，2010，51（5）：421-424. DOI：10.1016/j.ypmed.2010.08.005.

CHEN Y L，YANG K H，MARU?IC A，et al. A reporting tool for practice guidelines in health care：the RIGHT statement［J］. Ann Intern Med，2017，166（2）：128-132. DOI：10.7326/M16-1565.

鞠春曉，張瑤，劉曉林，等. 慢性心力衰竭防治指南和共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2021，21（9）：1091-1097.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專(zhuān)家委員會(huì). 非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）［J］. 中華肝臟病雜志，2018，26（3）：195-203. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.03.008.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)（第二版）［J］. 臨床肝膽病雜志，2018，34（10）：2103-2108. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2018.10.010.

李軍祥，陳誩，王允亮. 非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017，25（11）：805-811.

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì). 非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）［J］. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2019，29（5）：483-486.

張聲生，李軍祥. 非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）［J］. 臨床肝膽病雜志，2017，33（12）：2270-2274.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專(zhuān)家共識(shí)［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，37（7）：589-598.

National Guideline Centre（UK）. Non-alcoholic fatty liver disease：assessment and management［R］. London：National Institute for Health and Care Excellence （NICE），2016.

Associazione Italiana per lo Studio del Fegato（AISF），Società Italiana di Diabetologia（SID） and Società Italiana dell'Obesità（SIO）. Non-alcoholic fatty liver disease in adults 2021：a clinical practice guideline of the Italian Association for the Study of the Liver （AISF），the Italian Society of Diabetology （SID） and the Italian Society of Obesity （SIO）［J］. Eat Weight Disord，2022，27（5）：1603-1619. DOI：10.1007/s40519-021-01287-1.

KANG S H，LEE H W，YOO J J，et al. KASL clinical practice guidelines：management of nonalcoholic fatty liver disease［J］. Clin Mol Hepatol，2021，27（3）：363-401. DOI：10.3350/cmh.2021.0178.

FOUAD Y，ESMAT G，ELWAKIL R，et al. The Egyptian clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease［J］. Saudi J Gastroenterol，2022，

28（1）：3-20. DOI：10.4103/sjg.sjg_357_21.

FRANCQUE S，LANTHIER N，VERBEKE L，et al. The Belgian association for study of the liver guidance document on the management of adult and paediatric non-alcoholic fatty liver disease［J］. Acta Gastroenterol Belg，2018，81（1）：55-81.

Recommendations of the Polish Group of Experts for Non-alcoholic Fatty Liver Disease （PGE-NAFLD），TOMASIEWICZ K，F(xiàn)LISIAK R，et al. Recommendations for the management of non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD）［J］. Clin Exp Hepatol，2018，4（3）：153-157. DOI：10.5114/ceh.2018.78118.

COTRIM H P，PARISE E R，F(xiàn)IGUEIREDO-MENDES C，

et al. Nonalcoholic fatty liver disease Brazilian society of hepatology consensus［J］. Arq Gastroenterol，2016，53（2）：118-122. DOI：10.1590/S0004-28032016000200013.

ALSWAT K A，F(xiàn)ALLATAH H I，AL-JUDAIBI B，et al. Position statement on the diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease［J］. Saudi Med J，2019，40（6）：531-540. DOI：10.15537/smj.2019.6.23980.

ARAB J P，DIRCHWOLF M，áLVARES-DA-SILVA M R，

et al. Latin American Association for the study of the liver （ALEH） practice guidance for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease［J］. Ann Hepatol，2020，19（6）：674-690. DOI：10.1016/j.aohep.2020.09.006.

CHAN W K，TAN S S，CHAN S P，et al. Malaysian Society of Gastroenterology and Hepatology consensus statement on metabolic dysfunction-associated fatty liver disease［J］. J Gastroenterol Hepatol，2022，37（5）：795-811. DOI：10.1111/jgh.15787.

ESLAM M，SARIN S K，WONG V W S，et al. The Asian Pacific Association for the study of the liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease［J］. Hepatol Int，2020，14（6）：889-919. DOI：10.1007/s12072-020-10094-2.

REVIEW TEAM，LABRECQUE D R，ABBAS Z，et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines：nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis［J］.

J Clin Gastroenterol，2014，48（6）：467-473. DOI：10.1097/MCG.0000000000000116.

CHALASANI N，YOUNOSSI Z，LAVINE J E，et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease：practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases，American College of Gastroenterology，and the American Gastroenterological Association［J］. Am J Gastroenterol，2012，107（6）：811-826. DOI：10.1038/ajg.2012.128.

靳睿，王曉曉，劉峰，等. 非酒精性脂肪性肝病的藥物治療進(jìn)展［J］. 臨床肝膽病雜志，2022，38（7）：1634-1640. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2022.07.033.

胡中杰，張晶. 我國(guó)非酒精性脂肪性肝病的研究現(xiàn)狀［J］. 臨床肝膽病雜志，2016，32（3）：552-556. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2016.03.034.

BURGERS J S，GROL R，KLAZINGA N S，et al. Towards evidence-based clinical practice：an international survey of 18 clinical guideline programs［J］. Int J Qual Health Care，2003，

15（1）：31-45. DOI：10.1093/intqhc/15.1.31.

MA X F，LIU S S，ZHANG J，et al. Proportion of NAFLD patients with normal ALT value in overall NAFLD patients：a systematic review and meta-analysis［J］. BMC Gastroenterol，2020，20（1）：10. DOI：10.1186/s12876-020-1165-z.

AMERNIA B，MOOSAVY S H，BANOOKH F，et al. FIB-4，APRI，and AST/ALT ratio compared to FibroScan for the assessment of hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease in Bandar Abbas，Iran［J］. BMC Gastroenterol，2021，21（1）：453. DOI：10.1186/s12876-021-02038-3.

SCRAGG J，HALLSWORTH K，TAYLOR G，et al. Factors associated with engagement and adherence to a low-energy diet to promote 10% weight loss in patients with clinically significant non-alcoholic fatty liver disease［J］. BMJ Open Gastroenterol，2021，8（1）：e000678. DOI：10.1136/bmjgast-2021-000678.

WATANABE M，TOZZI R，RISI R，et al. Beneficial effects of the ketogenic diet on nonalcoholic fatty liver disease：a comprehensive review of the literature［J］. Obes Rev，2020，21（8）：e13024. DOI：10.1111/obr.13024.

CUNHA G M，GUZMAN G，CORREA DE MELLO L L，et al. Efficacy of a 2-month very low-calorie ketogenic diet （VLCKD） compared to a standard low-calorie diet in reducing visceral and liver fat accumulation in patients with obesity［J］. Front Endocrinol （Lausanne），2020，11：607. DOI：10.3389/fendo.2020.00607.

MANSOUR A，MOHAJERI-TEHRANI M R，SAMADI M，et al. Effects of supplementation with main coffee components including caffeine and/or chlorogenic acid on hepatic，metabolic，and inflammatory indices in patients with non-alcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes：a randomized，double-blind，placebo-controlled，clinical trial［J］. Nutr J，2021，20（1）：35. DOI：10.1186/s12937-021-00694-5.

SEGHIERI M，CHRISTENSEN A S，ANDERSEN A，et al.

Future perspectives on GLP-1 receptor agonists and GLP-1/glucagon receptor Co-agonists in the treatment of NAFLD［J］. Front Endocrinol （Lausanne），2018，9：649. DOI：10.3389/fendo.2018.00649.

O'DONOGHUE M L，F(xiàn)AZIO S，GIUGLIANO R P，et al. Lipoprotein（a），PCSK9 inhibition，and cardiovascular risk［J］. Circulation，2019，139（12）：1483-1492. DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037184.

WU Y R，SHI X Y，MA C Y，et al. Liraglutide improves lipid metabolism by enhancing cholesterol efflux associated with ABCA1 and ERK1/2 pathway［J］. Cardiovasc Diabetol，2019，18（1）：146. DOI：10.1186/s12933-019-0954-6.

DAY C P，JAMES O F. Steatohepatitis：a tale of two hits？［J］. Gastroenterology，1998，114（4）：842-845. DOI：10.1016/s0016-5085（98）70599-2.

（收稿日期：2022-11-03；修回日期：2023-01-30）

（本文編輯：賈萌萌）