謝彩琴,王云花,曾 潔,蘭美娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

安寧療護又稱姑息醫(yī)療、臨終關(guān)懷、寧養(yǎng)服務(wù)、緩和醫(yī)療,2016年全國人民政治協(xié)商第49次雙周協(xié)商座談會將臨終關(guān)懷相關(guān)名詞術(shù)語統(tǒng)一為“安寧療護”,是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù),開展的特殊緩和性及支持性的醫(yī)療護理服務(wù)項目[1-2]。安寧療護旨在增強臨終患者及家屬對臨終生理、心理狀態(tài)的積極適應(yīng)能力,緩解臨終患者心身痛苦,控制不適癥狀,幫助臨終患者舒適、安寧、有尊嚴(yán)地度過生命的最后階段[3]。隨著疾病譜的改變、人口老齡化的加速、家庭規(guī)模小型化,我國安寧療護的需求巨大[4]。綜合性醫(yī)院因科室設(shè)置齊全、多學(xué)科合作成熟,能更全面地對疾病終末期患者進行評估及照護,大部分疾病終末期患者更傾向于選擇到綜合性醫(yī)院接受治療。護士是與臨終患者接觸最多的專業(yè)人員,在照護過程中發(fā)揮著評估者、教育者、實施者等多重角色作用,是推進安寧療護工作的重要力量[5]。因此,護士的安寧療護態(tài)度對安寧療護能否在臨床順利實施具有決定性作用。本研究通過調(diào)查護士安寧療護態(tài)度現(xiàn)狀,探討影響護士安寧療護態(tài)度的相關(guān)因素,為制定多維度針對性的安寧療護培訓(xùn)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法,于2022年4-6月選取浙江省杭州市、溫州市、湖州市、嘉興市、衢州市、寧波市共9家三級甲等綜合醫(yī)院的護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):具有護士執(zhí)業(yè)資格的在職護士;工作時間≥6個月;知情同意且自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):進修、規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)護士;近1年連續(xù)休假≥3個月;有嚴(yán)重精神或軀體疾病。根據(jù)樣本量為變量數(shù)目的5～10倍,本研究中研究變量數(shù)目共15個,計算得出樣本量為75～150人,考慮20%的脫落率,則樣本量為94～188人,本研究實際納入樣本為1 322人。本研究已通過醫(yī)院倫理審批,編號:(2022)倫審研第(0680)號。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者參考既往相關(guān)研究確定,包括性別、年齡、婚姻狀況、民族、宗教信仰、文化程度、工作年限、職稱、職務(wù)、既往接受安寧療護教育情況、臨終護理經(jīng)歷、5年內(nèi)的喪親經(jīng)歷。

1.2.2臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying,FATCOD)

該量表由楊紅等[6]漢化,用于評估護士照護臨終患者及家屬的態(tài)度。量表共包括護理瀕死患者的積極態(tài)度、對患者及家屬為中心護理的感知2個維度,共30個條目,正向、反向題目數(shù)量相同,采用Likert 5級評分法,每個條目從“非常不同意”到“非常同意”,正向題目按1～5分計分,反向題目按5～1分計分。總分30～150分,得分越高,代表被調(diào)查者照護臨終患者和家屬的態(tài)度越積極正向。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.805。

1.2.3姑息護理知識問卷(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)

該問卷由Ross等[7]編制,鄒敏[8]漢化,主要用于評估醫(yī)護人員對姑息護理知識的掌握程度、評估姑息護理教育方案的效果以及確定醫(yī)護人員姑息護理知識中的常見錯誤。該問卷包括姑息護理哲理與原則(4個條目)、心理社會精神支持(3個條目)、疼痛與其他癥狀控制(13個條目)3個維度,共20個條目,每個條目的答案均包括“對”、“錯”和“不知道”3個選項,總分0～20分,得分越高說明被調(diào)查者對安寧療護知識的掌握越好。問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.765。

1.3 調(diào)查方法

研究者聯(lián)系9家醫(yī)院的護理部,向其解釋本次調(diào)研的目的、意義、填寫方法等內(nèi)容,征得同意后,將問卷制成電子鏈接的形式并發(fā)送至護理部,由各醫(yī)院護理部對符合要求的護士發(fā)放問卷,要求被調(diào)查護士于20 min內(nèi)獨立完成填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 345份,回收有效問卷1 322份,有效回收率為98.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述,差異性分析采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析;計數(shù)資料采用頻數(shù)和(或)百分比進行描述。采用Pearson相關(guān)分析安寧療護態(tài)度與知識的相關(guān)性,采用多因素線性回歸分析安寧療護態(tài)度的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共調(diào)查9家三級甲等綜合醫(yī)院,其中杭州市4家、溫州市1家、湖州市1家、嘉興市1家、衢州市1家、寧波市1家。1 322名護士的一般資料:性別,男40名(3.0%)、女1 282名(97.0%);年齡22～54歲,平均(34.1±5.5)歲;工作年限1～28年,平均(11.2±7.4)年;文化程度,中專14名(1.1%)、大專96名(7.3%)、本科1 198名(90.6%)、碩士及以上14名(1.1%);職稱,初級643名(48.6%)、中級541名(40.9%)、副高級及以上138名(10.4%)。

2.2 浙江省三級甲等綜合醫(yī)院護士安寧療護態(tài)度現(xiàn)狀

1 322名護士的安寧療護態(tài)度得分為(102.7±10.4)分,得分最低的5個條目見表1。

表1 安寧療護態(tài)度得分最低的5個條目(n=1 322)

2.3 浙江省三級甲等綜合醫(yī)院護士安寧療護知識現(xiàn)狀

1 322名護士的安寧療護知識得分為(12.9±3.6)分,各維度得分見表2。

表2 安寧療護知識得分情況(n=1 322)

2.4 浙江省三級甲等綜合醫(yī)院護士安寧療護態(tài)度的單因素分析

結(jié)果顯示,不同職稱、職務(wù)、既往接受安寧療護教育情況、臨終護理經(jīng)歷的護士安寧療護態(tài)度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 浙江省三級甲等綜合醫(yī)院護士安寧療護態(tài)度的單因素分析(n=1 322)

2.5 安寧療護態(tài)度與知識的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示:安寧療護態(tài)度總分與安寧療護知識總分、疼痛與其他癥狀控制維度得分呈負(fù)相關(guān),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.041、-0.009,P=0.135、0.736);安寧療護態(tài)度總分與姑息護理哲理與原則維度得分、心理社會精神支持維度得分呈負(fù)相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.062、-0.073,P=0.024、0.008)。

2.6 安寧療護態(tài)度的多因素分析

為進一步明確護士安寧療護態(tài)度的影響因素,以安寧療護態(tài)度得分作為因變量,將一般資料中具有統(tǒng)計學(xué)意義的4個因素及安寧療護知識的3個維度作為自變量建立多因素回歸模型,自變量賦值情況見表4。共線性檢驗提示,本研究的方差膨脹因子在1.004～1.059之間,表明各自變量之間的共線性程度較弱,可認(rèn)為變量間相互獨立。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示,職務(wù)、既往接受安寧療護教育情況、臨終護理經(jīng)歷、姑息護理哲理與原則得分進入回歸方程,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 護士安寧療護態(tài)度影響因素的多因素回歸分析

3 討論

3.1 浙江省三級甲等綜合醫(yī)院護士安寧療護態(tài)度有待進一步提高

本研究中,護士安寧療護態(tài)度得分為(102.7±10.4)分,低于陸宇晗等[9]對265名全國腫瘤專科護士的調(diào)查結(jié)果(108.97±10.23)分,其原因可能為腫瘤患者的姑息護理、臨終關(guān)懷技巧等均被作為腫瘤?？谱o士核心能力的評價指標(biāo)之一,因此相較于普通護士,腫瘤專科護士對安寧療護的態(tài)度更為積極。本調(diào)查中,護士安寧療護態(tài)度得分最低的5個條目依次為條目8、條目26、條目7、條目3、條目11,上述條目均屬于護理瀕死患者的積極態(tài)度維度,條目3、條目11表明護士不知如何與患者討論死亡,更傾向于采取回避談?wù)撍劳?、更換聊天話題的方法。受我國傳統(tǒng)文化的影響,死亡一直被認(rèn)為是忌諱話題,談?wù)撍劳黾匆馕吨艞壷委?進一步增加了護士與患者、家屬溝通死亡相關(guān)事件的難度。安寧療護培訓(xùn)中應(yīng)增加如何與患者及家屬談?wù)撍劳龅南嚓P(guān)內(nèi)容,提供相應(yīng)的溝通技巧,如SHARE溝通模式[10],通過案例分享、情景模擬等方式幫助護士恰當(dāng)?shù)嘏c患者及家屬談?wù)撍劳觥l目7、條目8、條目26說明護士在提供安寧療護服務(wù)中因患者痛苦、死亡而產(chǎn)生沮喪、無能為力等消極情緒。因此,建議安寧療護培訓(xùn)內(nèi)容增加溝通技巧、心理調(diào)節(jié)等課程,使護士掌握有效的溝通和心理調(diào)適方法,如認(rèn)知行為療法等,來減輕自身負(fù)性情緒。

3.2 浙江省三級甲等綜合醫(yī)院護士安寧療護態(tài)度的相關(guān)影響因素分析

3.2.1職務(wù)

本研究中,與無職務(wù)的護士相比,責(zé)任組長和護士長的安寧療護態(tài)度更積極。其原因可能為相較于護士長和責(zé)任組長,無職務(wù)的護士需要完成多名患者的日常護理操作,缺乏時間與終末期患者及家屬進行溝通。此外,安寧療護實踐中存在發(fā)生沖突與矛盾的風(fēng)險,多由經(jīng)驗相對豐富的護士或護理管理者實施,間接影響普通責(zé)任護士對安寧療護實施的態(tài)度。護理管理者應(yīng)重視護士安寧療護實踐能力的培養(yǎng),在實施安寧療護時指導(dǎo)護士通過旁聽、親身參與等方式逐步掌握安寧療護技能。

3.2.2既往接受安寧療護教育情況

本研究顯示,與未接受過安寧療護教育的護士相比,沒有學(xué)過相關(guān)課程但其他課程中有提到和學(xué)習(xí)過相關(guān)課程的護士對安寧療護的態(tài)度更為積極。Kirkpatrick等[11]的研究表明,生命終末期模擬教育可有效改變護士對安寧療護的認(rèn)知,提高積極性。因此,管理者應(yīng)在繼續(xù)教育中增加安寧療護的培訓(xùn),包括識別患者需求、癥狀管理、疼痛管理、護患溝通、心理疏導(dǎo)等多方面內(nèi)容,可以每月進行案例討論和學(xué)習(xí),通過情景教學(xué)、模擬演練和案例分享等多種形式的教育培訓(xùn),提高護士的臨床實踐能力,從而提高護士對安寧療護的積極性。

3.2.3臨終護理經(jīng)歷

既往有臨終護理經(jīng)歷的護士安寧療護態(tài)度得分更高,該結(jié)果與陸宇晗等[9]對腫瘤專科護士的研究結(jié)果一致。臨終護理經(jīng)歷較多的護士照護終末期患者的經(jīng)驗更豐富,對安寧療護內(nèi)涵的理解更為深刻,不再對死亡持回避態(tài)度,能更好地幫助患者及家屬面對死亡,當(dāng)患者能舒適、寧靜、有尊嚴(yán)地度過生命的最后階段時,護士能從中感受到職業(yè)的意義而獲得滿足感。因此,管理者可以安排臨終護理經(jīng)驗豐富的護士進行分享,總結(jié)照護中的積極經(jīng)驗及障礙等,同時有計劃地為護士安排照護臨終患者的機會,增加護士的照護經(jīng)驗,改善臨終照護態(tài)度。

3.2.4姑息護理哲理與原則

本研究中,護士安寧療護態(tài)度總分與安寧療護知識總分的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義,但姑息護理哲理與原則維度是安寧療護態(tài)度的影響因素(P=0.007),其得分與安寧療護態(tài)度得分呈負(fù)相關(guān),即姑息護理哲理與原則維度得分越高,安寧療護積極性反而越低。分析該維度得分與安寧療護態(tài)度得分呈負(fù)相關(guān)的原因可能為護士對安寧療護哲理與原則越了解,越意識到實施安寧療護對護士情緒處理、溝通等方面的能力要求高,長期護理臨終患者及家屬易引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12],因而對安寧療護的積極性反而有所降低。因此,醫(yī)院應(yīng)健全安寧療護的啟動機制和流程,關(guān)注安寧療護對護士的影響,定期提供心理疏導(dǎo)等社會支持,讓護士意識到盡管護理臨終患者引起失落感的累積可能使護士心身俱疲,但通過利用社會支持、采取積極應(yīng)對方式,負(fù)性情緒最終可得到緩解,進而提升其安寧療護積極性。