摘要 "回顧性分析我科收治的1例Prader-Willi綜合征（PWS） 合并腦梗死伴癲癇病例的臨床資料，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。本病例由動脈粥樣硬化導(dǎo)致右側(cè)大腦前動脈閉塞，后繼發(fā)癲癇，確診后進(jìn)行抗癲癇、腦保護(hù)治療，控制情況良好，PWS病人可能因動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死，同時(shí)對PWS病人應(yīng)做到早診早治，制定個(gè)性化的系統(tǒng)治療，避免繼發(fā)腦血管疾病等不良事件。

關(guān)鍵詞 "Prader-Willi綜合征；腦梗死；動脈粥樣硬化；癲癇；臨床特征；病例報(bào)道

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.034

Prader-Willi綜合征（PWS）也稱肌張力減退-智力減退-性腺功能減退與肥胖綜合征，亦稱小胖威利綜合征，由瑞士醫(yī)生Prader與Willi于1956年提出，是一種由于15q11-q13染色體區(qū)域內(nèi)父親等位基因不表達(dá)引起的先天遺傳性疾病。近期國外流行病學(xué)調(diào)查其發(fā)病率為1/3萬～1/1萬［1］，在我國此病流行病學(xué)調(diào)查暫缺。本病種因?yàn)楹币?，癥狀特異性低，常被漏診、誤診。我科近日收住1例PWS 合并腦梗死伴癲癇病人，特報(bào)道如下，以提高各科醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

1 病例資料

病人，女，40歲，因“發(fā)作性肢體抽搐伴意識不清半天”于2022年1月3日入院。發(fā)病時(shí)突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，小便失禁，遂急來我院神經(jīng)內(nèi)科急診就診，予地西泮靜脈推注后1～2 min癥狀緩解，停止抽搐，后查顱腦CT未見出血，遂以癲癇收治入院。既往腦梗死病史10個(gè)月，糖尿病病史20年，高血壓病史10年，其父智力異常，有一雙胞胎姐姐，均自幼智力低下，幼年時(shí)行基因檢測回示15q11.2-q13片段缺失。因此，擬診斷為癲癇；腦梗死；2型糖尿病；原發(fā)性高血壓；PWS 。

入院查體：脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓150/100 mmHg，小手小腳，嬰兒樣臉，腹型肥胖，意識恍惚，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不能配合，左側(cè)肢體肌力0級，右上肢肌力5級，右下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌張力高，左側(cè)肢體Babinski（＋）。查血液生化檢查：低密度脂蛋白膽固醇4.47 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.04 mmol/L，葡萄糖6.7 mmol/L，肌酐24 μmol/L，乳酸脫氫酶229.6 U/L， 超敏C反應(yīng)蛋白2.95 mg/L。凝血機(jī)制：纖維蛋白原5.18 g/L。 腦鈉肽（BNP）364 pg/mL。余檢驗(yàn)大致正常。顱腦磁共振成像（MRI）平掃結(jié)果右額顳頂葉大片狀長T1、長T2信號，周圍皮質(zhì)見線片狀短T1、短T2信號，側(cè)腦室旁見梭形略短T1、短T2信號，液體衰減反轉(zhuǎn)序列（FLAIR）部分呈高信號，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）呈低信號，其內(nèi)夾雜點(diǎn)條狀略高信號；雙側(cè)額頂葉、腦干、側(cè)腦室旁見點(diǎn)片狀略長T1、略長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號右側(cè)上頜竇、左側(cè)篩竇內(nèi)見囊性長T1、長T2信號；雙側(cè)腮腺飽滿。詳見圖1。顱腦磁共振血管造影（MRA）示右側(cè)頸內(nèi)動脈局部較細(xì)；右側(cè)大腦中動脈纖細(xì)，其分支內(nèi)未見明顯顯影，左側(cè)大腦中動脈分支減少；右側(cè)大腦前動脈節(jié)段性未見顯影；雙側(cè)大腦后動脈由雙側(cè)頸內(nèi)動脈供血；余頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及大腦前動脈、基底動脈及大腦后動脈管壁毛糙，管腔粗細(xì)不均。顱腦低場強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像（MRV）示上矢狀竇起始段顯影不佳，余雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈顯示清楚，未見明顯充盈缺損。查動態(tài)腦電圖示中度異常腦電圖，尖波尖慢波散在發(fā)放。

入院期間給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、醒腦等治療，托吡酯片50 mg，每天2次，口服抗癲癇治療，同時(shí)密切監(jiān)測病人血糖，避免血糖過高，同時(shí)進(jìn)行床邊康復(fù)、肌肉電刺激、理療等措施，配合中醫(yī)逐瘀通絡(luò)、息風(fēng)止痙等治療。病人住院期間未再有癲癇發(fā)作，1周后復(fù)查腦電圖腦電波形較前改善，肢力較前改善，好轉(zhuǎn)出院，囑出院后托吡酯片逐漸加量至150 mg，每天2次，出院2周隨訪病人未再有癲癇發(fā)作。

2 討 論

目前主流學(xué)術(shù)認(rèn)為PWS一系列病理表現(xiàn)的基礎(chǔ)是下丘腦功能障礙［2］，導(dǎo)致下丘腦功能不全的遺傳學(xué)機(jī)制與病理生理因素并不完全清楚。這種中樞缺陷會導(dǎo)致許多改變，特別是垂體激素缺乏（生長激素、促甲狀腺激素、中央腎上腺功能不全）、飽腹感障礙、睡眠障礙和體溫調(diào)節(jié)失調(diào)的傾向［3-4］。隨著年齡逐漸增長PWS病人常出現(xiàn)很明顯的特異性臨床表現(xiàn)。有研究表明，新生兒中PWS患兒78.5%伴隨胎動減少、100%伴隨低眼壓、95.9%伴隨隱睪癥、93.9%伴隨吸吮能力差［1］。隨著年齡的發(fā)育主要表現(xiàn)為：上唇短小且嘴角向下、圓形臉的面部特征。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為智力水平發(fā)育遲緩，成年后智力也僅能達(dá)到兒童水平，且普遍存在肌張力低構(gòu)音障礙、睡眠障礙等。內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為，下丘腦功能缺陷所致生長激素缺乏以及促性腺激素缺乏，導(dǎo)致身材短小、小手小足、生殖器官與男女性特異體征發(fā)育不良、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。在 行為方面表現(xiàn)為伴隨難以抑制的食欲亢進(jìn)，從而導(dǎo)致肥胖，同時(shí)具有脾氣暴躁、固執(zhí)、操控和強(qiáng)迫行為等表現(xiàn)［1-3］。

本例病人有智力異常、小手小腳、嬰兒臉、腹型肥胖、肢體肌張力高的典型PWS表現(xiàn)，但本例病例出現(xiàn)腦梗死，值得深入探究?？赡芤蝻嬍吃龆啵x及血脂異常原因?qū)е聞用}粥樣硬化繼發(fā)腦梗死，同時(shí)誘發(fā)癲癇［4］。雖然肥胖常與動脈粥樣硬化有關(guān)，但最新有研究表明PWS病人動脈粥樣硬化比一般肥胖人群更嚴(yán)重，發(fā)病更早，雖機(jī)制暫不明確，但有研究表明，35%的PWS病人患有代謝綜合征和血脂異常，可能的重要誘因是動脈粥樣硬化［5］；其可能與PWS病人血漿胃饑餓素（Ghrelin）高于一般肥胖人群有關(guān)［6］；PWS病人血管炎性標(biāo)志物hs-CRP水平升高，并有微循環(huán)障礙的跡象［7］，也可能與PWS病人動脈粥樣硬化有密切聯(lián)系。近期有研究表明，因PWS病人腦竇缺乏瓣膜和腦壁機(jī)械變形或凝血系統(tǒng)異常激活可導(dǎo)致靜脈血栓［8］，遂PWS和腦靜脈竇血栓形成有相當(dāng)高的關(guān)聯(lián)可能。本例病人上矢狀竇起始段顯影不佳可能是正常變異，也可能與腦靜脈竇血栓有所關(guān)聯(lián)。遺憾的是因特殊原因本例病人未能進(jìn)一步檢查及治療，腦靜脈竇血栓是否為PWS病人的關(guān)聯(lián)疾病還有待更深入的觀察研究。

PWS病人癲癇發(fā)病率為4%～26%，發(fā)作類型多樣，以部分型發(fā)作為主，尚無典型的腦電圖放電特征［9］。本例病人對抗癲癇使用藥物反映良好，控制程度及耐受性均未見明顯異常，其癲癇考慮為腦梗死繼發(fā)癲癇，但亦不能排除是否與PWS相關(guān)。Miller等［10］針對20例PWS病人神經(jīng)系統(tǒng)影像表現(xiàn)的研究顯示：全部病人都有腦室增大，50%的病人頂枕葉腦組織體積減小，60%的病人有裂隙多小腦回畸形，65%的病人有不完全的島葉閉合，40%的病人有腦白質(zhì)損害。Iughetti 等［11］對91例PWS病人的腦磁共振研究顯示，49%的病人有垂體高度降低，67%的病人出現(xiàn)一些神經(jīng)放射學(xué)的異常。目前暫無證據(jù)表明PWS與癲癇發(fā)作情況及頻率有相關(guān)性，但PWS以上 影像學(xué)結(jié)果是否與癲癇存在相關(guān)性有待進(jìn)一步探究。

PWS病人早期診斷是臨床治療的基礎(chǔ)，對臨床上具有典型面容，尤其伴有哭聲低弱、肌張力低下、喂養(yǎng)困難、外生殖器發(fā)育不良及皮膚色素減退等特征的新生兒應(yīng)考慮為此病，并盡早行分子遺傳學(xué)檢測明確，促進(jìn)早診早治。每例PWS病人從出生起就應(yīng)該接受個(gè)性化的方案，并在專業(yè)兒科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、骨科醫(yī)生、心理學(xué)家、神經(jīng)科醫(yī)生的綜合指導(dǎo)下治療，建議早期使用生長激素，同時(shí)早期控制飲食、體重、防止出現(xiàn)糖尿病及心腦血管不良事件。此外由于智力異常、對頭痛等疼痛閾值升高等原因，PWS病人腦血管病發(fā)病早期常常難以辨別，因此，要加強(qiáng)對社會遺傳病學(xué)知識的科普，早期識別病情并使病人盡快到相關(guān)專業(yè)科室就診，提高PWS等遺傳疾病病人的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-04-28）

（本文編輯 王雅潔）