摘要 "“以陽為先”是張仲景辨治心系疾病的總體學術(shù)思想，張仲景認為心系疾病多陽虛，其治首重溫陽通陽，主以辛溫、甘溫之法。張仲景針對心系疾病的生理病理特點提出扶陽溫陽、滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢情志四大治療法則，辨治心系疾病用藥以辛溫為主，寒涼為輔，桂附姜苓草棗參常用，張仲景重視調(diào)暢情志，分列疏肝解郁、舒緩滋養(yǎng)、重鎮(zhèn)安神三種調(diào)暢情志方法，調(diào)治心神，多取茯苓、龍骨、牡蠣、柴胡、小麥、甘草、大棗等性味平和，具有疏利、鎮(zhèn)攝、和緩功效之藥。

關(guān)鍵詞 "心系疾??；以陽為先；張仲景；《傷寒論》；《金匱要略》

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.030

近年來，心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅人類的生命健康。據(jù)統(tǒng)計，心血管疾病目前是全球主要的死亡原因之一，每年死亡人數(shù)超過1 730萬人［1］，而對于我國而言，現(xiàn)今心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上［2］。隨著現(xiàn)階段人們生活水平提高、人口老齡化加重、環(huán)境變化等危險因素的持續(xù)增長，心血管疾病已成為我國當今社會所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一，加強心血管疾病的防治已刻不容緩。心血管疾病的防治，現(xiàn)代醫(yī)學主要以終身服藥控制，但其防治藥物多有出血風險、肝腎毒性，易致勃起功能障礙、呼吸功能減退，甚至藥物中毒等嚴重不良事件，致 使病人依從性較差，給病人及其家庭帶來較大的經(jīng)濟和心理壓力。中醫(yī)藥則以其長久有效的實踐、作用靶 點豐富、毒副作用小、能降低心血管疾病的重癥發(fā)生率及價格低廉等優(yōu)勢具有廣闊研究與應(yīng)用前景?；诖耍狙芯客ㄟ^探析《傷寒論》《金匱要略》中相關(guān)條文、方劑，并結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》以探究張仲景辨治心系疾病的思想、法則與用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥辨治心血管疾病提供理論基礎(chǔ)與臨床借鑒，為促進中醫(yī)藥防治危重癥、慢性病的研究與發(fā)展提供參考。

1 張仲景辨治心系疾病資料統(tǒng)計與分析

1.1 資料納入與排除標準 "本研究內(nèi)容均出自《傷寒論》《金匱要略》書中記載的與心系疾病有關(guān)的條文與方劑；書中張仲景未明言治療心系疾病而后世較廣泛應(yīng)用于心系疾病且切實有效的方劑亦納入研究。諸方中，張仲景載為治心痛而實為脾胃病方者不取，曰治心煩而為消化系統(tǒng)疾病所致者不取，僅有病名及方劑者不取。本研究中藥物的藥性及功效均取自《神農(nóng)本草經(jīng)》與《名醫(yī)別錄》。

1.2 張仲景論述與方劑統(tǒng)計分析 "經(jīng)統(tǒng)計，《傷寒論》與《金匱要略》中所載與心系疾病有關(guān)，并明言“悸動”“胸痹心痛”“不寐”“驚狂”的條文共37條，其中條文附有方劑者19條。此外，中醫(yī)界有識之士認為少陰病與心臟關(guān)系密切，如章炳麟言“余謂少者，心病也。心臟弱，故脈微細，血行懈，故不能排除客邪，而為厥冷。偶有熱證，亦所謂心虛者，熱收于內(nèi)也”［3］，陸淵雷認為“少陰病者，心力不振，全身機能衰減之病也”［3］。故取少陰病篇與心系疾病有關(guān)者共計36條，11方納入研究。其他篇章方劑，可應(yīng)用于心系疾病之治療者共5首。統(tǒng)計二書中相關(guān)方劑共35首，按病癥分類分析見表1。統(tǒng)計張仲景治療心系疾病所用方劑中藥物頻數(shù)居前15位及所有藥物之藥性，居前15位藥物分別為甘草、茯苓、桂枝、附子、生姜、大棗、干姜、人參、芍藥、瓜蔞、薤白、枳實、白術(shù)、吳茱萸、酒，并按溫熱、寒涼、平淡分類統(tǒng)計其占比，詳見表2。

2 討 論

2.1 心陽易虛，治須扶陽、溫陽、通陽；藥用多辛溫 "心位于胸中，為陽臟，五行屬火，為陽中之太陽?！堆C論》曰：“心為火臟，燭照事物”［4］，強調(diào)心以陽氣為用，故心之受病，首損心陽，發(fā)為心陽不足之證，治療上則需要扶陽、溫陽。其于方劑而言，張仲景治療心系疾病的方劑多為辛溫通陽劑，故由方劑推理及條文分析可知張仲景認為心系疾病多為陽虛所致，故治療需“以陽為先”，法當扶陽溫陽、通陽、通脈。其于藥物而言，張仲景治療心系疾病常用藥性偏于溫熱之品，此類藥物占張仲景治療心系疾病所用藥物的一半以上，其中又以辛溫者最為常用，附子、桂枝、干姜、人參、薤白等皆為常用之品。寒涼藥物則相對較少使用，僅占張仲景心系疾病所用藥物的21.33%，其中又以苦寒藥如枳實、瓜蔞、黃芩、黃連等常用，后世常用之甘寒滋養(yǎng)之品張仲景卻較少使用，僅占所有藥物的4.67%。張仲景的這種用藥辛溫為主的特點，是其“以陽為先”學術(shù)思想的實際應(yīng)用體現(xiàn)。

在心系疾病的治療中，張仲景把握心的生理、病理特點，強調(diào)“以陽為先”，辨治注重扶陽溫陽通陽。六經(jīng)病之少陰病的寒化諸證是張仲景扶陽、溫陽法之代表。少陰病開篇即言“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，提出少陰病的基本病機為陽虛，少陰病寒化諸證的治療方劑為附子干姜劑，如四逆湯類、白通湯類，其法即扶陽溫陽。

胸痹心痛病之治法為溫陽、通陽之典型，《傷寒論》曰：“陽微陰弦，法當胸痹而痛”［5］。“陽微陰弦”，雖言脈象，亦是胸痹心痛病之病機，提示其陽虛陰彌的病理基礎(chǔ)。張仲景曰：“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛；脈偏弦者，飲也”，故可知“陽微”為胸中陽氣不振，“陰弦”為“胸中痰飲留結(jié)”。故張仲景認為胸痹心痛病之基本病機為胸陽不振，痰癖內(nèi)結(jié)，其治療當以振奮陽氣，豁痰開結(jié)為基本法則。故張仲景以辛溫之薤白、半夏、桂枝、白酒配伍豁痰之瓜蔞為治療胸痹的基本藥物。其方以薤白、白酒、桂枝等以宣通胸中陽氣，瓜蔞、半夏豁痰下氣，故栝蔞薤白劑為張仲景通陽豁痰法之代表。至于心痛徹背之治，張仲景更是以含烏頭、蜀椒等大辛大熱之品的烏頭赤石脂丸療之。因此，張仲景治療胸痹心痛病，正以溫性之桂枝、薤白、半夏、附子等藥物為主，少配伍豁痰下氣之品以振奮胸中陽氣，陽氣一通則陰霾得開而胸痹心痛諸證得治。

心悸一病的論治，亦是張仲景“以陽為先”學術(shù)思想的體現(xiàn)。張仲景論心悸之成因，亦不離陽虛之本。其論心悸的成因和治療主要有三：一為“發(fā)汗過多，亡失心陽”，張仲景治以桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、真武湯諸方，論如64條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸”［6］；二為“虛勞失精，陰陽俱虛”，如小建中湯證、炙甘草湯證等；三是“陽不化水，水氣上沖”，因陽氣被水濕郁遏，水氣上泛而致心悸，張仲景以五苓散、茯苓甘草湯、半夏麻黃丸等方治之，其中“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”之小半夏加茯苓湯證為此類之典型。故可知，張仲景治療心悸，以溫心陽為主，然后再根據(jù)病人所伴有之其他癥狀或病理因素而或溫補、或利水，使心陽復，邪氣去則心悸得治，其用藥則以桂枝、茯苓、半夏、甘草、大棗等溫性藥物為主力。

厥證，是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷為主要表現(xiàn)的疾病。厥證分為兩類：一是指突然昏倒，一是指肢體及手足逆冷，如張仲景所言“厥者，手足逆冷者是也”。對于厥證中屬寒證、陰證的治療，以溫陽散寒，溫經(jīng)通脈為通法；重癥者則回陽救逆是準則。厥證可分寒熱兩類，其中屬寒證者多與心臟泵血能力下降、血液不充于脈管有關(guān)，如當歸四逆湯所治之手足厥寒，張仲景即以溫性的桂枝、當歸養(yǎng)血溫經(jīng)，姜棗健胃生津，并以細辛、桂枝辛溫以通脈助心陽，故而使心搏強，脈管充［7］，血流暢而厥寒得治。此外，厥證及諸心系病癥見脈微與無脈者亦與心臟搏出量有關(guān)，《傷寒論》少陰病篇提綱言脈細微，陸淵雷言其是心臟虛衰之?。?］，湯本求真亦言“心臟衰弱，脈變微細、沉弱、沉微、沉小、沉遲等”［9］，故可知脈微、無脈實多與心力強衰有關(guān)，心力不足者即多見脈微。無脈之象，治療則首當溫陽強心，故以附子、干姜諸溫性藥物為首選，是如章次公言“應(yīng)用附子之目的，在振起機能之衰弱。故病必具有機能衰弱之癥狀，譬如脈現(xiàn)沉微遲弱等象，心臟機能疲憊已甚，用附子可以振起之”［10］。

中醫(yī)之心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的疾?。?1］。心衰一病，總屬本虛標實，陽虛為多，故張仲景治心衰病，溫陽扶陽是基本原則，溫陽利水，回陽救逆是其常用治法，白通湯、茯苓四逆湯、真武湯等是其常用方劑，附子、干姜、桂枝、甘草等為常用藥物。如真武湯證陽虛水泛，陽不化氣則見水腫，水氣內(nèi)沖則見喘息咳嗽，故以附子、白術(shù)、茯苓、生姜諸熱藥溫陽健脾利水，陽氣得復，水氣得去則心衰得治。又如以“心悸動，脈結(jié)代”為主證的炙甘草湯證，張仲景更是藥用桂枝、生姜以達溫陽通脈之效。其若見身體浮腫惡風者，張仲景則取辛味之防己、甘溫之黃芪、苦溫之白術(shù)以共奏固表溫陽利水之效。此外，近代中醫(yī)名家李可先生法取張仲景，用大劑量附子治療心衰重證，療效可靠，則更印證了張仲景辨治心系疾病“以陽為先”學術(shù)思想的正確性。

2.2 滋陰和陽調(diào)營衛(wèi)，調(diào)暢情志安體神 "張仲景除重視溫心陽、通心陽之外，對心系疾病的治療還有滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)及調(diào)暢情志之法。心為君主之官，藏神而主血脈，統(tǒng)攝一身氣血，與五臟相關(guān)。中醫(yī)學認為脈以陰血為充，以陽氣為用［12］，《靈樞·邪客》所言“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末”與《靈樞·通天》“陰陽和平之人，其陰陽之氣和，血脈調(diào)”即是此意。滋陰和陽便是通過調(diào)和血脈之氣血陰陽，恢復血脈正常功能以達到治療心系疾病的目的，其經(jīng)典代表方劑為炙甘草湯。炙甘草湯是張仲景滋陰和陽法的代表方，方中滋陰法與和陽法并用，以滋陰為主，和陽為輔，所謂陰得陽助，而泉源不竭。津血為血脈之基，故方中重用生地、麥冬兩味甘寒濡潤之品以滋陰生津，并配伍阿膠、火麻仁之甘溫、甘平以養(yǎng)津血，俾津血充足，血脈得充，則心脈得養(yǎng)。有陰無陽則難得生化，故方配參草棗之甘溫守中益氣，佐以桂姜辛溫發(fā)散以通陽，并加辛熱之清酒以行藥勢，氣行則血行，陽旺而脈通。故滋陰和陽法，以甘寒濡潤與甘溫補血為基，以益氣守中與溫陽化氣為楯，陰陽并治，以達溫陽滋陰養(yǎng)血之效，此雖張仲景為治心所設(shè)，其法實可推于百病。

調(diào)營衛(wèi)者，調(diào)和營衛(wèi)之意也，營衛(wèi)和則陰陽和，心神安，心病自治，此法以桂枝湯為代表?！峨y經(jīng)·十四難》云“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”［13］，《難經(jīng)正義》［14］注云“心主血脈，心損者，宜調(diào)其營衛(wèi)，使血脈有所資也”。《靈樞·邪客篇》［15］云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，可見營衛(wèi)與心之間的密切性。由本研究分析可知，張仲景治療心系疾病常用藥物的前15味中，包含桂枝湯一方，此絕非偶然，概是張仲景調(diào)營衛(wèi)思想于方藥治法之體現(xiàn)。桂枝甘草湯、桂枝加附子湯、桂枝加桂湯、桂甘龍牡湯、小建中湯、 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等俱是以桂枝湯為基礎(chǔ)加減而成，為張仲景調(diào)營衛(wèi)法之實證。

此外，張仲景重視對情志的調(diào)節(jié)，把調(diào)暢情志作為治療心系疾病的一部分，這是對心藏神與心主神明理論的實際應(yīng)用。心為君主之官，主神明，故情志變動會對心神產(chǎn)生影響。張仲景在《傷寒雜病論》中對人的精神狀態(tài)進行了闡述，如默默不欲言、驚狂、煩躁，但欲寐、臟躁等，并對這些異常情志進行辨治，提出相關(guān)治法方劑。有些方劑亦成為后世調(diào)暢情志之祖方，如四逆散，《傷寒論》云：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”，此方經(jīng)去枳實加白術(shù)、當歸、茯苓化為逍遙散，成為后世疏肝解郁、調(diào)暢情志之經(jīng)典方。又如甘麥大棗湯，《傷寒論》云：雖列入“婦人雜病”，云其治“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，但有報道其對于心臟神經(jīng)官能癥的治療效果良好［16］。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯條則云“必驚狂，臥起不安”，其以桂枝、甘草治心，龍骨、牡蠣安神，既能和營衛(wèi)以治心之體，又能鎮(zhèn)驚狂以治心之神，是調(diào)和營衛(wèi)與調(diào)暢情志并舉。因此，張仲景調(diào)暢情志法則下實分疏肝解郁、舒緩滋養(yǎng)、重鎮(zhèn)安神三種治法，以茯苓、柴胡、龍骨、牡蠣、甘 草、大棗、小麥等具有疏利、鎮(zhèn)攝、和緩作用的藥物為主。

3 小 結(jié)

綜上所述，張仲景在治療心系疾病時“以陽為先”是其基本學術(shù)思想。張仲景認為心為陽臟，發(fā)病多陽虛，陽為陰之先，故治療以扶陽溫陽通陽為先，針對心系疾病的特點提出了扶陽溫陽、滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢情志四大法則，其中調(diào)暢情志法則下又分列疏肝解郁、舒緩滋養(yǎng)、重鎮(zhèn)安神三種治法。

張仲景治療心系疾病所用之藥，以溫熱藥尤其是桂附姜苓薤等辛溫藥為主，寒涼藥如枳實、瓜蔞等苦寒藥為輔，且多用甘淡平和如茯苓、牡蠣之品，此是其“以陽為先”學術(shù)思想的具體應(yīng)用體現(xiàn)。于具體用藥而言，其常以姜附溫陽強心祛水毒，桂苓溫陽化水止悸動，桂芍姜棗健胃生津調(diào)營衛(wèi)，龍牡鎮(zhèn)靜安神止狂躁，桂地冬滋陰和陽復血脈。張仲景重視調(diào)暢情志，治療上治病與調(diào)神并舉，以疏肝解郁、舒緩滋養(yǎng)、重鎮(zhèn)安神為主要方法，并以茯苓、柴胡、龍骨、牡蠣、甘草、大棗、小麥等為主藥。

現(xiàn)今，利尿劑抵抗、難治性高血壓、射血分數(shù)保留心力衰竭、支架內(nèi)再狹窄等病人日益增多，現(xiàn)代藥物治療效果不理想。并且隨著心臟介入手術(shù)的開展與普及，術(shù)后病人精神改變?nèi)缫钟?、譫妄等逐漸成為影響病人生活質(zhì)量的重要因素［17］。因此，如何運用好張仲景扶陽溫陽、滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢情志的思想及其相關(guān)治法方藥或許是未來解決此困境的關(guān)鍵之道。

參考文獻：

［1］ "MOZAFFARIAN D，BENJAMIN E J，GO A S， et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update：a report from the American Heart Association［J］.Circulation，2015，131（4）：e29-e322.

［2］ "胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2019，34（3）：209-220.

［3］ "岳生.我對傷寒論少陰病的認識［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1958（6）：10.

［4］ "清·唐宗海著.魏武英，曹健生點校.血證論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：6-8.

［5］ "漢·張仲景.金匱要略［M］.北京：學苑出版社，2007：40-41.

［6］ "東漢·張機述.西晉·王熙撰次.北宋·林億等校正.明·趙開美，明·沈琳仝校.邱浩重校.傷寒論［M］.北京：學苑出版社，2015：60.

［7］ "王強，史航，霍艷明.當歸四逆湯治療心衰的臨床驗案［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（5）：55-57.

［8］ "包識生著.楊鵬舉，楊艷紅點校.傷寒論講義［M］.北京：學苑出版社，2011：422-423.

［9］ "（日）湯本求真著.皇漢醫(yī)學［M］.周子敘，譯.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：50-51.

［10］ "王羲明.章次公藥物學綱目［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：167-170.

［11］ "薛博瑜，吳偉.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：94-95.

［12］ "馮慧，余悅，朱曉云，等.復脈法及其應(yīng)用探析［J］.中醫(yī)雜志，2019，60（22）：1900-1903;1915.

［13］ "東周·秦越人撰，邱浩校注.難經(jīng)［M］.北京：學苑出版社，2014：24.

［14］ "清·葉霖.難經(jīng)正義［M］.上海：上海科學技術(shù)出版社，1981：22.

［15］ "唐·王冰注，宋·高保衡.黃帝內(nèi)經(jīng)素問（影印明·顧從德翻刻宋本）［M］.林億，等校，孫兆重，改誤.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：320.

［16］ "高斌，彭杰.甘麥大棗湯治療男性患者心臟神經(jīng)官能癥52例［J］.淮海醫(yī)藥，2014，32（3）：281.

［17］ "范蒙蒙，馬晶茹.心臟術(shù)后繼發(fā)譫妄的研究進展［J］.沈陽醫(yī)學院學報，2018，20（6）：550-553.

（收稿日期：2022-04-27）

（本文編輯 王雅潔）