摘要 目的： 觀察疏腦解郁湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療腦卒中后抑郁病人的臨床療效。 方法： 選取2019年9月—2022年9月就診于山西省中醫(yī)院老年病科的60例腦卒中后抑郁病人進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)不同的治療方法，分為觀察與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組口服鹽酸帕羅西汀片，觀察組在此基礎(chǔ)上加服疏腦解郁湯，治療前及治療結(jié)束后比較兩組中醫(yī)證候評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分的變化情況。 結(jié)果： 治療8周后觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為76.7%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（ P ＜0.05）；治療后觀察組中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），兩組中醫(yī)證候積分主次癥比較中情緒抑郁、胸脅脹滿(mǎn)、失眠善忘、口苦而干、不思飲食癥狀，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 疏腦解郁湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療腦卒中后抑郁可改善病人神經(jīng)功能、日常生活能力，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 "腦卒中后抑郁；疏腦解郁湯；鹽酸帕羅西??；氣郁血瘀痰阻

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.028

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)［1］，近1/3的腦卒中病人發(fā)病1年之內(nèi)患抑郁癥，病死率是未患抑郁腦卒中人群的3.4倍［2］，對(duì)病人的身心造成了極大的影響，增加病人認(rèn)知功能的損害，降低日常生活能力，加速基礎(chǔ)疾病的惡

化，延長(zhǎng)治療周期，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫、解剖、炎性因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、社會(huì)心理學(xué)等因素有關(guān)［3］，目前腦卒中后抑郁的治療以西醫(yī)治療為主，但西藥治療存在起效慢、治療周期長(zhǎng)、成癮性、神經(jīng)毒性、依從性差等問(wèn)題［4-5］。中醫(yī)學(xué)治療腦卒中后抑郁具有多靶點(diǎn)、整體觀念的特點(diǎn)，李寶玲教授依據(jù)二十余年中醫(yī)防治腦病經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)氣郁血瘀痰阻為腦卒中后抑郁的最常見(jiàn)證型，在傳統(tǒng)名方小柴胡湯、四逆散、溫膽湯基礎(chǔ)上引入活血寧神治則，組成疏腦解郁湯，其致力于腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制及臨床治療的研究。本研究選取近年來(lái)李寶玲教授收治的60例氣郁血瘀痰阻型腦卒中后抑郁病人進(jìn)行臨床療效觀察，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2022年9月山西省中醫(yī)院老年病科收治的60例腦卒中后抑郁病人進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)不同的治療方法分為觀察組與對(duì)照組， 每組30例。觀察組，男21例，女9例；年齡42～78（56.71± 7.24）歲；腦卒中病程2周至1年，（81.24±8.15） d；腦卒中性質(zhì)：腦梗死22例，腦出血8例。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡38～80（58.36±6.24）歲；腦卒中病程3周至1年，（83.14±7.15）d；腦卒中性質(zhì)：腦梗死20例，腦出血10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05），均衡可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)2016年《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［6］，采取癥狀診斷和抑郁評(píng)估量表相結(jié)合。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)2017年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)“中風(fēng)”及“郁證”的診斷，辨證為氣郁血瘀痰阻型：頭暈、頭痛；脘痞，口苦口干，納少，唇甲紫暗；舌質(zhì)黯淡，舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白或白膩；脈象為脈弦滑或細(xì)澀。滿(mǎn)足主癥及次癥兩項(xiàng)，并結(jié)合舌象、脈象入選病例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

病人年齡30～80歲；病程在腦卒中后2周至1 年；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分（17項(xiàng)）得分為 7～24分；能夠良好地表達(dá)與溝通；無(wú)精神疾病病史；出院后接受隨診；臨床病例與影像學(xué)資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) "有嚴(yán)重精神疾病者；依從性差拒絕服藥或有自殺傾向者；1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗焦慮抑郁藥物者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.5 治療方法 "對(duì)照組口服鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043）每日20 mg。觀察組在此基礎(chǔ)上加服疏腦解郁湯免煎劑，組方： 柴胡12 g，黃芩12 g，半夏12 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，茯苓12 g， 枳實(shí)12 g，竹茹12 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志21 g，丹參30 g，赤芍21 g，川芎12 g，炒棗仁30 g，合歡皮21 g。所有中藥均購(gòu)自江陰天江藥業(yè)有限公司。每日1劑，分早、晚2次口服，各100 mL。兩組療程均為8周。

1.6 評(píng)定指標(biāo) "于治療前、治療8周后評(píng)定中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 "應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料符合正態(tài)分布、方差齊性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x "± s ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)；定性資料 采用頻數(shù)表示，采用 χ 2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)水準(zhǔn) "α ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候療效比較 "兩組治療8周后，觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為76.7%，在中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方面，觀察組總有效率高于對(duì)照組（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 "兩組治療8周后，中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 中醫(yī)證候積分主次癥比較 "兩組治療后，情緒抑郁、胸脅脹滿(mǎn)、失眠善忘、口苦 而干、不思飲食評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜ 0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 安全性評(píng)價(jià) "在治療結(jié)束后，對(duì)照組有2例出現(xiàn)便秘，1例出現(xiàn)膽固醇升高，1例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)反酸；觀察組有1例出現(xiàn)惡心。

3 討 論

中醫(yī)古籍中沒(méi)有對(duì)腦卒中后抑郁的明確記載，該病為腦卒中后繼發(fā)了郁證，腦卒中病人年老體虛，腎精不足，腎陽(yáng)溫煦不佳，肝失疏泄，肝郁氣滯，以腎虛為病理基礎(chǔ)，氣滯、瘀血、痰濕為其病因，以腦臟病變?yōu)橹行?，涉及心、脾、腎、肝多臟，辨證分型無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為該病的主要證型有痰瘀互阻、肝脾不和、心腎不交、心腎陽(yáng)虛、心虛膽怯［9-11］。治療上多施以疏肝理氣、健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎、化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、寧心安神等法。

鹽酸帕羅西汀片是新型選擇性5-羥色胺再攝取抑 制劑（SSRIs）的代表藥物之一，是高選擇性、強(qiáng)效的 5-羥色胺再攝取抑制劑，通過(guò)抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，提高突觸間隙中5-羥色胺水平發(fā)揮抗抑郁作用，是臨床上最常見(jiàn)治療腦卒中后抑郁的藥物，常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛及口干、乏力、食欲及性欲減退、睡眠障礙、頭暈汗出等。

李寶玲教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出了氣郁血瘀痰阻為本病基本病機(jī)，在傳統(tǒng)古方柴芩溫膽湯及四逆散的基礎(chǔ)上，加用寧心安神等中藥，擬定疏腦解郁湯。李寶玲教授認(rèn)為氣郁血瘀痰阻是腦卒中后抑郁的最常見(jiàn)證型，既是病機(jī)，又貫穿全程。腦卒中多為急性起病，常引起病人神經(jīng)功能損傷，日常生活能力及生活質(zhì)量下降，導(dǎo)致病人情志不暢，肝氣郁結(jié)，升降失常，久則氣滯；腦卒中多為氣血瘀阻腦竅，局部氣機(jī)停滯，腦髓失養(yǎng)，血瘀水停，痰液積聚，肝氣過(guò)旺，肝旺乘脾，水液不能代謝，從而痰凝。氣滯和血瘀、痰凝相互關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致“因病生郁，因郁更病”這種惡性循環(huán)的形成。疏腦解郁湯中小柴胡湯扶正祛邪，四逆散疏肝理氣，溫膽湯清熱化痰。方中柴胡為君藥，和解少陽(yáng)，條達(dá)肝氣，疏肝解郁之功；黃芩苦寒，養(yǎng)陰退熱為臣，與柴胡合用，以清半表半里之邪；半夏燥濕化痰止嘔；陳皮調(diào)理氣血，健脾化痰；茯苓健脾利水，寧心安神；甘草健脾化痰，止咳平喘；赤芍清熱涼血止痛；石菖蒲和胃化濕開(kāi)竅；遠(yuǎn)志祛痰開(kāi)竅寧神；合歡皮安神活血，消腫止痛；酸棗仁寧心安神；丹參活血祛瘀寧神；川芎活血行氣止痛；諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀、化痰寧心之效。

李寶玲教授認(rèn)為治療腦卒中后抑郁，不應(yīng)拘泥于一方，應(yīng)辨證論治，在疏腦解郁湯的基礎(chǔ)上隨證加減。屬邪實(shí)者，多為陽(yáng)熱內(nèi)盛，在治療上應(yīng)理氣解郁、活血化瘀、清熱涼血、止咳化痰、健脾利水；屬正虛者，多為氣陰不足，在治療上應(yīng)養(yǎng)心安神、補(bǔ)肝益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰；屬虛實(shí)夾雜者，則又分為氣虛、陰虛、氣機(jī)郁滯幾類(lèi)，氣虛為主，加黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾；陰虛為主，加沙參、麥冬滋陰潤(rùn)燥；氣郁為主，加佛手、香櫞以疏肝止痛；虛實(shí)并重者，當(dāng)先清后補(bǔ)，先疏肝行氣，后滋補(bǔ)脾腎，以防閉門(mén)留寇。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁療效優(yōu)于單純西藥治療。中西醫(yī)聯(lián)合治療腦卒中后抑郁，可以借助中藥扶助人體正氣，對(duì)抗邪氣，調(diào)整陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)的特點(diǎn)，整體治療，辨證論治，而非辨病論治，從而縮短治療周期，減輕藥物副作用，增加病人依從性，增強(qiáng)臨床療效。本研究證實(shí)，觀察組治療情緒抑郁、胸脅脹滿(mǎn)、失眠善忘、口苦而干、不思飲食評(píng)分改善程度高于對(duì)照組。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明小柴胡湯及其類(lèi)方治療抑郁癥時(shí)，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞活性［12］、促進(jìn)新陳代謝［13］，可以通過(guò)多種途徑發(fā)揮抗抑郁作用［14］。柴胡類(lèi)方可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)、參與炎癥反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮［15-16］。四逆散的現(xiàn)代研究表明，其抗抑郁機(jī)制可能與調(diào)節(jié)炎性因子及調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)［17-18］。黃芩有鎮(zhèn)靜的作用，黃酮類(lèi)化合物具有精神調(diào)節(jié)活性，顯著改善抑郁情緒?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，甘草有改善抑郁、清除自由基等多種功效［19］。赤芍具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量的功效，赤芍水提液中含有的赤芍苷具有較強(qiáng)的抗血小板聚集效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，石菖蒲的水煎液、揮發(fā)油、乙酸乙酯等具有鎮(zhèn)靜、抗癲癇的功效［20］；遠(yuǎn)志的主要活性成分，具有化痰、止咳、降血壓的功效；酸棗仁皂苷可以鎮(zhèn)靜助眠、穩(wěn)定心率，其水及醇提取物還有鎮(zhèn)痛、降溫、降壓作用［21］；合歡皮水煎液及醇提取物對(duì)小鼠有助眠作用［22-23］；丹參酮能夠有效改善循環(huán)，防止血栓形成，降低血黏度，抗血小板聚集，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，降血脂［24］；川芎嗪不僅可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，還能夠改善循環(huán)、鎮(zhèn)靜催眠［25］。因此，從現(xiàn)代藥理角度亦論證疏腦解郁湯具有鎮(zhèn)靜安神、健脾行氣、疏肝解郁之效。

綜上所述，李寶玲教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦卒中后抑郁病人臨床療效較佳，可改善病人抑郁狀態(tài)，提升生活質(zhì)量，修復(fù)神經(jīng)功能，特別在改善睡眠質(zhì) ""量、增強(qiáng)食欲、疏肝理氣、緩解口干口苦這幾個(gè)方面療效頗佳。

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（收稿日期：2023-04-12 ）

（本文編輯 王雅潔）