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        溫膽湯加味治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后合并驚恐障礙1例

        2023-12-29 00:00:00蔡雅杰別玉龍白瑞娜

        關(guān)鍵詞 "溫膽湯;冠脈搭橋術(shù)后;驚恐障礙

        doi: "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.033

        心理社會(huì)因素作為心血管疾病危險(xiǎn)因素全面管理的一個(gè)重要方面?zhèn)涫荜P(guān)注。驚恐障礙在冠心病病人中患病率高達(dá)53%,使冠心病病人不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加36%~88%,也是導(dǎo)致繼發(fā)急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。目前一線治療用藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑可明顯減少驚恐障礙的嚴(yán)重程度,并降低驚恐發(fā)作頻率,但存在消化道不良反應(yīng)及與心血管藥物間的相互作用,增加了出血及急性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后合并驚恐障礙與單純的“情志內(nèi)傷”不同。其多發(fā)生在“胸痹”基礎(chǔ)上,血肉之心受損致血脈運(yùn)行不暢,“心主神明”功能亦受到影響,故出現(xiàn)驚恐障礙。驚恐障礙后進(jìn)一步導(dǎo)致五臟神機(jī)失用,如“膽氣不壯,易發(fā)驚惕”“驚則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故氣亂矣?!蹦憵馓撘资荏@,導(dǎo)致心神不寧;“肝氣虛則恐”“恐則傷腎”,肝氣虛,氣機(jī)疏泄失司,郁結(jié)乘脾,致痰飲為患,郁久化熱內(nèi)擾心神,發(fā)作驚恐。

        針對(duì)這一核心病機(jī),養(yǎng)心安神、化痰定驚為該病基本治法。溫膽湯由半夏、枳實(shí)、茯苓、竹茹、陳皮、甘草組成,為治療膽郁痰擾導(dǎo)致的驚恐等癥的代表方劑,現(xiàn)被廣泛用于情志疾病診療。現(xiàn)將臨床應(yīng)用溫膽湯加味治療 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后合并驚恐障礙1例病例資料報(bào)道如下。

        1 病例資料

        病人,男,43歲。2021年5月活動(dòng)后出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛,持續(xù)10 min自行緩解,未予以重視,1 d前癥狀較前加重,持續(xù)不緩解,伴有胸悶、氣短、心悸,入中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死,查冠狀動(dòng)脈造影示:前降支(LAD)近中段彌漫性狹窄95%,遠(yuǎn)端彌漫性狹窄約70%,第一對(duì)角支99%次全閉塞,第二對(duì)角支近中段管狀狹窄95%,心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí);回旋支(LCX)發(fā)育細(xì)小,發(fā)出銳緣支后全閉塞,銳緣支近中段局限性狹窄約95%,TIMI血流0級(jí);右冠狀動(dòng)脈(RCA)近中段斑塊,后降支(PDA)99%次全閉塞,TIMI血流2級(jí)。2021年6月病人于首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),術(shù)后規(guī)律進(jìn)行抗血小板聚集(阿司匹林+替格瑞洛)、降脂穩(wěn)斑等規(guī)范化治療方案,但搭橋術(shù)后情緒一直較為低落。2021年9月病人恢復(fù)正常工作,但時(shí)有心悸、汗出等癥狀,并長(zhǎng)期處于緊張恐懼情緒中。2021年11月病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、心悸,伴有手麻、汗出,呼叫救護(hù)車期間情緒緊張,胸痛等癥狀持續(xù)加重并伴有瀕死感,后輾轉(zhuǎn)多次成功呼叫“120”至中國(guó)人民解放軍第三O九醫(yī)院急診就診,考慮不除外急性血管病 變轉(zhuǎn)診至安貞醫(yī)院,2021年11月5日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院復(fù)查心臟超聲示:射血分?jǐn)?shù)63%,靜息狀態(tài)下未見(jiàn)明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常;冠狀動(dòng)脈血管造影(CTA)示:冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后(LIMA-LAD,AO-D-PDA)橋血管通暢。后病人轉(zhuǎn)至心理科,診斷為焦慮癥,予以帕羅西汀10 mg 每日1次聯(lián)合奧沙西泮5 mg每日3次治療,但病人仍覺(jué)胸痛、心悸、出汗、左手手掌麻木,每天發(fā)作1次或2次,多在每日同一時(shí)間發(fā)作,嚴(yán)重時(shí)伴有瀕死感,遂再次于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院住院治療。入院癥見(jiàn):間斷胸悶、心悸,與活動(dòng)無(wú)關(guān),呈預(yù)期發(fā)作,發(fā)作時(shí)伴有汗出、左側(cè)手掌麻木,乏力,頭暈,心煩,莫名緊張、恐懼,嚴(yán)重時(shí)伴有瀕死感,眠差,舌暗,苔黃厚膩,脈弦。

        既往高血壓病史1年,血壓最高207/102 mmHg,服用硝苯地平控釋片30 mg每天1次,血壓控制良好。否認(rèn)高脂血癥、糖尿病等病史。心肺查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。入院后查低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.58 mmol/L,糖化血紅蛋白6.3%。治療方面,在規(guī)范應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的同時(shí)繼續(xù)聯(lián)合帕羅西汀10 mg聯(lián)合奧沙西泮5 mg每日3次治療,同時(shí)以溫膽湯為基 礎(chǔ)方加減治療,組方:清半夏9 g,枳實(shí)10 g,竹茹10 g,茯苓15 g, 生甘草10 g,陳皮15 g,茯神15 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,牛膝15 g,丹參15 g,香附10 g,降香10 g,柴胡10 g,黃連10 g,當(dāng)歸15 g。7劑,每日1劑,服藥后病人胸悶、手麻較前緩解,但仍有心悸、汗出、眠差等癥狀,伴有腹脹,舌質(zhì)暗,苔黃膩,脈弦細(xì),予上方加貫葉金絲桃10 g、佛手12 g、防風(fēng)6 g,繼用7劑。出院時(shí)病人無(wú)頭暈、心悸,胸悶較前緩解,大便偏干,在前方基礎(chǔ)上去石菖蒲、遠(yuǎn)志,加白芍15 g,繼用14劑。

        驚恐障礙是一類慢性、反復(fù)發(fā)作性精神疾病,診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)[5]:1)1次發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)有不可預(yù)期的再次發(fā)作,呈間斷性、突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼或不適感,伴有4種或4種以上的下列癥狀:心悸或心率增快、出汗、震顫、胸悶或窒息感、胸痛或不適、惡心或腹部不適、頭暈或搖晃或頭昏眼花或暈厥、現(xiàn)實(shí)解體或人格解體、害怕失控或發(fā)瘋、瀕死感、感覺(jué)異常、寒戰(zhàn)或潮熱,并在10 min內(nèi)達(dá)到頂峰。2)擔(dān)心驚恐發(fā)作的影響或后果,或因發(fā)作導(dǎo)致顯著的行為改變。結(jié)合本例病人的臨床表現(xiàn),診斷為驚恐障礙。

        治療前后采用驚恐障礙嚴(yán)重程度量表(PDSS)分級(jí)和隨訪治療療效,PDSS包含驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作時(shí)的苦惱程度、預(yù)期性焦慮的嚴(yán)重度、場(chǎng)景害怕或回避程度、對(duì)驚恐相關(guān)感覺(jué)的害怕和回避程度、工作損害或苦惱程度,社會(huì)功能損害或苦惱程度7個(gè)維度,總分28分,分值越高提示病人驚恐障礙程度越重,PDSS≤3分且無(wú)單項(xiàng)分>1分考慮為驚恐發(fā)作緩解。

        病人入院前每日在08:00~09:00,16:00~17:00出現(xiàn)胸悶、心悸,汗出等癥狀,伴有情緒恐慌,擔(dān)心再發(fā)心肌梗死,經(jīng)治療14 d后,病人平均1周發(fā)作3次胸悶,但心悸、汗出、手麻癥狀均較入院前減輕。入院時(shí)病人PDSS評(píng)分為17分,治療14 d后評(píng)分為6分,驚恐障礙已較前明顯緩解。出院后14 d后隨訪,其間病人胸悶發(fā)作頻率1周1次或2次,但疲倦乏力,苔膩略黃,在前方基礎(chǔ)上去貫葉,金絲桃、降香、黃連減為6 g,加用黨參15 g,停用奧沙西泮,單用帕羅西汀治療。后續(xù)隨訪3個(gè)月過(guò)程中,病人病情平穩(wěn)未訴明顯不適,PDSS評(píng)分為3分,且無(wú)單項(xiàng)分>1分。

        2 討 論

        不良情緒可嚴(yán)重影響冠心病病人生活質(zhì)量,增加就診頻次,降低治療效果,還容易誘發(fā)急性心血管事件,威脅病人生命。既往大多數(shù)研究多集中在抑郁癥與冠心病之間的關(guān)系,而忽略了焦慮癥尤其是驚恐障礙對(duì)心血管疾病的不利影響。驚恐障礙又稱驚恐發(fā)作,以反復(fù)發(fā)生、自發(fā)出現(xiàn)、難以預(yù)料的急性發(fā)作為其主要的癥狀特點(diǎn),也是冠心病所致急性心肌梗死后最容易出現(xiàn)的不良情緒之一。研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙與急性心肌梗死的軀體癥狀(如胸痛、心悸、汗出、呼吸急促、窒息感和瀕死感)有明顯重疊,導(dǎo)致驚恐發(fā)作時(shí)曾發(fā)生過(guò)急性心肌梗死的病人常認(rèn)為自己再發(fā)心肌梗死而至急診就診[6]。而73%的急診胸痛是由于驚恐障礙,成為非心源性胸痛最常見(jiàn)的原因之一,驚恐發(fā)作還可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣加重心肌缺血,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性心血管事件[7]。因此,對(duì)驚恐障礙的正確識(shí)別、及時(shí)處理具有重要的臨床意義。

        本例病人為青年男性,心肌梗死后成功血運(yùn)重建,術(shù)后時(shí)常擔(dān)心橋血管閉塞,長(zhǎng)期處于恐懼焦慮情緒中。盡管心電圖、心肌酶、心臟超聲等檢查均不存在缺血表現(xiàn)且橋血管通暢,但病人仍反復(fù)發(fā)作胸痛,伴有心悸、汗出、肢體感覺(jué)異常,發(fā)作時(shí)間固定,存在明顯預(yù)期效應(yīng),參考美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第5版)中驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合PDSS評(píng)分,診斷為重度驚恐障礙。該病人聯(lián)合兩類精神類藥品后出現(xiàn)腹脹等不適癥狀,同時(shí)擔(dān)心藥物依賴等潛在的不良反應(yīng)而存在明顯抵觸情緒。因此,根據(jù)病人臨床表現(xiàn)結(jié)合既往心肌梗死病史辨證為心血不足、痰濕郁阻肝膽,采用溫膽湯加味施治。

        溫膽湯為治療膽虛痰擾的代表性方劑,《三因方》中提及其主治“心虛膽怯,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,觸事易驚,或夢(mèng)寐不祥,或短氣悸乏,或自汗?!薄鹅`樞》云:“膽病者,善太息,口苦,嘔宿水,心下淡淡,善恐,如人將捕之?!蹦憺橹姓?,清凈之腑,喜寧謐,惡煩擾,喜柔和,不喜壅郁。病人屬于痰熱體質(zhì),膽腑受痰熱熏蒸擾動(dòng),則易虛煩而驚悸,善恐如人將捕之,治療首治其標(biāo)實(shí)之證,以清熱化痰、安神養(yǎng)心為法,方中半夏、陳皮辛溫燥濕以化痰,配以枳實(shí)苦降破氣,除三焦痰濕之壅滯;竹茹,甘而微寒,清熱滌痰;茯苓、甘草健脾和中,共奏清熱化痰、健脾安神之功;配以黃連苦寒,清心火、安心神,引諸藥入心;痰氣上逆致脾虛濕熱反乘肝木,致肝氣郁結(jié)不舒,于首劑中加用柴胡、香附疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī);痰郁日久,蒙蔽神竅,加用石菖蒲、遠(yuǎn)志健脾化痰,開(kāi)竅寧心醒神?!吨T病源候論》云:“血?dú)鈧麚p,臟腑不足,而心統(tǒng)領(lǐng)諸臟,其勞傷不足,則令驚悸恍惚,是心氣虛也”“心虛故邪乘之”“結(jié)熱不散,熱氣內(nèi)迫于心,故心虛熱,則驚不定也”。病人雖經(jīng)冠脈搭橋術(shù)后且橋血管通暢,但心之氣血受損為本病基礎(chǔ)。心主神明,心氣若虛,又逢痰熱熏蒸于胸膈,擾動(dòng)心神,則易心中驚悸,因此,宜在清化痰熱基礎(chǔ)上養(yǎng)心血補(bǔ)心陰,加用丹參、當(dāng)歸養(yǎng)心活血通絡(luò),降香辛散溫通理氣止痛,茯神抱木心而生,入心經(jīng)而養(yǎng)心安神。病人搭橋手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致恐懼傷腎,故在治療中加入牛膝引血下行兼以補(bǔ)腎。后病人胸悶痛緩解,但仍有心悸、眠差等癥狀,伴有腹脹,加貫葉金絲桃、佛手增強(qiáng)疏肝理氣,和胃止痛之功效?!吨T病源候論·卷之一·二十八風(fēng)驚恐候》中曰:“風(fēng)驚恐者,由體虛受風(fēng),入乘臟腑。其狀,如人將捕之。心虛則驚,肝虛則恐。足厥陰為肝之經(jīng),與膽合;足少陽(yáng)為膽之經(jīng),主決斷眾事。心肝虛而受風(fēng)邪,膽氣又弱,而為風(fēng)所乘,恐如人捕之”。方中加防風(fēng)祛風(fēng)邪升清陽(yáng),經(jīng)治療后癥狀得以明顯好轉(zhuǎn),并減少了精神類藥品使用劑量。本例病人辨治過(guò)程在心脈受損、瘀阻不暢基礎(chǔ)上,首辨標(biāo)本虛實(shí),在清化痰熱治療標(biāo)實(shí)基礎(chǔ)上,進(jìn)一步養(yǎng)心神補(bǔ)心陰,養(yǎng)心行血,兼以補(bǔ)腎定驚,經(jīng)治療后痰熱得化、瘀血得散,心神得養(yǎng),氣血通暢。

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        (收稿日期:2022-02-26)

        (本文編輯 王雅潔)

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