摘要 "冠心病是臨床工作中較常見且危害性較大的心血管疾病，根據(jù)其發(fā)病時的臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“胸痹”一病。然而，心屬少陰，胃屬陽明，心胃經(jīng)絡(luò)相通，為母子臟腑關(guān)系，很多病人在罹患冠心病的同時常苦于消化系統(tǒng)疾病，屬心胃母子同病，臨床治療中如單純運(yùn)用“活血化瘀”“宣痹通陽”等胸痹之法治療此種冠心病，或因胃陽不健，痰濁瘀血祛而復(fù)聚，使病纏綿而難愈。基于此，對葉天士《臨床指南醫(yī)案》中所提出的“通補(bǔ)胃陽”理論進(jìn)行分析，從“開闔樞”理論和“藏象”理論入手，總結(jié)并闡發(fā)“通補(bǔ)胃陽法”治療冠心病的理論可行性，以求此法可更好裨益于臨床。

關(guān)鍵詞 "胸痹；冠心病；胃陽虛；通補(bǔ)胃陽

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.032

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，又名冠心病，是危害性最大的心血管疾病之一。雖然中醫(yī)學(xué)古籍中并無“冠心病”之名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，多將其歸屬于“胸痹”一病。然胸痹的病機(jī)與癥狀之繁多，為“冠心病”一詞所不能概括。根據(jù)胸痹的癥狀與病機(jī)不同，按《靈樞·厥病篇》可將胸痹心痛分為“肝心痛”“肺心痛”“腎心痛”“脾心痛”與“胃心痛”五大類?？梢?，由胃腑引起的胸痛亦不容忽視。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，許多罹患冠心病的病人常伴有惡心欲嘔、納食不下、脘腹冷痛、胸悶痞滿，甚至胸痛徹胃、胃痛徹胸等胃陽虛的表現(xiàn)，類似于《靈樞》中所述之“胃心痛”，故醫(yī)者應(yīng)辨證施治。張仲景在《金匱要略》中詳細(xì)記載了胸痹心痛的多種療法，多以瓜蔞、薤白等藥味宣通降濁，心胃同治，可見張仲景治療胸痹心痛之要在于“通”“降”二法。足陽明胃以通降為順，虛則經(jīng)氣逆，臨床冠心病胃不降者恐多因胃陽虧虛所致，因此，在通降法中兼以補(bǔ)益之法，效仿葉天士之通補(bǔ)胃陽，在治療冠心病伴消化道癥狀時取得了良好效果。故論述通補(bǔ)胃陽法在冠心病中的應(yīng)用，以饗同道。

1 中西醫(yī)學(xué)對“心胃同病”認(rèn)識的迥異

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病與消化道疾病關(guān)聯(lián)的認(rèn)識 "冠心病是一種在冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，因各種原因?qū)е滦呐K血管痙攣、狹窄而引起胸悶、胸前區(qū)疼痛、心慌等癥狀的心血管疾病。在臨床診療過程中，冠心病心絞痛常與各種消化道疾病兼存，鑒別診斷較難，常為臨床施治帶來一定困難。研究表明，冠心病病人胃食管反流率增加，而食管反流易興 奮交感神經(jīng)引起冠狀動脈缺血痙攣［1-2］；胃壁及心肌表面都含有許多交感與副交感神經(jīng)，當(dāng)胃壁受到刺激時，內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放將影響到心臟的正常功能，從而出現(xiàn)心律失常、冠狀動脈痙攣等情況［3］；不僅如此，膽囊炎、膽石癥等膽道疾病通過刺激迷走神經(jīng)而引起以胸痛、心悸為主要癥狀的膽心綜合征亦不少見。另有學(xué)者表明，急性心肌梗死病人出現(xiàn)胃腸道癥狀更為多見，這意味交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)與副交感神經(jīng)與心臟有廣泛的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系［4］。特別要注意的是，對于冠心病而言，抗血小板聚集藥物的使用必不可少，而阿司匹林作為一線抗血小板聚集藥物，在保護(hù)病人心血管的同時也易導(dǎo)致胃潰瘍、胃黏膜糜爛甚至胃出血等危害，故醫(yī)者在臨床治療上常使用質(zhì)子泵抑制劑對胃黏膜進(jìn)行保護(hù)［5］。雖然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“心胃同病”在病因病機(jī)上與中醫(yī)學(xué)“胃心痛”不盡相同，但其內(nèi)涵與本質(zhì)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃病致心病”“心病致胃病”“心胃同病”的范疇，故臨床上可辨證施治。

1.2 中醫(yī)學(xué)對心與胃關(guān)系的認(rèn)識 "心胃相關(guān)理論是心病從胃論治的基礎(chǔ)。在解剖上，心與胃緊密聯(lián)系，心居膈上，胃居膈下，兩者僅一膜之隔，故城門失火，常殃及池魚，正如《證治準(zhǔn)繩》云：“胃脘之受邪，非止其自病者多，然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多?！惫识R床常對胃痛及心，心痛及胃甚至心胃同病之癥難以區(qū)分鑒別，導(dǎo)致失治誤治者多［6］。在經(jīng)絡(luò)上，陽明胃經(jīng)與少陰心經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上關(guān)系緊密，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！薄鹅`樞·經(jīng)別篇》亦述：“足陽明胃之正……上通于心。”經(jīng)絡(luò)之間的相通，是心胃疾病互相影響的前提，也是治療上從胃治心的基礎(chǔ)。在五行生克關(guān)系中，胃腑與心臟相關(guān)，心為火臟，胃為土腑，火能生土，土為火子，即所謂“心能生火土”“陽土必生于君火”，故于心胃而言有母病及子，以及子病及母之傳變。在生理功能上，心胃兩臟密切相關(guān)。胃為水谷之海，宗、營、衛(wèi)氣皆化生于此，故胃腑無異，心脈亦通，衛(wèi)氣為使，宗氣相助，營血可行，乃脈道滑利，即《難經(jīng)集注》云：“水入于經(jīng)，其血乃成；谷入于胃，脈道乃行?！倍木小拔迮K六腑之 大主”之權(quán)，統(tǒng)籌他臟，亦為胃腑免于他臟所害提供 前提。

2 胸痹之機(jī)與陽明失闔

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的病證。最早見于《靈樞·本臟》中言：“肺大則多飲，善病胸痹”，后又在張仲景《金匱要略》中對胸痹一病之病機(jī)進(jìn)行概括與總結(jié)，即“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也?！睆堉倬罢J(rèn)為，胸痹多為胸中陽虛，加之陰寒邪氣內(nèi)盛制約心陽所致。以此為準(zhǔn)則，在胸痹治療中往往采用通陽降濁之法，運(yùn)用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯類方，通胸中之陽、瀉陰寒濁邪進(jìn)行治療，但臨床效果毀譽(yù)參半。蓋胸陽非無因而衰，陰邪非無由而起，此方通而未補(bǔ)，用于治療痰濁痹阻的標(biāo)證尚可，對于胃陽已虧，通降失常，則實(shí)顯力微。

究其病機(jī)，仍在乎“陽微”與“陰弦”二者也。上焦胸陽，多為心肺之陽氣的概括，也是對心肺功能的總結(jié)。但述及心肺功能的正常，則必須論及宗氣的推動，如《靈樞·邪客》中言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，故上焦胸陽充盛與否在于宗氣，宗氣不盛，胸陽勢微，易致心脈不通，血脈凝滯不行，再加之呼吸不暢，反制胸陽舒展。而宗氣充盛與否，在乎胃陽的強(qiáng)健?！端貑枴て饺藲庀蟠笳摗费裕骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”，可見通過虛里的跳動可用來判斷宗氣的盛衰，而宗氣的強(qiáng)盛也離不開胃腑功能的正常，若胃氣得降，納谷得馨，水谷得化，精氣得升，濁氣得降，清氣自與水谷之氣相合，宗氣便得以充盛。加之宗氣盛則下行丹田以資先天元?dú)?，臟腑陰陽更充更盛，水火交濟(jì)有調(diào)，胸陽亦可由此而生。

論及“陰弦”，眾醫(yī)家皆認(rèn)為此為下焦陰寒之邪。慮周身臟腑，皆可生邪，然陰中之陰及陰中之至陰為人體至寒至陰之地，水濕寒痰常聚于此，故脾、腎之罪首當(dāng)其沖，陰寒之邪得生必在乎此二臟之陽不足。然先天腎陽由后天脾陽所養(yǎng)，而脾陽之化又受制于胃陽溫煦，今胃陽受損，它臟豈可安乎？故葉天士言：“胃陽不旺，濁陰易聚”“胃中無陽，濁陰腐壅”。筆者以為，陰弦者，屬下焦陰寒邪盛，本不應(yīng)上擾于心，然足陽明胃經(jīng)，從頭走足，其勢由上至下，本為多氣多血之經(jīng)，又帶降逆之性，而今胃陽不足，胃氣不降，谷物不化，氣血無源，肝腎失血之濡養(yǎng)，沖陽乃至肝氣不受胃制而上逆，引邪上沖于心發(fā)為胸痹；或胃陽不足，腐熟不及，水谷未化，清濁未分，殘羹濁脂即隨脾氣升發(fā)入血，隨沖脈肝經(jīng)上逆至心，阻滯心竅，發(fā)為胸痹。正如《難經(jīng)·二十八難》與《靈樞》所述：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”。故胃陽不制，沖陽肝氣攜陰邪上逆實(shí)為陰弦之本質(zhì)，而無論“陽微”亦或是“陰弦”，其根皆在胃陽。

但經(jīng)后世醫(yī)家不斷臨證實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胸痹病機(jī)除了“陽微陰弦”外，仍有他變。誠如路志正教授所言，胸痹的實(shí)證病機(jī)還有瘀血阻滯、氣閉心竅、邪擾神明等，虛證病機(jī)有陽虛、陰虛、氣虛、血虛、肝腎虧虛等［7］。針對胸痹如此復(fù)雜多變的病機(jī)，其致病根本仍在脾胃，脾胃不合則易生痰濁瘀血，脾胃弱則易氣血津液乏源，宗氣無以為生，于胸痹而言則更是“不榮則痛，不通則痛”之根本。且臨床觀察心肌梗死、心律失常病人更常見其胃脘痞悶，納食不下，不饑不食，沖陽上逆而致惡心欲吐等病況，故遵《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”，辨其心胃同病，患子母俱殞，火土俱衰之機(jī)，故以為胸痹胃陽虛者，其病機(jī)之根可能更在于胃。

華岫云言：“世人胃陽虛衰者居多”。胃陽不足，陽明失闔往往是現(xiàn)代人胸痹發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)?！蹲C因脈治》云：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑餓損傷，痰凝血滯，中焦混濁則閉食悶痛之癥作矣?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》言“飲食入胃，濁氣歸心”，現(xiàn)代人肆意飲食，甚則嗜食肥甘厚膩，久之便傷及胃陽，胃陽不足，陽明失闔，陰邪不化，痰水則聚，涎液上泛并壅遏胸中。加之中焦納谷無常，水谷運(yùn)化失司，津血無以為生，宗氣不得而化，故此易致津液枯槁，血液凝聚。如《醫(yī)論十三篇》所謂“江河之水……豈能阻塞，惟溝澮、溪谷、水淺泥淤，遂至壅遏”。故于胃陽虛胸痹者而言，無論是“陽微陰弦”或是心脈失于榮通，病機(jī)之根皆在胃陽失闔。一為胃陽虛所致頑痰陰邪滋生壅遏心脈，便不通則痛；二為胃陽虛無以腐熟水谷，精血無源，津液虧枯，宗氣不行，血脈凝泣，心失榮養(yǎng)，便不通不榮而痛。

3 通補(bǔ)胃陽以治胸痹

3.1 通補(bǔ)胃陽之意闡微 "《素問·五臟別論》中述：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，后世醫(yī)家以此為圭臬確立了“六腑以通為用”“六腑以通為補(bǔ)”等治療準(zhǔn)則。即葉天士所述“從來治腑以通為補(bǔ)，與臟補(bǔ)法迥異”。然“通”字并非單純的六腑通暢，“通”字之意更在于機(jī)體陽升陰降，氣機(jī)暢通無阻，營血津液通暢無礙，臟腑功能協(xié)調(diào)無失，機(jī)體乃能陰平陽秘［8］。因此，“通胃陽”非瀉下強(qiáng)通胃腑，而實(shí)為復(fù)胃腑生機(jī)。

通補(bǔ)胃陽之法，最早由葉天士提于《臨證指南醫(yī)案》中，用于治療胃陽不足之陽明失闔證。對于“闔”字，《說文解字》將其解釋為關(guān)閉之意，“失闔者，為關(guān)閉不全及關(guān)閉過及”。對于足陽明胃而言，陽虛不闔可延伸至整個消化系統(tǒng)。《靈樞·本輸》中言“大腸、小腸皆屬于胃，足陽明經(jīng)也?！睆堉倬啊秱摗芬灿小瓣柮髦疄椴?，胃家實(shí)是也”，可見整個胃腸系統(tǒng)，本就一家，皆屬于胃。《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾主為胃行其津液者也”“脾氣散精，上歸于肺”，脾從胃所散之精上歸于肺，用于濡養(yǎng)臟腑四肢百骸。脾主升，胃主降，升降相因，胃陽不健，陽明失于闔降，脾豈能獨(dú)升。臨證細(xì)察胃陽不足、陽明失闔之證，包括但不局限于七沖門之賁門失弛緩，幽門口之狹窄，魄門之關(guān)閉不及，闌門狹窄，甚至吸門狹窄等癥，亦包括各種胃脘痛、痞證、脅痛、胸痛等。在臨床上便因開闔失司，濁陰上逆，氣機(jī)下陷，納谷失職而表現(xiàn)為消化不良、朝食暮吐、反酸燒心、腹痛泄瀉等癥狀。然五臟六腑皆稟氣于胃，若病證日久必?fù)p傷它臟，故亟須通調(diào)腑陽，以達(dá)開闔有度之機(jī)。

此證何解？蓋胃為水谷之海，五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣各分三道，分入三焦，故胃腑陽虛之治不在通降上逆之胃氣，或守補(bǔ)胃氣之不足，而在于通陽補(bǔ) 胃，使三焦氣機(jī)暢達(dá)。明代馬蒔認(rèn)為“非闔則無所 入……誠離之不能以無合也。”所謂離合相應(yīng)，閉通相對，故基于胃陽虛弱以“陽明失闔”為主的病機(jī)，葉氏主張“理中焦，健運(yùn)二陽，通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬”的法則通補(bǔ)胃陽來治療胃陽虛。與采用大黃、芒硝等通調(diào)腸腑藥物不同，葉氏選用辛淡性降之品以通胃陽，采用生姜、茯苓、半夏、枳實(shí)等藥物，即“非半夏之辛、茯苓之淡非通劑矣”，或選用吳茱萸、川椒、干姜、薤白等辛熱之劑，即所謂“茍非純剛之劑，曷勝期任”。蓋在于此類辛味藥或可發(fā)散、或可通陽、或可降逆，故而使胃之陽氣即通，五谷運(yùn)化有常，上焦宗氣得生，中焦津液得化，下焦糟粕得行，三焦氣機(jī)通暢而使諸癥得消。在通的基礎(chǔ)上，葉氏更與人參、茯苓等補(bǔ)氣藥靈活配伍共達(dá)合化生陽之利而無壅遏礙胃之弊，使胃陽氣得生，氣血得化，中焦平衡得以協(xié)調(diào)。至此，補(bǔ)與通的有機(jī)結(jié)合使得胃陽充盛，胃之開闔協(xié)調(diào)，使所入有所通，所通有所暢，陽明得闔，諸癥自消，即所謂“非闔則無所入，非通補(bǔ)則無以合闔”。

3.2 通補(bǔ)胃陽基于“開，闔，樞”論治胸痹 "《素問·陰陽離合論篇》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，此謂人體氣機(jī)由表入里，由陽從陰之規(guī)律。陽明所闔藏之氣血津液，必經(jīng)少陰樞轉(zhuǎn)運(yùn)至太陰，再至厥陰入少陽從而完成氣機(jī)在人體循環(huán)的過程。陽明闔藏，少陰少陽才有所轉(zhuǎn)樞，陰陽之氣得以交接，若陽明不闔，則氣不入里，表里失交，陰陽失合，則命將危矣，如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·根結(jié)第五》所言：“開闔如戶扉，樞猶轉(zhuǎn)紐”，故而舍樞則不能開闔，舍闔則無所謂樞，治樞根本在于治闔。另外，陽明闔則胃降，胃降則太陰得升，陽明闔、太陰開，少陰樞轉(zhuǎn)于陽明、太陰之間，脾胃陽降陰升，少陰心首尾通暢，樞紐之用得以盡顯，少陰君火于上更彰，少陰腎水于下更養(yǎng)。故而通補(bǔ)胃陽可順胃陽明闔降之性，啟脾太陰之升發(fā)之功，促少陰樞紐得運(yùn)，升降相因，心病得以速愈。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，少陰心君受邪，應(yīng)多以厥陰心包擋之，心包受邪深時方響心君［9］。余以為，臨床中許多受邪尚淺的冠心病、心臟X綜合征以及神經(jīng)官能征等病多在心包絡(luò)，臨床上常難以辨證施治，如若一味治少陰心君恐難達(dá)其效，反生端倪?！鹅`樞·根結(jié)》中稱陽明為兩陽之合，稱厥陰為兩陰交盡，二者皆為闔降之所，根據(jù)同氣相求理論及經(jīng)絡(luò)相通理論，治療陽明者亦可治療厥陰，即張錫純所謂“厥陰不治，求之陽明”之論。故臨床上亦可通治陽明胃以求通治厥陰心包，防厥陰之病傳變于少陰之君［10］。

3.3 基于臟腑理論治胸痹 "《外經(jīng)微言》言：“陰土逢火則生，陽土必生于君火?！蔽笧殛柾粒殛幫?。與脾陽不同的是，胃陽之充沛必有賴于心陽充沛，即所謂“心能生胃土”。反過來，胃陽也能充實(shí)心陽，《難經(jīng)》言“子能令母實(shí)”，可見陽土胃能充心母。脾主運(yùn)化，胃主受納，看似如果脾不運(yùn)化水谷精微，津液即停而為痰為飲，實(shí)際上如果胃陽健，闔降正常，津液也不會停而為痰為飲，張仲景《金匱要略》中治療胃強(qiáng)脾弱的脾約丸證就是一個很好的例證?！端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岢觥捌⒅鳛槲感衅浣蛞骸?，是言津液必須通過脾氣升清散布來濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)，而非津液不經(jīng)脾散便成痰飲瘀血。相反的，如果胃陽不健，闔降失常，津液停聚而不降，反而是形成痰飲的必要因素。所以治療痰證著名的二陳湯，實(shí)際上也是以和胃降逆的藥為主，而非補(bǔ)益運(yùn)脾的藥。足陽明胃是“多氣多血經(jīng)”“水谷之?！?，胃陽不足，陽氣不降，氣壅血逆，逆者停而為瘀者并不少。張仲景三黃瀉心湯，借降胃火療心火之熾盛，所謂“實(shí)則泄其子”也，后世血病大家唐容川借用此方治療血證，唐容川謂“斯氣順而血不逆矣”。因此，胃陽不足，闔降失常，才是痰飲瘀血等濁邪生成的根本原因，而非脾陽失運(yùn)。此外，張仲景在《傷寒論》中治脾以太陰篇為首，補(bǔ)脾陽則方以理中丸為主，用藥擇白術(shù)為翹楚，然治胸痹一病，張仲景卻未用白術(shù)，蓋其守補(bǔ)壅滯，不利于痰濁降化。故知其愈病之要在于補(bǔ)胃而不在補(bǔ)脾。

治病者，糾偏也。胸痹的本質(zhì)為因虛致實(shí)，虛實(shí)間雜，心中陽氣不足，寒瘀痰濁壅塞心竅，故宜補(bǔ)其胃土之陽，一者扶助心陽宣通其痹，二者助心君瀉胸中之實(shí)。胃陽以通降為順，胃陽不足，亟須通補(bǔ)，但補(bǔ)胃陽之要不在于守補(bǔ)，而應(yīng)以通補(bǔ)之法用之。葉天士認(rèn)為“胃陽弱，宜薄味”，故通補(bǔ)胃陽之藥，性辛溫，味甘淡而 薄?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分惺觯骸把a(bǔ)上治上制以 緩……緩則氣味薄”，吳鞠通亦認(rèn)為“治上焦如羽，非輕不舉”，擬方用藥時，“薄味藥”的使用，剛好契合于心病與胃病之治，如《本草撮要》中言可“通行十二經(jīng)”補(bǔ)而不滯的人參；“蕩胸中之瘀滿，排胃中之壅遏”之吳茱萸；“開胸腹，調(diào)臟器，通胃陽”之茯苓；“通神明，止嘔吐，暢脾胃”之生姜等。通胃陽治胸痹根本之時亦可通心脈之陽，除胸中之滯，助心病之愈。故而使心胃得助，精血可生，脈管得充，宗氣得行，痰涎不生，脈道通暢，不復(fù)阻滯，胸痹之癥得以盡消。胃得通補(bǔ)，又得心助，才可不至壅滯，納入有常，腐熟有度，隨脾生化，隨心陽而生，故胸痹諸癥得以盡減。故言心胃合，宛若炕中火，土得火助則暖，火得土守則不息。

4 病案舉隅

病人，男，78歲，陣發(fā)性胸痛十余年，曾3次因不穩(wěn)定型心絞痛行支架手術(shù)治療。2021年7月第4次復(fù)查冠狀動脈造影提示既往支架均通暢，但仍有多支小血管狹窄嚴(yán)重而無法運(yùn)用支架和球囊干預(yù)治療。病人平素規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物及多種抗心絞痛藥物治療，但9個月來仍間斷發(fā)作胸痛。1個月前，病者癥狀加重，發(fā)作頻繁，乃入院治療。入院檢查：心肌酶、肌鈣蛋白、代謝指標(biāo)等未見明顯異常，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（V1～V4）T波倒置。入院癥見：病人形體中等稍胖，頭發(fā)稀少，面色稍黑，病人精神尚可，目光有神，胸痛靜息發(fā)作，活動后加重，持續(xù)幾分鐘至半小時不等，含服硝酸甘油后可逐漸緩解。自述此癥發(fā)作時多以夜間為主，伴瀕死感，且發(fā)作前常自覺有似氣之流，從左胸脅下逆行至胸，頃刻后則覺胸脅脹悶疼痛，伴憋氣，呼吸困難，俄頃隨逆行之流逐漸下行，癥狀亦隨之逐漸緩解。平時伴見氣短乏力，下肢發(fā)涼，眠差，大便不成形，小便尚可，無明顯寒熱喜好，納尚可。舌紅稍暗，舌下絡(luò)脈迂曲，舌苔薄而少，稍潤，脈沉弦。辨證：胸痹，心胃陽虛，瘀血?dú)饽孀C。治法：通補(bǔ)心胃、溫陽降逆、活血通絡(luò)。處方：吳茱萸湯加減，組方：吳茱萸6 g，生姜9 g，大棗15 g，黨參6 g，降香9 g，旋覆花6 g，茜草9 g，穿山甲5 g，桂枝6 g，五味子6 g，茯苓9 g，威靈仙12 g，山茱萸6 g，半夏6 g，九香蟲3 g，花椒5 g。3劑，水煎服，日1劑。藥進(jìn)1劑，當(dāng)夜僅發(fā)作1次，癥狀輕微，3劑藥后，夜間癥狀未再發(fā)作。復(fù)診時于前方稍作調(diào)整，去花椒，加丹皮活血涼血，燈盞細(xì)辛活血通絡(luò)。續(xù)進(jìn)3劑，癥狀明顯改善，夜寐轉(zhuǎn)佳，胸痹氣沖胸痛癥狀未作，乏力減輕，仍感口干，舌暗紅干，脈沉弦。調(diào)整處方，加用地黃以滋陰，王不留行、桃仁活血降濁兼降陽明，組方：吳茱萸12 g，生姜9 g，大棗15 g，黨參6 g，降香9 g，旋覆花6 g，茜草9 g，穿山甲5 g，桂枝6 g，五味子6 g，威靈仙12 g，王不留行9 g，半夏6 g，牡丹皮15 g，燈盞細(xì)辛20 g，地黃15 g，桃仁10 g。繼續(xù)服藥上方7劑，諸癥不顯，T波倒置消失，遂欣喜出院。

按語：結(jié)合該案病人入院時心電圖異常，而其余檢查未見異常，考慮為不穩(wěn)定心絞痛。病癥為夜間發(fā)作伴有瀕死感，癥以氣逆而上為特點(diǎn)，顯系沖脈上逆之證。古語云“沖脈隸屬于陽明”，陽明胃經(jīng)從頭走足，經(jīng)氣以降為順，陽明經(jīng)氣旺盛，沖脈之氣不得逆陽明而上，而今陽明虛弱，降之不及，反使沖脈之氣隨之上逆，故犯病癥。此外，病人癥發(fā)時煩躁欲死，胸痛徹背，加之平素肢體發(fā)涼，血脈之溫不延及四末，故辨其心陽亦衰。心胃陽氣虛衰，沖脈經(jīng)氣逆行而上，本也只有奔豚之類癥狀，何以胸痛乎？故根據(jù)《素問·舉痛論》中“痛則不通”“不通則通”理論所指導(dǎo)，聯(lián)合病者癥發(fā)時部位固定，夜間多發(fā)，舌暗，舌絡(luò)迂曲而辨為瘀血阻滯之證。故最終辨證為心胃陽虛，瘀血?dú)饽?。仲景先師于《金匱要略》中論：“胸痹胸中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心， 枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。同一組癥狀，仲景先師以兩方治之。蓋一個治實(shí)，一個理虛，一方用枳實(shí)、桂枝降逆氣，針對“留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”之病機(jī)，而另一方選用人參、干姜溫中補(bǔ)虛，故認(rèn)為其可溫中補(bǔ)虛，通胃陽，以降胸中逆氣。案中病人屬于本虛標(biāo)實(shí)，氣上逆兼氣本虛之證。故合二方之法以用之，選用吳茱萸湯為主方，人參湯輔之。以求溫補(bǔ)降逆，大補(bǔ)其虛。并借用葉天士《臨證指南醫(yī)案》中通補(bǔ)胃陽案中諸藥（人參、茯苓、薏米、新會陳皮、干姜），加用桂枝溫補(bǔ)心陽兼以降沖陽之逆，同時輔以降香、旋覆花、茯苓、茜草、穿山甲等助吳茱萸溫降逆氣、辛潤降濁、活血化瘀。因慮死血膠著必兼痰氣凝結(jié)，故又加威靈仙、半夏、花椒以求溫化痰飲、溫降陽明，少量九香蟲以降濁理氣止痛，最后佐以五味子、山茱萸酸以防全方過于辛燥以至耗散太過。故以為處方不光溫補(bǔ)心胃陽氣，同時兼除阻遏陽明之氣下降的瘀血痰濁之邪，心胃同治，心脈通，胃氣降，陽氣降，故而胸痛止，病得安。

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（收稿日期：2022-03-24）

（本文編輯 王雅潔）