摘要 "氣血失衡產(chǎn)生的病理產(chǎn)物可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管功能障礙，使心肺功能下降，運(yùn)動可通過調(diào)理氣血改善心肺功能。多個(gè)指南均強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)康復(fù)技術(shù)在心肺康復(fù)中的療效，“動靜結(jié)合，形神共養(yǎng)”是其核心理念。本研究在較高的心肺功能與較低的心肺疾病發(fā)病率和死亡率有關(guān)的背景下，簡述心肺功能與心肺運(yùn)動試驗(yàn)，指出心肺運(yùn)動試驗(yàn)是評估運(yùn)動能力和客觀確定運(yùn)動受限的金標(biāo)準(zhǔn)，并且能反映心肺功能。從中醫(yī)氣血理論的角度，基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)，探討中醫(yī)氣血與心肺功能是如何關(guān)聯(lián)的，以期將中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論優(yōu)勢運(yùn)用于心肺系統(tǒng)重大疾病的防治中。

關(guān)鍵詞 "心肺功能；心肺運(yùn)動試驗(yàn)；氣血理論；氣血失衡

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.031

心肺運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一項(xiàng)全球性的心肺能力測試［1］。CPET能夠整體、客觀、定量心肺代謝的全過程，通過記錄病人在靜息狀態(tài)下的肺功能測量指標(biāo)，從靜息、熱身、功率遞增再到恢復(fù)階段的氣體交換指標(biāo)，和整個(gè)過程中心率、血壓、心電圖等的動態(tài)變化，反映呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及骨骼肌等的變化，通過測量指標(biāo)來評估心肺功能。心肺功能正常與否亦可以反映在CPET相關(guān)指標(biāo)的變化上。隨著國外心肺康復(fù)的發(fā)展，國內(nèi)心肺康復(fù)技術(shù)也越來越成熟，作為心肺康復(fù)的核心內(nèi)容之一，有氧運(yùn)動在改善病人癥狀、遠(yuǎn)期預(yù)后及心肺功能等方面作用顯著［2］?，F(xiàn)代研究表明，運(yùn)動能夠改善機(jī)體能量代謝，增加ATP含量，改善心臟泵血和肺呼吸功能。中醫(yī)氣血理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中研究的熱點(diǎn)，而中醫(yī)氣血的生成和運(yùn)行與心肺兩臟密不可分。氣血失衡產(chǎn)生的病理產(chǎn)物可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和血管功能障礙，進(jìn)而使心肺功能下降。因此，本研究從中醫(yī)氣血理論角度，探討CPET下的心肺功能的研究思路，以期將中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論優(yōu)勢運(yùn)用于心肺系統(tǒng)重大疾病的防治中。

1 中醫(yī)氣血理論與心肺兩臟

1.1 氣血理論概說 "氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動最基本的兩大物 質(zhì)，是人體臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動的物質(zhì) "基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸叭酥卸撸c "氣耳”；《素問·六節(jié)臟象論》云：“氣血和，而津液相成， 神乃自生”，都說明了氣與血是人體正常生命活動的基礎(chǔ)。從屬性上講，氣屬陽，血屬陰，故《難經(jīng)》云：“氣主煦之，血主濡之”；《景岳全書·血證》：“人有陰陽，即為血?dú)狻ｊ栔鳉?，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已”。從生理功能上講，氣與血有著“氣為血之帥”“血為氣之母”的關(guān)系，互根互用，相互依存。故有《難經(jīng)本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。在生理狀態(tài)下，氣能生血、行血和攝血，血能載氣和養(yǎng)氣，無形之氣與有形之血相互化生、相互為用，如《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生”。病理狀態(tài)下，二者亦相互影響，無論是氣病及血，還是血病及氣，最終導(dǎo)致氣血同病。故《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血不和，百病乃變化而生”；《靈樞·口問》亦云：“血?dú)夥蛛x，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血?dú)獠淮巍?，最終“百病始生”。

1.2 氣血與心肺兩臟 "心主血，肺主氣，心為血臟，肺為氣臟。《難經(jīng)·三十二難》云：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“五氣入鼻，藏于心肺”；《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中……蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。心主血脈，肺朝百脈，肺貫心脈以行氣血，心氣能推動和調(diào)控血液在脈中正常運(yùn)行，心主血脈必朝會于肺，心與肺、氣與血相互依存，以上均說明了心肺兩臟在氣血生成和運(yùn)行中的作用。

心肺兩臟與氣血生成《素問·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺?！闭f明血液的生成與心有關(guān)，氣的生成與肺有關(guān)。《難經(jīng)本義》曰：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。”說明氣血互根互用相互化生，氣血的生成與心肺兩臟有關(guān)?！端貑枴の迮K別論篇》云：“五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰?！庇涊d了心肺藏氣，氣得以生。五氣包括自然界之清氣，通過鼻竅，經(jīng)肺的納清呼濁功能藏于肺，進(jìn)入心中，與腎中之精氣、脾胃化生的水谷精微相結(jié)合而成一身之氣，即宗氣。因此，心肺同為清氣之府，心肺兩臟功能正常與否關(guān)乎著一身之氣的盛衰，心肺功能失常，則導(dǎo)致清氣無以藏身，宗氣生成不足，衍生病變。正如《醫(yī)方集解》所云：“膻中氣海之宗氣盈溢，分布四臟，三焦上下、中外無不周遍……宗氣虛耗，分布不周，于經(jīng)脈則偏枯不周，于五臟則喑?！?“肺為華蓋，肺中常有津液”，肺藏血生津，津血藏則肺氣固；心為血臟，心臟多血，血能藏氣養(yǎng)氣，故心主血與心藏氣是相輔相成的。因此，心肺為氣血之臟，心肺能生血藏氣和載氣。

心肺兩臟與氣血運(yùn)行心主血脈，肺朝百脈。心主血脈指心氣能推動和調(diào)控血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行而不溢出脈外?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈。”肺朝百脈指通過肺氣的宣發(fā)和肅降功能，推動血液在全身運(yùn)行，并將吸入自然界之清氣通過血液輸送到全身；同時(shí)百脈朝肺，各臟器的血液經(jīng)回流管匯集后流經(jīng)肺臟，肺發(fā)揮其吸清呼濁的作用，將含有清氣的動脈血注入心臟，即由肺入心，助心行血，將含有清氣的血液輸送到周身。血能藏氣養(yǎng)氣，氣隨著血液的流動環(huán)行，以達(dá)五臟六腑、四肢百髁、頭面諸竅、皮膚腠理。宋代王懷隱在《太平圣惠方》言：“夫肺居隔上，與心相近，心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循行表里”。

2 基于中醫(yī)氣血理論認(rèn)識心肺功能

2.1 心肺功能概述 "CPET運(yùn)動測試越來越多地用于臨床實(shí)踐，以確定個(gè)人的運(yùn)動能力水平和運(yùn)動受限的潛在因素［3］。CPET是一種非侵入性的檢查技術(shù)，用于評估機(jī)體在極量或亞極量運(yùn)動期間肺、心血管、造血、神經(jīng)心理和代謝系統(tǒng)的綜合功能，以評估這些系統(tǒng)的生理儲備，而這些儲備在靜息狀態(tài)下時(shí)的評估是不能得到充分反映的［4-6］。CPET被認(rèn)為是評估運(yùn)動能力和客觀確定運(yùn)動受限的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于監(jiān)測疾病進(jìn)展，評估治療反應(yīng)性并告知預(yù)后［7］。此外，通過對CPET過程中眾多變量的測量和計(jì)算，可以根據(jù)特定的模式對潛在異常反應(yīng)進(jìn)行表征和“定位”。

CPET已被廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊　⒎蝿用}高壓、間質(zhì)性肺疾病等）的臨床和生理評估，目前的指南包括2003年《ATS/ACCP心肺運(yùn)動試驗(yàn)聲明》［8］、2007年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）《在臨床實(shí)踐中使用運(yùn)動測試的建議》［9］以及2019年《ERS關(guān)于慢性肺病心肺運(yùn)動試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化的聲明》［10］。自1995年美國心肺康復(fù)協(xié)會發(fā)布關(guān)于心肺康復(fù)的指導(dǎo)建議［11］，到2020年3月，《美國心肺康復(fù)協(xié)會心臟康復(fù)指南第六版》［12］正式發(fā)布，CPET在心血管系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用和評估越來越重要。2018年 Journal of the American College of Cardiology 發(fā)表了《促進(jìn)身體活動和運(yùn)動-JACC健康促進(jìn)系列》［13］，明確指出運(yùn)動對于改善全球健康，尤其是降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率的積極作用。美國胸科學(xué)會/美國胸科醫(yī)師學(xué)會制定的常規(guī)心肺運(yùn)動反應(yīng)模式中常見的測量指標(biāo)包括：代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake ，PVO2）、無氧閾（ventilatory anaerobic threshold， VAT）、峰值心率（peak heart rate，peak HR）、氧脈搏（O2 pulse）、分鐘通氣量（minute ventilation，VE）、二氧化碳（CO2）輸出量（carbon dioxide output，VCO2）等，如在心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病及肺血管疾病等病人中其PVO2降低，表明心肺功能下降［4］。

2.2 從中醫(yī)氣血理論認(rèn)識心肺功能

2.2.1 氣血失調(diào)致心肺功能下降 "外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，年老體衰，勞損過度等，均可致氣血失調(diào)，傷及心肺，使心肺功能下降，疾病產(chǎn)生。如寒邪客肺，肺絡(luò)受阻，肺氣宣降受限，呼吸產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能順暢地排出，導(dǎo)致肺部過度充氣，氣體交換異常，肺功能下降，肺的宣降功能失調(diào)，不能發(fā)揮“肺朝百脈”之司，進(jìn)而影響“心主血脈”，使心攝血功能下降，血液瘀積在脈中，心功能下降，如《靈樞·本臟》曰： “肺大則多飲，善病胸痹”；寒邪內(nèi)犯亦可致心脈受阻，影響肺氣宣降，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴上氣而喘?！币虼耍诟鞣N病因作用下，導(dǎo)致氣血失調(diào)，心肺病變，心肺相互影響，最終導(dǎo)致心肺功能下降。張立等［14］測定心氣血虛病人的心肺功能，結(jié)果顯示左心（ 收縮、舒張、泵血） 功能均出現(xiàn)異常，且肺通氣功能檢測顯示，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最高呼氣流速值均降低，且與健康對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氣血失調(diào)可導(dǎo)致心肺功能下降。

2.2.2 氣血失衡致心肺功能下降的病理機(jī)制 "在病理狀態(tài)下，氣血失衡導(dǎo)致病理產(chǎn)物產(chǎn)生，如氣的病理產(chǎn)物包括氣虛、氣滯、氣陷、氣逆、氣閉、氣脫、病氣和火；血的病理產(chǎn)物包括血虛、血瘀、血熱、血寒等方面。這些病理產(chǎn)物作用于機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體慢性炎癥，使氧化-抗氧化防御系統(tǒng)失調(diào)，發(fā)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管功能障礙，誘發(fā)心肺系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致心肺功能下降。

氣血失衡致系統(tǒng)性炎癥氣血的病理產(chǎn)物淤積于心肺，致慢性炎癥發(fā)生，表現(xiàn)為血漿白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原等水平升高，炎性細(xì)胞在動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）斑塊處聚集，釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致脂質(zhì)增加和斑塊活化，加速AS進(jìn)程，促進(jìn)心血管疾病進(jìn)展；另外，炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)血小板活化，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心肺功能下降［15-16］。

氣血失衡致氧化應(yīng)激，由于氣血失衡導(dǎo)致病理產(chǎn)物的長期淤積，使機(jī)體氧化-抗氧化穩(wěn)態(tài)失衡，產(chǎn)生過多的自由基導(dǎo)致組織細(xì)胞的氧化損傷。吸入PM2.5后可使肺內(nèi)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，使肺功能受損，進(jìn)而釋放細(xì)胞因子和活性氧（ROS）到血液循環(huán)中，活性氧可以氧化修飾低密度脂蛋白，被巨噬細(xì)胞吞噬后衍變成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁的沉積，加速AS病變，導(dǎo)致心肺功能下降［17-18］。

氣血失衡致血管功能障礙，氣血失衡產(chǎn)生的病理產(chǎn)物導(dǎo)致血管功能障礙，包括血管內(nèi)皮功能障礙和動脈硬化。相關(guān)機(jī)制包括：1）病理產(chǎn)物本身對血管內(nèi)皮白細(xì)胞的毒性作用；2）產(chǎn)生血管炎癥；3）氧化-抗氧化穩(wěn)態(tài)失衡，血管處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)；4）病理產(chǎn)物生成針對內(nèi)皮細(xì)胞的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫損傷；5）機(jī)體缺氧，血流動力學(xué)改變［19］。

2.2.3 調(diào)理氣血提高心肺功能 "臨床上慢性阻塞性肺疾病、冠心病等都是虛損性疾病，心肺功能下降的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指氣血失調(diào)，標(biāo)實(shí)指瘀、痰、水、火等病理產(chǎn)物的堆積和相互影響，因此，治療的關(guān)鍵在于促進(jìn)和調(diào)節(jié)病人氣血?jiǎng)討B(tài)平衡系統(tǒng)向生理水平恢復(fù)，打斷病理產(chǎn)物之間相互影響的惡性循環(huán)，通過調(diào)理氣血提高心肺功能。

《周易》記載：“動則生陽”，說明運(yùn)動或活動能夠生發(fā)陽氣。心肺康復(fù)的主要處方之一是運(yùn)動處方，早運(yùn)動、適度運(yùn)動是提升自身陽氣的好辦法。研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人心肌線粒體能量代謝水平下降，而5周的運(yùn)動訓(xùn)練后，氧耗率、ATP含量顯著增加，表明運(yùn)動訓(xùn)練下有利于心肌能量合成，進(jìn)而提升心肺功能［20］。有氧運(yùn)動可以提高骨骼肌和心肌細(xì)胞線粒體氧化磷酸化功能，提高ATP含量和呼吸鏈復(fù)合體酶的活性等，改善心肺功能［21］。王清任云：“治病之要訣，在明白氣血?！薄盁o論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。” 故治療上應(yīng)以治氣血為主。而運(yùn)動能夠生發(fā)陽氣，陽氣全，則能夠發(fā)揮其“氣為血之帥”的功能，推動和調(diào)控血液的運(yùn)行，進(jìn)而使氣血流通，臟腑氣機(jī)升降正常，使心肺在氣血的生成和運(yùn)行中發(fā)揮作用，共同維持機(jī)體的生命活動。如中醫(yī)傳統(tǒng)功法，太極拳、八段錦等能改善心肺疾病病人的心肺功能［22-23］，患有心肺疾病的病人經(jīng)過運(yùn)動康復(fù)治療后，應(yīng)鼓勵(lì)其根據(jù)運(yùn)動處方進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動，通過運(yùn)動促進(jìn)氣血流通，提高其心肺功能。

氣血與心肺功能相互影響，氣血病變導(dǎo)致心肺功能下降，而心肺功能失常，亦致氣血運(yùn)行不暢，津停血瘀，痰瘀搏結(jié)心肺，引起多種疾病，如胸痹、真心痛、咳喘肺脹等；通過運(yùn)動，使陽氣生發(fā)，氣行則血行津行，氣旺則宗氣暢達(dá)，進(jìn)而推動肺呼吸，維持心神充沛，有效增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)功能和心血管機(jī)能，提高新陳代謝，促進(jìn)心肺康復(fù)。

3 CPET篩查下探討中醫(yī)氣血與心肺功能的關(guān)聯(lián)

氣血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，心肺兩臟與氣血的生成和運(yùn)行密切相關(guān)，心肺功能正常則氣血平和，百病不生。而在病理狀態(tài)下，氣血失調(diào)，心肺功能降低；運(yùn)動后氣旺，增加ATP含量，改善能量代謝，增強(qiáng)心肺功能，促進(jìn)心肺康復(fù)，而CPET可以測試心肺功能，由此可見，CPET后測量和計(jì)算得到的眾多指標(biāo)與中醫(yī)氣血之間也必然存在著某種關(guān)聯(lián)。

葉天士所云：“初病在氣，久病在血”，無論是呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肺功能受損，如慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、肺癌等，還是心血管系統(tǒng)病變導(dǎo)致的心功能下降，如冠心病、心力衰竭等，抑或心肺功能俱損，如肺源性心臟病，都會導(dǎo)致機(jī)體氣血失調(diào)，能量代謝障礙，心肺功能下降。黃鑫等［24］觀察穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人有氧運(yùn)動改善身體功能、促進(jìn)康復(fù)的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加上12周的有氧運(yùn)動，可明顯改善病人的Peak VO2、最大分鐘通氣量（VEmax）、無氧閾時(shí)的二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2 atAT）及圣喬治呼吸問卷得分（SGRQ），說明早期啟動、長期堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動鍛煉，可以增加呼吸肌耐力和肺泡通氣量，使氣體充分進(jìn)行交換，緩解呼吸受限。賴德清等［25］探討CPET對特發(fā)性肺纖維化（IPF）病人心肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月的CPET可以提高病人的肺功能，包括FVC%、FEV1%、一氧化碳彌散量（DLCO%）、動脈氧分壓（PaO2），改善Borg呼吸困難評分，說明心肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可以減少IPF病人呼吸肌做功，進(jìn)而增強(qiáng)病人的運(yùn)動耐量，減輕呼吸困難癥狀。金勝楠等［26］通過觀察簡式太極拳對慢性心力衰竭病人心肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后，可以提高病人METs、FEV1、FVC等心肺功能指標(biāo)。長期心肺病變使心肺功能不全，影響心臟泵血及肺呼吸功能，進(jìn)一步加重細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致呼吸困難、咳喘、胸痛胸悶、全身乏力、水腫等，這類似于中醫(yī)所講心肺氣血失調(diào)，生運(yùn)無力，全身失養(yǎng)。運(yùn)動使心肺氣血充沛，提高機(jī)體能量代謝，進(jìn)而改善心肺功能，故能提高CPET相關(guān)指標(biāo)。

4 小 結(jié)

來自英國學(xué)者的一項(xiàng)有關(guān)心肺功能與全因死亡率、心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病死亡率和發(fā)病率關(guān)系的前瞻性研究表明，較高的心肺功能與較低的心肺疾病死亡率及發(fā)病率有關(guān)［27］。目前對心肺疾病的病人雖然有對癥支持治療，但如何提高心肺疾病病人的生活質(zhì)量及改善其長期預(yù)后，仍是亟須解決的難題。無論是《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略解讀》［28］提出了中國特色慢性阻塞性肺疾病康復(fù)方法，如肺道音康復(fù)技術(shù)、改良太極拳運(yùn)動等，還是《塵肺病康復(fù)專家共識（2021版）》［29］提出的中西醫(yī)康復(fù)干預(yù)策略，如運(yùn)動訓(xùn)練、太極拳、八段錦、呼吸導(dǎo)引操等，抑或是更新版《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018 版》［30］及2021年出版的《醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)中國專家共識》［31］，都明確了有氧運(yùn)動對于改善心肺功能的重要性，也指出了中醫(yī)康復(fù)技術(shù)可以提高心肺功能。中醫(yī)康復(fù)手段依托于中醫(yī)陰陽五行、氣血經(jīng)絡(luò)等理論，注重“動靜結(jié)合、形神共養(yǎng)”，在心肺康復(fù)中具有顯著效果。今后發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的心肺康復(fù)模式，將中醫(yī)氣血理論更好地體現(xiàn)在疾病的治療中；“動則生陽”，研究康復(fù)治療的療效機(jī)制。雖然現(xiàn)代研究表明運(yùn)動能提高能量代謝，但其具體機(jī)制仍需探索。

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（收稿日期： 2022-01-11）

（本文編輯 王雅潔）