摘要 目的： 探討急性前循環(huán)缺血性腦卒中機械取栓術后造影劑外滲的影響因素，分析其是否與腦白質高信號及微出血相關。 方法： 回顧性分析2020年1月—2021年11月入住鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院神經內科行機械取栓的急性前循環(huán)缺血性腦卒中病人65例，其中造影劑外滲組38例，無造影劑外滲組27例。所有病人血管內治療術前均完善頭磁共振（MRI），包括液體衰減反轉序列（FLAIR）、磁敏感加權成像（SWI）序列，術后即刻及24 h均完善頭CT檢查。記錄所有病人基線資料、腦白質高信號程度、腦微出血、造影劑外滲、出血轉化、癥狀性顱內出血、早期神經功能惡化、90 d改良Rankin評分（mRS）。采用單因素分析統(tǒng)計兩組臨床基線資料以及臨床結局的差異， 通過多因素Logistic回歸分析評估機械取栓術后造影劑外滲的危險因素。 結果： 單因素分析提示造影劑外滲組基線擴散加權成像的Alberta卒中早期CT評分（DWI-ASPECTS）更低［4（2）分與6（3）分， "P ＝0.046］、取栓次數(shù)更多［2（2）次與1（1）次， "P ＝0.006］。兩組間腦微出血數(shù)量及白質高信號程度比較差異無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05）。進一步多因素Logistic回歸分析提示取栓次數(shù)為術后造影劑外滲的獨立影響因素［OR＝2.486，95%CI（1.191，5.189）， "P ＝0.015］。與無造影劑外滲組相比，造影劑外滲組90 d功能預后更差（60.53% 與 33.33%， "P ＝0.031），但不增加出血轉化、癥狀性顱內出血、早期神經功能惡化風險。 結論： 取栓次數(shù)為機械取栓術后造影劑外滲的獨立影響因素，腦白質高信號及微出血與造影劑外滲無關；造影劑外滲增加90 d功能預后不良風險。

關鍵詞 "缺血性腦卒中；腦微出血；腦白質高信號；機械取栓；造影劑外滲；取栓次數(shù)

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.026

大血管閉塞缺血性腦卒中早期靜脈溶栓再通率 低。2015年以來機械取栓相關的大型臨床隨機對照研究顯示，再次證實對于大血管閉塞缺血性卒中，機械取栓聯(lián)合靜脈溶栓遠優(yōu)于單純靜脈溶栓，其后廣泛應用于臨床，且將前循環(huán)取栓時間窗拓寬到16～24 h［1-3］。隨著血管內治療的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)超過一半病人出現(xiàn)術后 CT高密度影［4］，包括造影劑外滲（contrast extravasation，CE）及出血轉化，提示血腦屏障破壞。而其危險因素研究相對較少，且結果不一，近期越來越多研究提示腦小血管病負擔增加機械取栓不良預后［5］，而目前尚少見腦微出血（cerebral microbleed， CMB）及腦白質高信號（white matter hyperintensity， WMH）與造影劑外滲的相關性研究，本研究旨在探討機械取栓術后造影劑外滲的危險因素及腦小血管病特征是否增加造影劑外滲風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象 "回顧性納入2020年1月—2021年11月入住鄭

州大學附屬洛陽中心醫(yī)院神經內科的行機械取栓的急性前循環(huán)缺血性腦卒中病人。共納入65例符合標準病人，其中造影劑外滲組38例，無造影劑外滲組27例。納入標準：1）年齡≥18歲；2）符合中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療專家共識的納入與排除標準［2］；3）基于頭磁共振成像（MRI）評估證實為頸內動脈、大腦中動脈M1段及M2段閉塞所致急性癥狀性腦梗死；4）發(fā)病時間≤6 h；5）介入術前均行頭MRI檢查，包括液體衰減反轉序列（FLAIR）、磁敏感加權成像（SWI）序列，術后即刻及24 h均行頭CT檢查。排除標準：1）資料不完善者；2）有血管炎、感染、多發(fā)性硬 化、遺傳因素等已知因素所致腦白質高信號、微出 血者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 "記錄所有入組者的年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、腦卒中史，應用他汀藥物、抗血小板聚集藥物、降壓藥物、抗凝藥物史，指標測定如基線收縮壓、基線血糖、血小板計數(shù)，術前擴散加權成像的Alberta卒中早期CT評分（DWI-ASPECTS）評分［6］、視覺Fazekas量表評分、腦微出血數(shù)量、是否聯(lián)合靜脈溶栓、 基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、取栓術后24 h "NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時間、發(fā)病至血管再通時間、病因學分型等。

1.2.2 臨床指標評定 "腦白質高信號程度評定：根據(jù)頭MRI上磁共振T2加權成像（T2WI）或FLAIR序列評定，采用視覺 Fazekas量表評定［7］。分別評定腦室旁和深部白質評分，最后計算兩者之和。嚴重程度根據(jù) Fazekas評分總分界定：0分為無，1～2分為輕度，3～6分為中重度。造影劑外滲：機械取栓術后立即行頭部CT檢查，手術區(qū)域顯示高密度影，手術后 24 h 復查高密度影顯著減少或吸收，沒有明顯占位效應，考慮存在造影劑外滲［8］。出血轉化：術后24 h高密度影吸收不明顯，有占位效應的病人考慮出血轉化［8］。癥狀性顱內出血：CT證實顱內出血與病人臨床癥狀惡化有時間相關性，且NIHSS評分較基線評分增加超過4分［9］。早期神經功能惡化：術后24 h NIHSS評分比基線評分增加≥4分［9］。預后：根據(jù)腦卒中后90 d改良Rankin評分（mRS）評定，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。所有影像學評定均由1名神經內科及1名影像科醫(yī)師盲法評定，對結果不一致者再統(tǒng)一商議評定。

1.3 統(tǒng)計學處理 "采用SPSS 25.0統(tǒng)計學分析軟件進行分析，首先對可能影響造影劑外滲的變量進行單因素分析。對符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（ x "± s ）表示，采用獨立樣本 t 檢驗，非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位間距［ M （ IQR ）］表示，采用秩和檢驗；定性資料采用例（%）表示，組間比較采用 χ 2檢驗或Fisher確切概率法；對單因素分析 P ＜0.1的變量進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準 α ＝0.05。

2 結 果

2.1 臨床資料 "65例病人中造影劑外滲38例（58.5%），無造影劑 外滲27例（41.5%）；中重度腦白質高信號19例 （29.2%），存在腦微出血19例（29.2%），出血轉化10例（15.4%），癥狀性顱內出血8例（12.3%）；90 d預后良好33例（50.8%），預后不良32例（49.2%）。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，與無造影劑外滲組比較造影劑外滲組，DWI-ASPECTS更低（ P ＝0.046）、取栓次數(shù)更多（ P ＝0.006）。兩組間腦微出血數(shù)量、白質高信號程度比較差異無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05）。詳見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 ""取栓次數(shù)為造影劑外滲的獨立影響因素（ P ＝ "0.015）。詳見表2。造影劑外滲與出血轉化（ P ＝0.421）、 早期神經功能惡化（ P ＝0.266）相關性不明，但造影劑外滲組預后更差（60.53%與33.33%， "P ＝0.031）。

3 討 論

急性缺血性腦卒中病人的缺血性因素損傷血管內皮細胞之間的連接，進而損傷內皮細胞外基質，導致血腦屏障通透性增加，且再通后再灌注損傷，進一步導致血腦屏障破壞，從而引起造影劑滲漏到血管外［10］，在CT上顯示為高密度影。既往研究報道，急性缺血性腦卒中介入術后CT高密度影發(fā)生率高達84%［10］，其中絕大部分為造影劑外滲。后續(xù)基于雙能CT檢查的 研究提示術后造影劑外滲發(fā)生率為30.7%～ "68.0%［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)造影劑外滲發(fā)生率為58.5%， 與既往研究類似。部分研究提示穿刺-再通時間、發(fā)病-再通時間、取栓次數(shù)≥2次、NIHSS評分高等為造影劑外滲的危險因素［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)造影劑外滲組基線DWI-ASPECTS更低，取栓次數(shù)更多，進一步多因素Logistic回歸分析提示取栓次數(shù)為術后造影劑外滲的獨立危險因素。

DWI-ASPECT評分評估腦梗死范圍，評分越低，梗死范圍越大，側支循環(huán)更差，核心梗死區(qū)域更大，血腦屏障破壞更嚴重，因此，更易發(fā)生造影劑外滲。取栓過程中導絲及取栓器材均可損傷血管，引起出血轉化或造影劑外滲，影響預后。既往研究提示取栓≥3次， 雖然血管再通，但不能抵消其出血風險，并不能改善 預后［14］。

在機械取栓病人中經常能觀察到腦小血管病特征性影像學表現(xiàn)。腦小血管病特征提示已經存在血腦屏障破壞、微循環(huán)障礙等［15］，已被多項研究證實為靜脈溶栓及介入取栓的不良預后因素［16-17］，而造影劑外滲為血腦屏障破壞所致，理論上腦小血管病負擔增加，可能會進一步增加血腦屏障破壞，可能會增加造影劑外滲風險，但目前尚未見相關研究。本研究發(fā)現(xiàn)有無造影劑外滲組間比較腦微出血數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，最多腦微出血數(shù)量為9個，未發(fā)生造影劑外滲及出血轉化。雖然造影劑外滲組中，中重度腦白質高信號比例高（34.21%與 22.22%），但差異無統(tǒng)計學意義，提示中重度腦白質高信號并非造影劑外滲危險因素。但本研究存在一定局限性，可能影響結果的分析。本研究病例數(shù)少，存在一定假陰性；限于單獨評估腦白質高信號及腦微出血，忽略腦小血管病其他影像學特征，而目前研究更傾向于評估腦小血管病總體負擔［18］，即依據(jù)單個標志物的嚴重程度給予相應賦值，繼而累加得出全部標志物的總體賦值。因此，有待后續(xù)在更大樣本量及評估腦小血管病總體負擔的血管內治療病人中進一步驗證。

造影劑外滲是否影響機械取栓術后功能預后及出血并發(fā)癥尚值得探討。有研究提示造影劑外滲與功能預后差和出血轉化有關［19］，但也有研究提示造影劑外滲不增加不良預后及出血并發(fā)癥風險［12］。本研究中有10例發(fā)生出血轉化，其中8例發(fā)生癥狀性顱內出血，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示造影劑外滲不增加癥狀性顱內出血和出血轉化的風險，但造影劑外滲增加90 d功能障礙風險，可能的原因為滲出的造影劑對局部腦組織產生毒性作用，進而影響臨床預后。

本研究提示取栓次數(shù)為急性前循環(huán)大血管閉塞缺血性腦卒中機械取栓術后造影劑外滲的獨立影響因素，腦白質高信號及微出血不增加術后造影劑外滲風險。造影劑外滲不增加機械取栓術后出血并發(fā)癥發(fā)生風險，但90 d功能預后更差。臨床上，機械取栓病人應注意提高取栓效率，關注造影劑外滲對預后的不良影響，提高警惕，促進病人功能恢復。

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（收稿日期：2022-04-08）

（本文編輯 王雅潔）