摘要 目的： 系統(tǒng)評(píng)價(jià)寬胸氣霧劑救治冠心病心絞痛的臨床療效及安全性。 方法： 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)寬胸氣霧劑救治冠心病心絞痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。試驗(yàn)組采用舌下噴服寬胸氣霧劑，對(duì)照組采用舌下含服硝酸甘油或舌下噴服硝酸甘油氣霧劑，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2022年5月1日。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù) 提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和Meta分析。 結(jié)果： 共納入8篇研究，涉及1 297 例病人，其中試驗(yàn)組652例，對(duì)照組645例。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人心絞痛緩解總有效率高于對(duì)照組［RR＝1.08，95%CI（1.04，1.13）， P ＝0.000 1］；試驗(yàn)組病人不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組［RR＝0.43，95%CI（0.31，0.60）， P ＜0.000 01］；兩組病人心電圖改善總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.08，95%CI（0.98，1.18）， P ＝0.11］。 結(jié)論： 現(xiàn)有證據(jù)表明，寬胸氣霧劑能更有效地緩解冠心病心絞痛病人的心絞痛癥狀，且安全性較好，但納入研究較少，研究結(jié)論尚需更多臨床RCT加以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 "冠心病心絞痛；寬胸氣霧劑；療效；安全性；Meta分析

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.019

冠心病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化進(jìn)而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟?。?］。心絞痛是冠心病常見的并發(fā)癥之一，其患病率、病死率呈逐年上升趨勢(shì)，且趨于年輕化［2］。若治療不及時(shí)，會(huì)造成心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等嚴(yán)重后果［3-4］。臨床上常以舌下含服硝酸甘油為最常用的救治方法，但該藥擴(kuò)血管作用兇猛，會(huì)引起頭痛、低血壓等不良反應(yīng)；而中成藥速效救心丸等雖然在緩解心絞痛方面療效肯定，但是存在起效慢且需多次服用等不足［5-6］。2018年《冠心病穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》［7］中指出當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)使用寬胸氣霧劑，且推薦劑量為每次2或3噴，寬胸氣霧劑以起效快、副作用小等優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到認(rèn)可，并得到廣泛應(yīng)用。但目前臨床研究的樣本量均較小，且國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)探究寬胸氣霧劑救治冠心病心絞痛的臨床療效及安全性，旨在為臨床合理用藥提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 ""計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、the"Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)寬胸氣霧劑救治冠心病心絞痛的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）， 檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年5月1日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索式：（冠心病OR心絞痛OR不穩(wěn)定型心絞痛OR穩(wěn)定型心絞痛OR胸痹）AND（寬胸氣霧劑）AND（隨機(jī)OR隨機(jī)對(duì)照 OR RCT）；英文檢索式：（coronary heart disease OR angina pectoris OR angina， stable OR angina，unstable OR angina pectoris，variant OR heart diseases） AND（Kuanxiong aerosol OR Kuan-xiong aerosol OR Kuan xiong aerosol） AND（randomized OR randomized controlled trial OR RCT）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) "1）研究對(duì)象：符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［8］及《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［9］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為冠心病心絞痛的病人。2）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用舌下噴服寬胸氣霧劑，對(duì)照組采用舌下含服硝酸甘油片或噴服硝酸甘油氣霧劑。3）結(jié)局指標(biāo)：心絞痛緩解率［心絞痛緩解總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%］，心電圖改善情況［心電圖總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%］；不良反應(yīng)。心絞痛癥狀緩解療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后3 min內(nèi)（含3 min）心絞痛癥狀消失或基本緩解；有效：治療后≥3～5 min內(nèi)心絞痛癥狀消失或基本緩解；無(wú)效：治療后超過(guò)5 min心絞痛癥狀才逐漸緩解或無(wú)變化，甚至加重［10］。心電圖改善療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后心電圖恢復(fù)至正常或基本 正常；有效：治療后心電圖ST段下降，恢復(fù)到 0.05～ 0.10 mV，但未達(dá)到正常范圍，或倒置T波變淺幅度≥50%或T波直立；無(wú)效：心電圖較治療前變化不大或無(wú)變化；加重：ST段和T波較治療前更差甚至出現(xiàn)心律失常［11］。4）語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) "重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)；干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不詳或無(wú)法提取的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 "由2位研究者獨(dú)立依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，并進(jìn)行互換核對(duì)；若遇分歧，則與第3位研究者進(jìn)行討論后協(xié)商裁定。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)組與對(duì)照組例數(shù)、干預(yù)措施、使用療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) "采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，研究對(duì)象與實(shí)施者盲法，結(jié)果評(píng)估者盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整性，選擇性報(bào)告，其他偏倚。每項(xiàng)均分為“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”［12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 "采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD），以上效應(yīng)量均采用95%置信區(qū)間（95%CI）表示。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若 P ＞0.1且 I 2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析其異質(zhì)性。對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)量≥10篇時(shí)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果 "共檢索出文獻(xiàn)86篇，經(jīng)EndNote自動(dòng)和手動(dòng)查重后剔除56篇；閱讀題目和摘要初篩后獲得15篇；全文閱讀復(fù)篩后剔除7篇，最終納入8篇［6，13-19］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 "所有研究均為RCT；5項(xiàng)研究［6，14-16，19］說(shuō)明了隨機(jī)方法，其中4項(xiàng)研究［14-16，19］為隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究［6］為區(qū)組隨機(jī)法，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余3項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)，但未描述具體方法，評(píng)價(jià)為“不清楚”；僅有1項(xiàng)研究［6］描述具體分配隱藏的方法，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余均未提及，評(píng)價(jià)為“不清楚”；2項(xiàng)研究［6，14］描述了對(duì)病人和醫(yī)生實(shí)施盲法，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余研究很難對(duì)病人和醫(yī)生實(shí)施盲法，均評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；所有納入研究?jī)H有1項(xiàng)研究［6］提及對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余均未提及，評(píng)價(jià)為“不清楚”；所有納入研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，故均評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；所有納入研究認(rèn)為很難判斷是否存在選擇性結(jié)果報(bào)告及其他偏倚，故均評(píng)價(jià)為“不清楚”。詳見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心絞痛緩解總有效率 "8項(xiàng)研究［6，13-19］報(bào)道了心絞痛緩解總有效率，涉及1 297例研究對(duì)象，其中試驗(yàn)組652例，對(duì)照組645例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果， I 2＝35%， P ＝0.15，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人心絞痛緩 解總有效率高于對(duì)照組［RR＝1.08，95%CI（1.04， 1.13）， P ＝0.000 1］。詳見圖3。

2.4.2 心電圖改善總有效率 "5項(xiàng)研究［6，14-15，18-19］報(bào)道了心電圖改善總有效率，涉及705例研究對(duì)象，其中試驗(yàn)組348例，對(duì)照組357例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果， I 2＝0%， P ＝0.43，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組心電圖改善總有效率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.08，95%CI（0.98，1.18）， P ＝0.11］。詳見圖4。

2.4.3 不良反應(yīng)情況 "4項(xiàng)研究［6，16-18］報(bào)道了不良反應(yīng)，涉及942例研究對(duì)象，其中試驗(yàn)組473例，對(duì)照組469例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果， I 2＝0%， P ＝0.89，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組［RR＝0.43，95%CI（0.31，0.60）， P ＜0.000 01］。詳見圖5。

3 討 論

3.1 寬胸氣霧劑對(duì)冠心病心絞痛病人心絞痛緩解總有效率的影響 "本Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于心絞痛癥狀緩解情況，使用寬胸氣霧劑后病人的心絞痛緩解總有效率優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因：超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和內(nèi)皮素（ET）是冠心病心絞痛的危險(xiǎn)因素，相比于硝酸甘油，寬胸氣霧劑能降低hs-CRP和ET水平，進(jìn)而緩解血管痙攣，使血管擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈血流量增加，改善心肌缺血缺氧，從而緩解心絞痛癥狀［18-20］。

3.2 寬胸氣霧劑對(duì)冠心病心絞痛病人心電圖改善總有效率的影響 "本Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于心電圖改善情況，總體上試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)研究［21］結(jié)果一致。提示寬胸氣霧劑在改善心電圖方面的療效與硝酸甘油相當(dāng)?？赡芘c納入研究較少、證據(jù)尚不充分有關(guān)，未來(lái)需要更多的臨床研究證實(shí)。

3.3 寬胸氣霧劑對(duì)冠心病心絞痛病人不良反應(yīng)情況的影響 "本Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于不良反應(yīng)發(fā)生情況，雖然納入研究中試驗(yàn)組病人也出現(xiàn)了頭痛、頭暈、心悸、乏力等不良反應(yīng)，但從總體上分析，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，這與相關(guān)文獻(xiàn)研究［22］結(jié)果一致。分析其原因可能為：寬胸氣霧劑與硝酸酯類藥物相比，擴(kuò)張血管相比硝酸酯類較溫和，副作用小。提示寬胸氣霧劑救治冠心病心絞痛的不良反應(yīng)少，安全性較好。

綜上所述，寬胸氣霧劑相比硝酸甘油能更有效地緩解心絞痛癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，而在心電圖改變方面的療效與硝酸甘油相當(dāng)。但本研究納入的相關(guān)研究較少，且均為國(guó)內(nèi)研究，研究結(jié)論需未來(lái)更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

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（收稿日期：2022-07-22）

（本文編輯 王雅潔）