摘要 目的： 運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥注射液治療腦出血的效果。 方法： 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年5月，按照預(yù)先設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出治療腦出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以RevMan 5.3、Stata 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果： 最終納入47個(gè) RCT，涉及11 種中藥注射液。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在總有效率方面，療效排序依次為；聯(lián)合清開(kāi)靈注射液＞黃芪注射液＞丹參注射液＞舒血寧注射液＞疏血通注射液＞醒腦靜注射液＞香丹注射液＞燈盞花素注射液＞燈盞細(xì)辛注射液＞丹紅注射液＞常規(guī)治療；在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分方面，療效排序依次為：聯(lián)合香丹注射液＞黃芪注射液＞舒血寧注射液＞丹紅注射液＞丹參注射液＞燈盞細(xì)辛注射液＞血塞通注射液＞醒腦靜注射液＞疏血通注射液＞清開(kāi)靈注射液＞常規(guī)治療；在殘余血腫量方面，療效排序依次為：疏血通 注射液＞舒血寧注射液＞丹參注射液＞清開(kāi)靈注射液＞ 黃芪注射液＞血塞通注射液＞香丹注射液＞燈盞細(xì)辛注射液＞丹紅注射液＞醒腦靜注射液＞常規(guī)治療＞燈盞花素注射液；在殘余水腫量方面，療效排序依次為：舒血寧注射液＞疏血通注射液＞醒腦靜注射液＞黃芪注射液＞常規(guī)治療。 結(jié)論： 現(xiàn)有證據(jù)表明，涉及的11 種中藥注射液均能改善療效、NIHSS評(píng)分、殘余血腫量、殘余水腫量結(jié)局指標(biāo)，且安全性良好，但是各項(xiàng)療效排序差異比較大，因?yàn)檠芯课墨I(xiàn)數(shù)量較少且質(zhì)量較低，故該結(jié)論仍需開(kāi)展多中心、大樣本、雙盲RCT對(duì)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 "急性腦出血；中藥注射液；療效；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；殘余血腫量；殘余水腫量；網(wǎng)狀Meta分析

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.005

Efficacy and Safety of Traditional Chinese Medicine Injection in the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage： a Network Meta-analysis

BIAN Songbo， SHEN Xiaoming， XIE Yanming， WANG Jiabin， REN Fang， SHI Menglong， HUANG Yanli， SU Chaoyang， MAO Yaoyao

The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， Henan， China

Corresponding Author "SHEN Xiaoming， E-mail： 1287432789@qq.com

Abstract Objective： To evaluate the effect of traditional Chinese medicine injection in treating cerebral hemorrhage by network Meta-analysis. "Methods： Randomized controlled trials（RCTs） related to the treatment of cerebral hemorrhage were retrieved from China National Knowledge Infrastructure（CNKI），WanFang Database，VIP Database，SinoMed，PubMed，Web of Science，the Cochrane Library，and EMbase from the establishment of each database to May 2022.Two researchers independently performed literature screening and data extraction according to the pre-set inclusion and exclusion criteria.The ROB tool of the Cochrane Collaboration was used to evaluate the quality of the included studies，and RevMan 5.3 and Stata 13.0 software were used for data analysis. "Results： "A total of 47 RCTs were included，involving 11 traditional Chinese medicine injections.The results of the network Meta-analysis showed that in terms of total effective rate，the curative effects were ranked as the "following order： United Qingkailing Injection＞Astragalus Injection＞ Danshen Injection＞Shuxuening Injection＞Shuxuetong Injection＞ Xingnaojing Injection ＞Xiangdan Injection＞Breviscapine Injection＞ Breviscapine Injection＞Danhong Injection＞Conventional treatment;in terms of National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） scores，the order of curative effect was：Combined with Xiangdan Injection Liquid＞Astragalus Injection＞Shuxuening Injection＞Danhong Injection＞Danshen Injection＞Dengzhan Xixin Injection＞Xuesaitong Injection＞Xingnaojing Injection＞Shuxuetong Injection＞Qingkailing Injection＞Conventional treatment;in terms of residual hematoma volume，the curative effect order was as follows：Shuxuetong injection＞Shuxuening injection＞Danshen injection＞Qingkailing injection＞Huangqi injection＞Xuesaitong injection＞Xiangdan injection＞breviscapine injection＞Danhong injection＞Xingnaojing injection＞conventional treatment＞breviscapine injection;in terms of residual edema，the curative effect order was：Shuxuening injection＞Shuxuetong injection＞Xingnaojing injection＞Huangqi injection＞Danshen injection＞conventional treatment. "Conclusion： The existing evidence showed that the 11 kinds of traditional Chinese medicine injections "could improve the curative effect，NIHSS score，residual hematoma volume，and residual edema volume-outcome indicators，and better safety.The number of "articles was small，and the quality was low，so this conclusion still needs to be further verified by multi-center，large-sample，double-blind RCTs.

Keywords "acute cerebral hemorrhage; traditional Chinese medicine injection; curative effect; National Institutes of Health Stroke Scale; residual hematoma volume; residual edema volume; network Meta-analysis

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性且非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。腦出血最主要的病因是動(dòng)脈硬化，其他因素如高齡、吸煙、飲酒、血管淀粉 樣變、腦動(dòng)脈畸形等。腦出血在我國(guó)占腦卒中的 20%～ 30%，在美國(guó)是8%～15%［1］，其發(fā)病特點(diǎn)為高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率。隨著我國(guó)人口老齡化及人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)，腦出血發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，如何治療腦出血已成為一個(gè)不可忽視的公共健康問(wèn)題。腦出血臨床治療主要分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療包括一般治療、治療基礎(chǔ)病、藥物治療、病因治療和并發(fā)癥處理等治療手段。藥物治療有口服抗凝藥物，如華法林，還有口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林。在溶栓藥物選擇上，阿替普酶和尿激酶最為常用。外科治療常見(jiàn)的有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)［2］。近年來(lái)已有不少文獻(xiàn)證實(shí)，中藥注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療（CGZL）可明顯減少腦出血病人殘余血腫量［3］和血腫周?chē)[體積［4］，改善病人神經(jīng)功能癥狀［5］，提高治療的總有效率［6］。相比于單純的常規(guī)治療，二者聯(lián)合治療更值得推薦。但相關(guān)中藥注射液種類繁雜，且中醫(yī)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）中中藥注射液之間直接比較研究較為罕見(jiàn)。臨床工作中選擇最佳治療方案難以取舍，因此，本研究通過(guò)使用網(wǎng)狀Meta分析的方法，進(jìn)而間接比較各種中藥注射液干預(yù)措施之間的安全性和有效性情況，期望為臨床中藥注射液的選擇提供更好的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 "臨床確診為腦出血的病人。符合下列任意一條診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)［7］；符合《腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)》［8］中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不限年齡、性別、種族。

1.1.2 研究類型 "臨床RCT，語(yǔ)言限制為中文、英文。

1.1.3 干預(yù)措施 "對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括脫水降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，支持及控制血壓等綜合治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中藥注射液。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) "總有效率，療效評(píng)價(jià)采用全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［10］；腦部殘余血腫量；殘余水腫量、不良反應(yīng)或不良事件的發(fā)生情況。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) "無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失或錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅取數(shù)據(jù)最完善的1篇；診斷或療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不清晰的文獻(xiàn)；非臨床RCT類型的文獻(xiàn)；干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 "計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)中藥注射液治療急性腦出血的相關(guān)文獻(xiàn)，時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年5月，依據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索規(guī)則進(jìn)行主題詞結(jié)合自由詞的方式檢索。同時(shí)手工檢索中藥注射液治療腦出血的相關(guān)Meta分析，對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。中文檢索詞包括：“中藥”“中醫(yī)”“中西醫(yī)”“腦出血”“腦實(shí)質(zhì)出血”“顱內(nèi)出血”“出血性中風(fēng)”“注射液”“注射劑”“注射”“隨機(jī)”“RCT”等，英文檢索詞包括：“randomized controlled trial”“controlled clinical trail”“randomized”“placebo”“clinical trials as "topic”“randomly”“cerebral hemorrhage”“hemorrhage， cerebrum”“cerebrum hemorrhag”等。

1.4 檢索過(guò)程及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) "文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)由2名研究員同步進(jìn)行，將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8管理，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)最終文獻(xiàn)。建立Excel表對(duì)需要數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，由2名研究員獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按照Cochrane手冊(cè)5.3中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全面的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所有步驟均經(jīng)過(guò)2名研究員交叉核對(duì)完成，遇到有歧義的問(wèn)題由第3位研究員裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 "采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，運(yùn)用Stata 13.0軟件依據(jù)頻率學(xué)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，所有結(jié)局指標(biāo)均采用mvMeta、network相關(guān)程序包以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。此次研究納入的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)中，總有效率是二分類變量，因此，采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。其他結(jié)局指標(biāo)除不良反應(yīng)外均為連續(xù)性變量，故采用均方差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）作為效應(yīng)量，同時(shí)計(jì)算出各自的效應(yīng)值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

本研究所納入文獻(xiàn)其干預(yù)措施均為兩兩比較，未形成閉合環(huán)。不一致性檢驗(yàn)評(píng)估直接比較和間接比較結(jié)果間的一致程度，由于本研究無(wú)閉合環(huán)，故不進(jìn)行不一致檢驗(yàn)。使用Stata 13.0軟件，在對(duì)數(shù)據(jù)的處理完成后，依次進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、漏斗圖、森林圖的繪制以及累計(jì)概率（SUCRA）排序。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果 "初步檢索得到2 977篇相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote X8自動(dòng)去除重復(fù)文獻(xiàn)2 331篇，閱讀題目與摘要后除去541篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終入選47篇［11-57］作為納入網(wǎng)狀Meta分析的研究對(duì)象，篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的47項(xiàng)研究共涉及醒腦靜注射液（XNJ）、疏血通注射液（SXT）、血塞通注射液（XST）、舒血寧注射液（SXN）、丹參注射液（DS）、黃芪注射液（HQ）、清開(kāi)靈注射液（QKL）、燈盞細(xì)辛注射液（DZXX）、丹紅注射液（DH）、香丹注射液（XD）、燈盞花素注射液（DZHS） 11種中藥注射液。樣本量為4 169例，其中治療組 2 213例，對(duì)照組1 956例，所有研究均闡明基線資料具有可比性。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) "在隨機(jī)分配方法上，47項(xiàng)研究中，14項(xiàng)研究被評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，有9項(xiàng)［15，19，28，32，35，45，47，49-50］采用隨機(jī)數(shù) 字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，2項(xiàng)［25，32］采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分 "組，2項(xiàng)［38，40］采用抽簽法分組。1項(xiàng)［36］研究采用入 院時(shí)間順序進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”。其余31項(xiàng)［11，13-14，16，19，21-24，26-27，29-31，33-34，37，39，42-44，46，51-57］研究?jī)H提及隨機(jī)，有2項(xiàng)［12，41］未提及隨機(jī)，評(píng)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。在隨機(jī)方案隱藏上，47項(xiàng)研究均未提及。在盲法方面，47項(xiàng)研究均未提及，所有研究結(jié)果完整度高，無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果研究，偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖見(jiàn)圖2。

2.4 有效率

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 "30項(xiàng)研究報(bào)道了有效率，涉及10種中藥注射液，共2 617例病人，形成10個(gè)直接比較，各干預(yù)措施間沒(méi)有閉合環(huán)形成，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖3。中藥注射液中XNJ＋CGZL與CGZL對(duì)比的研究最多（9個(gè)）、樣本量最大（ n ＝937）。

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析 "產(chǎn)生的55個(gè)兩兩比較中6個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。結(jié)合OR和95%CI可知，相較于CGZL方 案，XNJ＋CGZL、XST＋CGZL、SXN＋CGZL、DS＋ "CGZL、HQ＋CGZL、QKL＋CGZL療效更佳；其余干預(yù)措施兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖4。

2.4.3 累計(jì)概率排序 "在有效率方面，QKL＋CGZL成為最佳干預(yù)措施可能性最大。詳見(jiàn)表2、圖5。概率排序依次為QKL＋CGZL＞HQ＋CGZL＞DS＋CGZL＞SXN＋CGZL＞SXT＋CGZL＞XNJ＋CGZL＞XD＋CGZL＞DZHS＋CGZL＞DZXX＋CGZL＞DH＋CGZL＞CGZL。

2.5 NIHSS評(píng)分

2.5.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 "34項(xiàng)研究報(bào)道了NIHSS評(píng)分，涉及10種中藥注射液，共2 761例病人，形成10個(gè)直接比較，各干預(yù)措施間無(wú)閉合環(huán)形成，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖6。中藥注射液中XNJ＋CGZL與CGZL對(duì)比的研究最多（10個(gè)）、樣本量最大（ n ＝983）。 詳見(jiàn)圖6。

2.5.2 網(wǎng)狀Meta分析 "產(chǎn)生的55個(gè)兩兩比較中有22個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合SMD及95%CI可知，在改善NIHSS評(píng)分方面，相比于CGZL，XNJ＋CGZL、XST＋CGZL、 SXN＋CGZL、DS＋CGZL、HQ＋CGZL、QKL＋CGZL、DZXX＋ CGZL、DH＋CGZL、XD＋CGZL療效更佳；其余干預(yù)措施兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖7。

2.5.3 累計(jì)概率排序 "在改善NIHSS評(píng)分方面，XD＋CGZL成為最佳干預(yù)措施可能性最大。概率排序依次為：XD＋CGZL＞HQ＋CGZL＞SXN＋CGZL＞DH＋CGZL＞DS＋CGZL＞DZXX＋ CGZL＞XST＋CGZL＞XNJ＋CGZL＞SXT＋CGZL＞ QKL＋CGZL＞CGZL。詳見(jiàn)圖8。

2.6 殘余血腫量

2.6.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 "25項(xiàng)研究報(bào)道了殘余血腫量，涉及11種中藥注射液，共2 283例病人，形成11個(gè)直接比較，各干預(yù)措施間無(wú)閉合環(huán)形成，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖9。SXT＋CGZL與CGZL比較的研究最多（4個(gè)）、樣本量最大（ n ＝606）。

2.6.2 網(wǎng)狀Meta分析 "產(chǎn)生的66個(gè)兩兩比較中有15個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合SMD及95%CI可知，在改善殘余血腫量方面，相較于CGZL，SXT＋CGZL、SXN＋CGZL、DS＋CGZL、QKL＋CGZL、XST＋CGZL療效更佳；其余干預(yù)措施兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖10。

2.6.3 累計(jì)概率排序

結(jié)果顯示，在改善殘余血腫量方面，SXT＋CGZL成為最佳干預(yù)措施可能性最大。概率排序依次為：SXT＋CGZL＞SXN＋CGZL＞DS＋CGZL＞QKL＋CGZL＞HQ＋CGZL＞XST＋CGZL＞XD＋CGZL＞DZXX＋CGZL＞DH＋CGZL＞XNJ＋CGZL＞CGZL＞DZHS＋CGZL。詳見(jiàn)表2、圖11。

2.7 殘余水腫量

2.7.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 "11項(xiàng)研究報(bào)道了殘余水腫量，涉及5種中藥注射液，共852例病人，形成5個(gè)直接比較，各干預(yù)措施間無(wú)閉合環(huán)形成，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖12。SXT＋CGZL與CGZL比較的研究最多（3個(gè)）、樣本量最大（ n ＝268）。

2.7.2 網(wǎng)狀Meta分析

產(chǎn)生15個(gè)兩兩比較中有5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合SMD及95%CI可知，在改善殘余水腫量方面，相較于CGZL，SXN＋CGZL效果更佳；其余干預(yù)措施兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖13。

2.7.3 累積概率排序 "在改善殘余水腫量方面，SXN＋CGZL成為最佳 干預(yù)措施可能性最大。概率排序依次為：SXN＋CGZL＞ SXT＋CGZL＞XNJ＋CGZL＞HQ＋CGZL＞DS＋CGZL＞CGZL。詳見(jiàn)表2、圖14。

2.8 發(fā)表偏倚 "根據(jù)4個(gè)結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，比較-校正漏斗圖顯示對(duì)稱性尚可，大部分散點(diǎn)位于倒置三角形的中間部位，提示存在發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)的可能性較小。詳見(jiàn)圖15～圖18。

2.9 不良反應(yīng)或不良反應(yīng)發(fā)生情況 "15項(xiàng)［15，18，22-23，25，29，32，34，37，46，48-51，57］研究報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中8項(xiàng)研究對(duì)照組和試驗(yàn)組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其余7項(xiàng)［23，29，32，37，48-50］研究報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生的具體情況及例數(shù)。詳見(jiàn)表3。

3 討 論

腦出血在中醫(yī)學(xué)稱為出血性中風(fēng)，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛［58］認(rèn)為出血性中風(fēng)的病機(jī)為瘀熱阻竅，其治療大法為涼血通瘀。本研究在聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上納入11種中藥注射液，分別具有活血化瘀、清熱解毒的功效。網(wǎng)狀Meta分析作為傳統(tǒng)Meta分析的擴(kuò)展，可以同時(shí)比較3個(gè)或3個(gè)以上的不同干預(yù)措施療效，并對(duì)其結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行量化比較分析。因此，本研究通過(guò)利用網(wǎng)狀Meta分析工具，分析比較11種不同中藥注射液輔助治療腦出血的療效，為臨床治療提供更加合理的用藥方案。

本研究對(duì)11種中藥注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腦出血的療效進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，網(wǎng)狀Meta分析通過(guò)間接比較各干預(yù)措施之間差異性，通過(guò)累積概率排序，結(jié)果顯示，在有效率方面，排序居前3位方案是：西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清開(kāi)靈注射液＞聯(lián)合黃芪注射液＞聯(lián)合丹參注射液；在降低NIHSS評(píng)分方面，排序居前3位的方案是：聯(lián)合香丹注射液＞聯(lián)合黃芪注射液＞聯(lián)合舒血寧注射液；在改善殘余血腫量方面，其排序居前3位的是：西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合疏血通注射液＞聯(lián)合舒血寧注射液＞聯(lián)合丹參注射液；在改善殘余水腫量方面，排序居前3位的方案是：西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合舒血寧注射液＞聯(lián)合疏血通注射液＞聯(lián)合醒腦靜注射液。清開(kāi)靈注射液是中成藥類中藥注射液，研究表明清開(kāi)靈注射液具有增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)氧自由基的清除能力，降低腦缺血后Ca2＋含量，保持血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性，減輕腦水腫的作用［59］。舒血寧注射液是由銀杏葉或銀杏葉提取物經(jīng)加工后制成中藥注射劑，具有抑制血小板聚集、防止血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、改善神經(jīng)功能、增加腦血流量的作用［60］。丹參注射液是由丹參提取物加工制成的中藥注射劑，研究表明，丹參注射液具有擴(kuò)張血管、抗血小板凝集、減少腦水腫、增加腦組織供血供氧、減輕腦細(xì)胞的損害等作用［61-62］。

本研究通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析比較中藥注射液治療腦出血的療效，納入研究文獻(xiàn)數(shù)量較多，樣本量較大，其統(tǒng)計(jì)效能較高。但仍存在局限性：1）納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，大部分文獻(xiàn)未說(shuō)明具體隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法，研究結(jié)果可能具有一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。2）各文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型，且臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能影響結(jié)果穩(wěn)定性。3）部分干預(yù)措施納入文獻(xiàn)過(guò)少，樣本量不足，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。4）文獻(xiàn)未明確樣本量估算方法，缺乏大樣本、多中心的RCT，其結(jié)果可靠性有所降低。5）納入研究的文獻(xiàn)均為間接比較，本研究 4 個(gè)結(jié)局指標(biāo)各干預(yù)措施之間都是以西醫(yī)常規(guī)作為對(duì)照組的直接比較，缺少不同中藥注射液間直接比較的證據(jù)，其分析結(jié)果可能存在爭(zhēng)議情況。6）本研究雖然在中文四大數(shù)據(jù)庫(kù)、英文 四大數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行了全面檢索，但仍存在漏檢的可能。

考慮到本研究的局限性，設(shè)計(jì)RCT時(shí)需參照國(guó)際規(guī)范如2013年制定的SPIRIT［63］（Standard Protocol Items：Recommendations for Interventional Trials，標(biāo)準(zhǔn)方案項(xiàng)目：介入性試驗(yàn)的建議）聲明和2010年版CONSORT［64］（Consohdated Standards of Reporting Trials，試驗(yàn)報(bào)告綜合標(biāo)準(zhǔn)）聲明，開(kāi)展時(shí)臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán) 格遵循 PICO（population， interventions，comparisons，outcomes，即人口、干預(yù)、比較、結(jié)果）設(shè)計(jì)原則，以提升研究和報(bào)告的質(zhì)量，減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)。辨證論治是中醫(yī)藥治療的基本原則，也是臨床取得理想療效的基本前提［65］。建議未來(lái)以研究病人為對(duì)象納入時(shí)應(yīng)該同時(shí)符合疾?。?-9］和證型［66］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議開(kāi)展不同 中藥注射液直接比較的RCT，彌補(bǔ)無(wú)直接比較的缺陷。

綜上所述，中藥注射液能有效提高腦出血的綜合療效。其中清開(kāi)靈注射液側(cè)重于提高臨床有效率，香丹注射液側(cè)重于改善NIHSS評(píng)分，疏血通注射液側(cè)重于改善殘余血腫量，舒血寧注射液側(cè)重于改善殘余水腫量，黃芪注射液和疏血通注射液總體療效較好。未來(lái)需要開(kāi)展更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT，為腦出血的臨床治療提供更高級(jí)別的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2022-08-10）

（本文編輯 王雅潔）