摘要 目的： 系統評價益氣活血法治療慢性心力衰竭（CHF）病人的療效、生活質量及運動耐量。 方法： 在中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Data）及PubMed等中英文數據庫檢索2017年1月—2022年1月有關益氣活血法治療慢性心力衰竭的臨床隨機對照試驗（RCTs）文獻，并根據納入與排除標準篩選文獻，獲取相關數據，采用RevMan 5.4.1進行Meta分析。 結果： 共納入33項研究，涉及研究對象2 802例（試驗組1 407例，對照組1 395例）。Meta分析結果提示，試驗組提高臨床有效率高于對照組［RR＝1.24，95%CI（1.19， 1.29）］，明顯降低病人的明尼蘇達心力衰竭 生活質量量表評分（MLHFQ）［MD＝－7.97，95%CI（－10.59， －5.35）］，能延長病人6 min步行距離（6MWD）［MD＝50.10， 95%CI（40.62，59.57）］，且差異均有統計學意義（ P ＜0.000 01）。 結論： 現有證據表明，聯合益氣活血法治療慢性心力衰竭較單純西醫(yī)常規(guī)治療可提高病人的療效、改善生活質量及運動耐量。

關鍵詞 "慢性心力衰竭；益氣活血法；生活質量；運動耐量；臨床療效；Meta分析

doi： "10.12102/j.issn.1672-1349.2023.14.004

Therapeutic Effect， Auality of Life，and Exercise Tolerance of Chronic Heart Failure Patients Treated with Yiqi Huoxue Therapy： a Meta-analysis

FANG Lumin， TANG Lirong， PAN Junwei， LI Xiao， HE Chunfang

First Clinical Medical School， Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650011， Yunnan， China

Corresponding Author "HE Chunfang， E-mail： 2695129967@qq.com

Abstract Objective： To "evaluate the therapeutic effect，quality of life，and exercise tolerance of chronic heart failure（CHF） patients treated with Yiqi Huoxue therapy. "Methods： Clinical randomized controlled trials（RCTs） related to CHF patients treated with Yiqi Huoxue therapy were retrieved from the Chinese National Knowledge Infrastructure（CNKI），VIP Database，WanFang Database，and PubMed from January 2017 to January 2022.The literature was screened according to the inclusion and exclusion criteria，relevant data were obtained，and RevMan 5.4.1 was used for Meta analysis. "Results： "A total of 33 studies were included，involving 2 802 subjects（1 407 in the experimental group and 1 395 in the control group）.The results of the meta-analysis showed that compared with the control group，the experimental group could improve the effective clinical rate（RR＝1.24，95%CI 1.19-1.29），significantly reduce the Minnesota Living with Heart Failure "Questionnaire（MLHFQ） score（MD＝－7.97，95%CI －10.59-－5.35）， prolong the patient′s 6-min walking distance（6MWD） （MD＝50.10，95%CI 40.62-59.57），and the differences were statistically significant（ P ＜0.000 01）. "Conclusion： Existing evidence showed that the treatment combined with Yiqi Huoxue therapy could improve the therapeutic effect，quality of life，and exercise tolerance of CHF patients compared with conventional western medicine alone.

Keywords "chronic heart failure; Yiqi Huoxue therapy; quality of life; exercise tolerance; clinical effect; Meta-analysis

慢性心力衰竭是一組臨床綜合征，是由于心臟結構和/或功能改變導致的心排血量減少或/和心內壓增高，從而引起呼吸困難、氣短乏力、水腫等一系列臨床表現［1］。2012—2015年我國35～54歲、55～64歲、65～74歲及≥75歲年齡段人群的心力衰竭患病率依次增高，分別為1.3%、1.6%、2.1%和3.2%。加之我國處于人口老齡化階段，今后我國心力衰竭患病率還將增高。目前，臨床治療上以緩解癥狀、改善運動耐量、提高生活質量、減少并發(fā)癥、降低再住院率及死亡率為目的［2］，西醫(yī)多采用利尿、強心、擴血管等方法。慢性 心力衰竭歸屬于中醫(yī)學“心水病”“水腫”“心悸”等范疇，中醫(yī)認為“諸血者，皆屬于心”“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”，心主血脈，心氣不足則致血運無力，血滯脈中成瘀，故成氣虛血瘀之證。此外，慢性心力衰竭可分為A、B、C、D 4個階段，相關指南指出C、D階段證候以氣虛、血瘀為主，證型多為氣虛血瘀，治以益氣活血法，可用桂枝甘草湯、保元湯等［3］。慢性心力衰竭病人的生活質量、運動耐量越來越受到關注，其中明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分（MLHFQ）、6 min步行距離（6MWD）作為評估的常用方法，目前，雖有諸多采用益氣活血法治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀證）的文獻報道，但在關于運動耐量、生活質量的相關報道存在單一文獻樣本量小、缺乏循證證據等不足，故采用統計軟件RevMan 5.4.1對其臨床有效率、生活質量及運動耐量進行系統評價，以期為臨床實踐提供一定的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 "1）研究類型：聯合益氣活血法治療慢性心力衰竭的隨機對照試驗（RCTs）；2）研究對象：參照相關診斷標準，診斷為慢性心力衰竭（氣虛血瘀證）；3）干預措施：對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括強心、利尿、擴血管等，試驗組在對照組基礎上聯合以益氣活血為主的中醫(yī)治療方法（不限于中藥湯劑）；4）結局指標：療效（即臨床有效率）、生活質量（即MLHFQ）、運動耐量（即6MWD）。

1.2 排除標準 "1）非RCTs；2）中醫(yī)、西醫(yī)診斷不符，或處于急性加重期；3）文獻不能獲取原文、數據不全、重復發(fā)表、存在數據造假；4）動物實驗、醫(yī)家經驗、會議論文；5）療程小于2周。

1.3 文獻檢索策略 "檢索時限為2017年1月—2022年1月，在中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）及PubMed等數據庫進行文獻檢索；中文數據庫采用“心衰”“心力衰竭”“慢性心力衰竭”“益氣活血法”“益氣活血湯”“益氣活血方”及“益氣活血”為主題詞，外文數據庫采用“chronic heart failure”“heart failure”“Yiqi Huoxue”為主題詞，利用 OR、AND 進行高級檢索。以CNKI為例檢索式如下：主題（慢性心力衰竭OR心衰OR心力衰竭）AND關鍵詞摘要（益氣活血法OR益氣活血方OR益氣活血湯OR益氣活血）。

1.4 文獻篩選數據提取與質量評價 "由2名研究者按照納入與排除標準進行文獻篩選，如有爭議者由第三方專家裁定。并提取第一作者、發(fā)表年份、樣本量、性別、病程等文獻基本信息以及干預措施、結局指標等研究對象的治療情況。2名研究者根據Cochrane協作網提供的偏倚評估工具5.1.0［4］進行文獻質量評價。

1.5 統計學處理 "使用RevMan 5.4.1統計軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）；對于連續(xù)型變量、均方差（MD）適用于單位相同、均方差差異不大的組別間；標準化均方差（SMD）適用于單位不同，均方差差異過大的組別；兩種樣本資料均以效應值及95%置信區(qū)間（CI） 表示合并結果。如統計量 P ≥0.10且 I 2≤50%，則表示各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行分析； P ≤0.10或 I 2≥50%，則表明各研究間具有異質性。異質性大者，先采用敏感分析、亞組分析（發(fā)表年份、樣本量、療程為分組依據）尋找異質性來源，如能發(fā)現異質性來源，則采用固定效應模型進行分析，反之則采用隨機效應模型。對納入文獻10篇以上的結局指標，繪制漏斗圖進行評估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程與結果 "共檢索到相關文獻1 041篇，最終納入文獻33篇［5-37］，檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 "納入的33篇［5-37］文獻中，碩士論文5篇［5-9］，其余28篇［10-37］為期刊文獻，共涉及研究對象2 802例，試驗組1 407例，對照組1 395例。在研究對象的一般資料方面，各項研究組間性別、年齡等基線水平均具有可比性。在干預措施方面，試驗組均采用益氣活血法聯合西醫(yī)常規(guī)，1項研究［6］中聯合成藥膏方沖服，1項［12］研究聯合針刺，2項［13-14］研究聯合康復治療。治療療程方面，2項［9，15］研究為2周，1項［8］研究為3周，19項［5，11-12，14，16-28，30，32］研究為4周，2項［29，31］研究為8周，9項［6-7，10，13，33-37］研究為12周。結局指標，除5項［19，23，27，30，36］研究外，余28項研究都涉及臨床有效率，8項研究［5，15，19，24，29，31-32，36］涉及MLHFQ，15項［5，7，11，13-15，17-18，23，27-31，36］涉及6MWD。詳見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價 "納入的33篇文獻中，隨機隊列產生方面，22項［5，9-15，20，22-28，30，32，34-37］采用隨機數字表法，1項［16］采用簡單隨機分組法，2項［21，31］采用抽簽法，共25項為低風險，5篇［7-8，17，19，29］僅提到隨機，為不清楚，剩余3項［6，18，33］分別使用信息收集表中數字隨機、入院順序、入組時奇偶數的半隨機分配方法，為高風險；分配隱藏方面，33項研究均未提及，為不清楚；盲法方面，僅1項［7］研究采用雙盲，為低風險，其余均未提及，為不清楚；所有研究的結果數據均完整、無選擇性報道，均為低風險，其他偏倚風險均不清楚。詳見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床有效率 "除5項研究［19，23，27，30，36］外，余28項報道了臨床有 效率，涉及研究對象2 368例，各研究間具有同質性 （ P ＝0.35， I 2＝8%），故采用固定效應模型，Meta分析提示試驗組臨床有效率優(yōu)于對照組，差異有統計學意義［RR＝1.24，95%CI（1.19， 1.29）， P ＜0.000 01］。詳見圖3。

2.4.2 MLHFQ "8項研究［5，15，19，24，29，31-32，36］報道了生活質量評分，涉 及研究對象691例， 各研究間異質性較大（ P ＜0.000 01， "I 2＝88%），隨后行亞組分析，按發(fā)表年份分成4亞組（2017年［5，15，29］、2018年［24］、2019年［36］、2020年［19，31-32］），按樣本量分成3亞組（≤30例［5，15，19］、31～50例［24，31，32］、＞50例［29，36］），按療程分成2亞組（2～4周［5，15，19，24，32］、8～12周［29，31，36］）。詳見表2。異質性的產生與年份、樣本量、療程均無關，隨后逐篇剔除文獻，其異質性不改變，說明Meta分析結果較穩(wěn)定、可靠。故采用隨機效應模型進行Meta分析，提示試驗組降低MLHFQ評分明顯高于對照組，差異有統計學意義 ［MD＝－7.97，95%CI（－10.59， －5.35）， P ＜0.000 01］。

2.4.3 6MWD "15項［5，7，11，13-15，17-18，23，27-31，36］研究報道了6MWD，涉 及研究對象1 297例，各研究間異質性較大（ P ＜0.000 01， "I 2＝91%），隨后行亞組分析，按發(fā)表年份分成5個亞組（2017年［5，15，18，29］、2018年［17，27-28］、2019年［7，36］、2020年［30-31］、2021年［11，13-14，23］），按樣本量分成3個亞組（≤30 例［5，15，23］、31～50例［7，11，13-14，27-28，30-31］、＞50例［17-18，29，36］）， 按療程分成2個亞組（2～4周［5，11，14-15，17-18，23，27-28，30］、8～12周［7，13，29，31，36］）。詳見表3。異質性的產生與年份、樣本量、療程均無關，隨后逐篇剔除文獻行敏感性分析，其異質性不改變，說明Meta分析結果較穩(wěn)定、可靠。故采用隨機效應模型進行Meta分析提示試驗組6WMD高于對照組，差異有統計學意義［MD＝50.10，95%CI（40.62， 59.57）， P ＜0.000 01］。

2.5 發(fā)表偏倚 "在結局指標中，臨床有效率和6MWD的報道研究均超過10項，發(fā)現其不對稱，并采用Begger法行發(fā)表偏倚評估，提示臨床有效率存在偏倚風險（ P ＜0.05）、6MWD不存在發(fā)表偏倚（ P ＞0.05）。詳見圖4、圖5。

3 討 論

3.1 本研究的意義 "中醫(yī)學認為心氣虛為慢性心力衰竭的發(fā)病因素，心主血脈，心氣不足可致血運無力，久而致瘀，形成氣虛血瘀之證，氣虛則見氣短、喘息、乏力、心悸，血瘀則見口唇紫暗。氣虛血瘀證為臨床心力衰竭和心力衰竭終末期最為常見的證型［3］，此外，張松等［38］通過對2010—2019年文獻研究發(fā)現，氣虛血瘀證居慢性心力衰竭證型分布的首位。本次納入研究的處方中采用黃芪、太子參、人參、黨參等補心氣，助心生血，丹參、川芎、三七等活血祛瘀，以通血脈。吳昱杰等［39］發(fā)現以上述藥物為基礎組成的益氣活血方可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、白細胞介素-1、白細胞介素-6等心肌炎性因子的表達以抗心力衰竭。因此，益氣活血法為治療慢性心力衰竭的重要治法。而此法在提高療效、生活質量和運動耐量方面缺乏循證證據，故本次通過整合文獻擴大樣本對其進行系統評價，以期 為現代醫(yī)家在中醫(yī)臨床實踐中提供參考依據和循證 依據。

3.2 本研究結果分析 "反復住院、生活質量差等是慢性心力衰竭病人并發(fā)焦慮、抑郁的重要因素［40］，而病人住院率的降低與病人生活質量、運動耐量密切相關［41］，因此，生活質量及運動耐量越來越受到醫(yī)生及病人的關注。MLHFQ、6MWD常用于慢性心力衰竭病人生活質量、運動耐量的評估，本研究對2 802例研究對象的Meta分析發(fā)現，試驗組可明顯提高臨床有效率、降低MLHFQ和延長6MWD，說明聯合益氣活血法較單純常規(guī)治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀證）能明顯提高療效，改善生活質量及運動耐量。發(fā)表偏倚方面，臨床有效率存在偏倚，這可能對研究結果的可靠性產生影響，其原因與納入的各研究對其的評判標準不同有關，如吳凌華等［11，26］使用心功能，章燕等［13，31］采用中醫(yī)證候積分，此外診斷標準不同也可能是其原因。

3.3 本研究的局限性 "主要存在以下不足：1）部分文獻因不能獲取全文而未納入；2）納入的大部分文獻質量偏低；3）大部分結局指標具有明顯異質性，而又無法找出臨床異質性的來源，考慮為統計學和方法學異質性，這可能降低了研究結果的可靠性；4）納入文獻診斷標準不完全一致；5）文獻檢索的范圍有限。這些不足都可能導致偏倚風險，影響研究結果的可靠性。

綜上所述，現有證據表明，聯合益氣活血法治療慢性心力衰竭較單純西醫(yī)常規(guī)治療可提高病人的療效、改善生活質量及運動耐量。由于本研究存在的不足，今后還需要高質量文獻、統一評價標準等為研究結果提供更有力的依據。

參考文獻：

［1］ "王志燕，陳晨，呂強，等.2021年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南解讀［J］.中華心血管病雜志，2021，49（12）：1252-1255.

［2］ "中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會心血管疾病學組，《老年慢性心力衰竭診治中國專家共識》編寫組.老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2021，40（5）：550-561.

［3］ "陳可冀，吳宗貴，朱明軍，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14（3）：225-232.

［4］ "HIGGINS J，ALTMAN D G，GTZSCHE P C， et al. The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias in randomised trials ［J］.BMJ，2011，343：d5928.

［5］ "肖陽.益氣活血復方治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭的臨床療效評價［D］.沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2017.

［6］ "唐志豪.益氣活血膏加減對改善STEMI-PCI術后心力衰竭氣虛血瘀證的病人左心Tei指數的臨床療效觀察［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2019.

［7］ "趙丹丹.益氣活血方對冠心病心力衰竭（氣虛血瘀證）的療效及凝血相關指標的影響［D］.鄭州：河南中醫(yī)藥大學，2019.

［8］ "劉建超.益氣活血法治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀型）的臨床觀察［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2020.

［9］ "張丹丹.益氣活血法對HFpEF的臨床療效及心肌能量消耗的影響［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2020.

［10］ ""呂運歌.芪參益氣活血方治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2021，36（5）：774-776.

［11］ "吳凌華，康善平，劉華盛，等.中西醫(yī)結合治療老年高血壓病慢性射血分數降低性心力衰竭臨床研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2021，40（7）：710-714.

［12］ "李云，吳吉婷，姜薇薇.針刺聯合益氣活血方治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效及對患者血清炎癥指標和血流動力學的影響［J］.河北中醫(yī)，2021，43（10）：1702-1706;1711.

［13］ "章燕，張聞東，丁麗，等.益氣活血方聯合心臟康復治療慢性心力衰竭療效觀察［J］.安徽中醫(yī)藥大學學報，2021，40（6）：15-20.

［14］ "苗倩，康劍，李卓偉，等.益氣活血方聯合運動康復訓練治療慢性心力衰竭的效果分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2021，13（13）：83-85.

［15］ "李偉英，苗夢露.中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭23例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2017，49（1）：27-28.

［16］ "丁永宏.益氣活血湯輔助治療肺源性心臟病合并心力衰竭患者的療效分析［J］.心血管病防治知識，2020，10（32）：50-52.

［17］ "于桂芝，張玉武，賈志榮，等.益氣活血法治療心衰（氣虛血瘀證）的臨床研究［J］.臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（8）：73;76.

［18］ "劉芳，王常林.益氣活血方對氣虛血瘀型慢性心衰的治療效果及可能機理［J］.中藥材，2017，40（1）：230-232.

［19］ "劉詩瑤，張艷.益氣活血方干預射血分數保留型心衰的臨床優(yōu)勢研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2020，32（11）：2141-2145.

［20］ "徐國榮.益氣活血方對氣虛血瘀型慢性心衰的效果評價［J］.飲食保健，2019，6（17）：100.

［21］ "李曉曉.益氣活血化瘀湯聯合西藥治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀）隨機平行對照研究［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2019，33（5）：21-24.

［22］ "李金榜.益氣活血湯聯合西藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證［J］.實用臨床醫(yī)學，2019，20（3）：19-20;23.

［23］ "楊秀，張?zhí)N慧，蔡兆明.益氣活血法聯合規(guī)范化西藥基礎治療對心力衰竭易損期病人心功能的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2021，19（19）：3359-3362.

［24］ "王科，張弘，李曦.益氣活血湯對氣虛血瘀型心衰患者中醫(yī)證候及生活質量的影響［J］.陜西中醫(yī)，2018，39（1）：32-34.

［25］ "袁泉英，鮑火庚，黎梓旺，等.益氣活血湯聯合西藥治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證43例療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2020，26（19）：63-65.

［26］ "褚福永，劉巍，尚菊菊，等.參元益氣活血湯治療冠心病心力衰竭患者臨床療效及對凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ水平的影響［J］.安徽中醫(yī)藥大學學報，2020，39（3）：18-22.

［27］ "邢永成，陳洪國.益氣活血湯治療慢性心功能不全50例臨床觀察［J］.中國民間療法，2018，26（1）：32-34.

［28］ "錢淑琴，徐偉剛，陳宗良.益氣活血強心方對慢性心力衰竭氣虛血瘀型患者心功能及心肌重構作用的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2018，25（1）：66-68.

［29］ "陳偉濤，王靜，徐希勝，等.“益氣活血方”治療舒張性心衰118例［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（11）：1351-1354.

［30］ "高雪陽.益氣活血中藥對氣虛血瘀型慢性心衰患者運動耐量、生活質量的影響［J］.養(yǎng)生保健指南，2020（49）：55-56.

［31］ "胡芳，劉中勇，沈金峰.益氣活血通脈顆粒治療慢性心力衰竭的臨床研究以及對氧化應激的影響［J］.中藥藥理與臨床，2020，36（3）：212-215.

［32］ "陳偉，胡濟淼，吳壽福，等.益氣活血利水方治療氣虛血瘀型肺心病心力衰竭32例［J］.福建中醫(yī)藥，2020，51（4）：25-26;29.

［33］ "唐勝，沈建鋒，謝玉華，等.自擬益氣活血方治療冠心病慢性心力衰竭臨床效果及對炎癥因子水平的影響［J］.河北中醫(yī)藥學報，2018，33（1）：11-14.

［34］ "帥鳳俊，王道成，聞婷，等.中西醫(yī)結合治療擴張型心肌病慢性心力衰竭32例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2019，51（12）：37-39.

［35］ "林建泉，張春惠，邱偉偉，等.自擬益氣活血湯治療慢性心力衰竭臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2019，34（19）：2978-2979.

［36］ "王小龍，陳文剛.中西醫(yī)結合治療氣虛血瘀型冠心病慢性心衰的臨床效果［J］.臨床醫(yī)學研究與實踐，2019，4（2）：143-144.

［37］ "程慧娟，周蘭.益氣活血湯和芪藶強心膠囊治療LVEF正常的心力衰竭的臨床效果［J］.慢性病學雜志，2020，21（12）：1802-1805.

［38］ "張松，廖憲勇，李白雪.中醫(yī)治療慢性心力衰竭的證候分析［J］.四川中醫(yī)，2020，38（2）：208-211.

［39］ "吳昱杰，劉建勛.益氣活血中藥改善慢性心衰心氣虛證作用機制研究進展［J］.中藥藥理與臨床，2021，37（1）：234-239.

［40］ "程遠玲，趙藝尋，隋晶晶，等.抑郁、焦慮在老年科冠心病心衰患者中發(fā)生率及其影響因素［J］.國際精神病學雜志，2016，43（5）：857-859;862.

［41］ "方路敏，潘俊瑋，湯立蓉，等.補益強心片聯合治療慢性心衰的系統評價［J］.藥物評價研究，2022，45（10）：2105-2112.

（收稿日期：2022-03-30）

（本文編輯 王雅潔）