【摘要】目的"探討外周血C反應(yīng)蛋白與高密度脂蛋白膽固醇比值(CHR)、N末端腦鈉肽前體與射血分?jǐn)?shù)比值(NER)與首次ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后院內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法"回顧性納入2019年8月—2021年2月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科因首次發(fā)生STEMI住院的610例患者,根據(jù)PCI術(shù)后院內(nèi)有無發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組。比較兩組患者臨床數(shù)據(jù)及CHR、NER的差異,采用多元線性回歸分析CHR和NER與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分的關(guān)系。采用logistic回歸模型分析STEMI患者PCI術(shù)后住院期間發(fā)生MACE的影響因素,并繪制ROC曲線評(píng)估CHR、NER及其二者聯(lián)合對(duì)院內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果"MACE組的CHR、NER水平均高于非MACE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CHR、NER和冠狀動(dòng)脈多支病變與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分之間具有線性關(guān)系(P<0.001)。CHR(OR=1.021,95%CI 1.014~1.029)、NER(OR=1.011,95%CI 1.005~1.017)是患者院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析,CHR預(yù)測(cè)MACE的曲線下面積(AUC)為0.843(95%CI 0.812~0.871,P<0.05),截點(diǎn)值為23.904 8,敏感性為79.26%,特異性為76.42%;NER預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.842(95%CI 0.810~0.870,P<0.05),截點(diǎn)值為67.111 1,敏感性為69.63%,特異性為88.42%;二者聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.875(95%CI 0.846~0.900,P<0.05),截點(diǎn)值為0.172 3,敏感性為78.52%,特異性為84.42%。結(jié)論"外周血CHR和NER水平與首次STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系,并具有輔助預(yù)測(cè)PCI術(shù)后住院期間發(fā)生MACE的價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】C反應(yīng)蛋白與高密度脂蛋白膽固醇比值;N末端腦鈉肽前體與射血分?jǐn)?shù)比值;急性ST段抬高心肌梗死;主要不良心血管事件;影響因素
【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.020
【Abstract】Objective"To explore the relationship of C-reactive protein to high density lipoprotein cholesterol ratio (CHR) and NT-proBNP to ejection fraction ratio (NER) with the severity of coronary lesions in patients firstly diagnosed with acute STEMI and their predictive value for MACE(heart failure,cardiogenic shock,cardiac arrest,re-infarction,stroke,and hospital death) in hospital after primary PCI.Methods"A total of 610 patients with first STEMI hospitalized in the Department of Cardiology,The First Hospital of Lanzhou University from August 2019 to February 2021 were retrospectively enrolled,and divided into MACE and non-MACE groups according to the occurrence of MACE or not in hospital after primary PCI.The differences of clinical data,CHR and NER were compared.Multiple linear regression was used to analyze the relationship of CHR,NER with coronary Gensini score.The influencing factors for MACE were calculated by logistic regression model.The predictive value of CHR,NER or combined both for MACE during hospitalization was assessed by ROC curve.Results"The levels of CHR and NER were higher in MACE group than non-MACE group (all P<0.001).There was a linear relationship between CHR,NER,multi-vessel lesions and coronary Gensini score (all P<0.001).CHR(OR=1.021,95% CI 1.014~1.029) and NER(OR=1.011,95%CI 1.005~1.017) were independent risk factors for in-hospital MACE.ROC curve showed the area under curve(AUC) of CHR was 0.843 (95%CI 0.812~0.871,P<0.05),with the cut-off value of 23.904 8,sensitivity of 79.26% and specificity of 76.42%.The AUC of NER was 0.842 (95%CI 0.810~0.870,P<0.05),with the cut-off value of 67.111 1,sensitivity of 69.63% and specificity of 88.42%.The AUC of combined CHR and NER was 0.875 (95%CI 0.846~0.900,P<0.05),with the cut-off value of 0.172 3,sensitivity of 78.52% and specificity of 84.42%.Conclusion"The levels of CHR and NER in peripheral blood were linear with the severity of coronary lesions in patients with firstly diagnosed STEMI and concurrently of value in predicting MACE during hospitalization after primary PCI.
【Key words】C-reactive protein to high density lipoprotein cholesterol ratio;N-terminal pro-brain natriuretic peptide to ejection fraction ratio;ST segment elevation myocardial infarction;Major adverse cardiovascular event;Influencing factor
ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠心病極其嚴(yán)重的類型,發(fā)病率逐年增加[1]。STEMI的病理生理過程主要為斑塊破裂和血栓形成,其中炎癥因子和脂質(zhì)代謝起著重要的作用。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是急性心肌梗死時(shí)重要的炎性因子和炎癥標(biāo)志物,而高密度脂蛋白膽固醇可抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎和穩(wěn)定斑塊[2-3]。近年來,C反應(yīng)蛋白與高密度脂蛋白膽固醇比值(C-reactive protein to high density lipoprotein cholesterol ratio,CHR)升高已被證實(shí)是健康人發(fā)生冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,且CRP水平升高可預(yù)測(cè)STEMI患者短期發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)[4-5],但目前關(guān)于CHR與STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度以及對(duì)MACE預(yù)測(cè)價(jià)值的研究甚少。STEMI患者N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)的釋放可由壞死心肌張力增高導(dǎo)致的牽拉刺激,還可由斑塊破裂觸發(fā)的炎癥反應(yīng)刺激。因此NT-proBNP不僅反映心功能不全,還間接反映了心肌梗死時(shí)的炎癥狀態(tài),聯(lián)合心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)可更敏感地評(píng)估心力衰竭情況。目前尚缺乏探討N末端腦鈉肽前體與射血分?jǐn)?shù)比值(N-terminal pro-brain natriuretic peptide to ejection fraction ratio,NER)對(duì)STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及MACE預(yù)測(cè)價(jià)值的研究,但NT-proBNP水平升高已被證實(shí)與MACE發(fā)生高度相關(guān),且聯(lián)合CRP可對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行很好的危險(xiǎn)分層[6-7]。故筆者提出新指標(biāo)CHR和NER,并將二者聯(lián)合,可從炎癥狀態(tài)、血脂代謝異常和心功能不全水平全面地評(píng)估STEMI病情。本研究通過收集首次STEMI患者的臨床資料,探討外周血指標(biāo)CHR和NER水平與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分的關(guān)系及其對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1nbsp;對(duì)象與方法
1.1"研究對(duì)象
回顧性選取2019年8月—2021年2月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的首次發(fā)生STEMI且在入院時(shí)行急診PCI的610例患者為研究對(duì)象,根據(jù)住院期間是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組。610例患者年齡26~86歲,平均年齡(59.66±10.70)歲,其中男性539例,女性71例。院內(nèi)MACE定義:急診PCI術(shù)后住院期間發(fā)生心力衰竭、心源性休克、再梗死、心搏驟停、卒中、院內(nèi)死亡等。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)生心肌梗死并符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院時(shí)接受急診PCI;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非首次發(fā)生心肌梗死或既往接受過PCI術(shù)者;(2)入院前即合并嚴(yán)重的急性感染性疾病;(3)合并慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病等心臟疾病;(4)合并嚴(yán)重的肝腎功能不全;(5)合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。
1.2"方法
所有患者均在入院后接受急診PCI手術(shù),術(shù)前均給予負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板藥(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛)口服,術(shù)后均給予冠心病二級(jí)預(yù)防藥物,并根據(jù)患者病情給予美托洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及利尿劑等治療。通過病案系統(tǒng)回顧性收集所有研究對(duì)象姓名、性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、血脂異常、既往史(高血壓、糖尿病和腦血管病史)、個(gè)人史(吸煙史和飲酒史)、冠心病家族史、入院收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)等資料。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)為患者行急診PCI術(shù)后入住心臟監(jiān)護(hù)病房后2 h內(nèi)首次采集的靜脈血標(biāo)本。包括血常規(guī)[CRP、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width,RDW)、血小板(platelet,PLT)計(jì)數(shù)]、生化指標(biāo)[總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、尿酸(uric acid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、肌酐(creatinine,Cr)和首次隨機(jī)血糖(blood glucose,Glu)]、凝血指標(biāo)[纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)和D二聚體(D-dimer,D-D)]、NT-proBNP和術(shù)后24 h內(nèi)峰值肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)等。入住心臟監(jiān)護(hù)病房后2 h內(nèi)完成首次心臟彩超檢查,獲得EF數(shù)值。計(jì)算CHR(CHR=CRP/HDL-C)和NER(NER=NT-proBNP/EF),并收集患者院前是否溶栓,急診PCI是否植入支架,是否抽吸出血栓,血運(yùn)重建是否完全等再灌注治療資料以及PCI術(shù)后48 h內(nèi)給予的藥物治療方案等資料。記錄所有患者PCI后住院期間發(fā)生心力衰竭、心源性休克、再梗死、心搏驟停、卒中、院內(nèi)死亡等MACE的情況,根據(jù)住院期間是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組。
1.3"冠狀動(dòng)脈造影及Gensini評(píng)分
急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠狀動(dòng)脈造影由蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管室完成,所有患者均采用Judkins法多體位投影,選擇股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑,送入導(dǎo)管分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的冠狀動(dòng)脈分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),由2名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算研究對(duì)象冠狀動(dòng)脈病變總積分[8]。
1.4"統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn);冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分與CHR和NER之間采用多元線性回歸分析;將CHR和NER納入二元多因素logistic回歸模型分析其是否為首次STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的因素,并在logistic回歸的基礎(chǔ)上,繪制ROC曲線評(píng)估CHR和NER及其聯(lián)合因素對(duì)首次STEMI患者的院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。各檢驗(yàn)方法均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2"結(jié)果
2.1"非MACE組和MACE組臨床資料比較
2.1.1"危險(xiǎn)因素比較
610例研究對(duì)象中,非MACE組共475例,MACE組共135例(心力衰竭111例、心源性休克31例、心搏驟停36例、再梗死5例、卒中7例和院內(nèi)死亡8例)。與非MACE組比較,MACE組年齡、糖尿病患病率和入院首次HR明顯升高,而BMI、入院SBP和DBP低于非MACE組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組男性、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、腦血管病史、血脂異常、高血壓史比例等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.1.2"實(shí)驗(yàn)室檢查比較
與非MACE組比較,MACE組CRP、WBC、Cr、Glu、Fib、D-D和NT-proBNP明顯升高,而RBC、TG和EF明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組RDW、PLT、TC、LDL-C、HDL-C、UA、Hcy和峰值TnI≥17 ng/mL的患者比例等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
2.1.3"冠狀動(dòng)脈病變及院內(nèi)治療資料比較
與非MACE組比較,MACE組的Gensini評(píng)分、3支及以上病變患者比例和平均植入支架個(gè)數(shù)明顯升高,但院前溶栓率明顯降低(P<0.05)。兩組比較,多支病變、行支架植入術(shù)、僅行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)、術(shù)中抽出血栓和完全血運(yùn)重建的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。藥物治療方面,MACE組中利尿劑的使用率高于非MACE組(P<0.05)。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等藥物的使用率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表3。
2.2"非MACE組和MACE組CHR和NER比較
MACE組CHR和NER值均高于非MACE組(86.53 vs 9.84和118.54 vs 24.56),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表4。
2.3"CHR和NER與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系
2.3.1"不同CHR和NER分組間多支病變比例與Gensini評(píng)分比較
將所有研究對(duì)象按CHR中位數(shù)(13.84)分為高CHR組和低CHR組,按NER中位數(shù)(30.82)分為高NER組和低NER組,分別比較兩組的冠狀動(dòng)脈多支病變患者比例和冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分差異。結(jié)果顯示,與CHR和NER低分組比較,高分組冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分明顯升高(P<0.05)。而高CHR和高NER組多支病變比例與CHR和NER低分組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表5、表6。
2.3.2"CHR和NER與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分的多元線性回歸分析
將CHR和NER以及男性、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、腦血管病史、BMI、高血壓史、糖尿病史、LDL-C、HDL-C、TG、Glu及多支病變比例等作為自變量納入多元線性回歸分析。結(jié)果顯示CHR、NER和多支病變與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分具有線性關(guān)系,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表7。
2.4"二元多因素logistic回歸分析
以STEMI患者住院期間是否發(fā)生MACE為因變量,將CHR和NER與男性、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病陽性家族史、既往腦血管病史、BMI、高血壓史、糖尿病史、WBC、RBC、PLT、LDL-C、HDL-C、TG、UA、Hcy、Cr、Glu、Fib、D-D、TnI≥17 ng/mL的比例、入院SBP、HR、冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、多支病變比例、院前溶栓比例、血運(yùn)重建完全比例以及院內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、利尿劑等變量納入回歸模型進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示高CHR、高NER和首次隨機(jī)Glu水平升高為首次STEMI患者急診PCI術(shù)后住院期間發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而使用利尿劑治療是發(fā)生MACE的保護(hù)因素,見表8。
2.5"ROC曲線評(píng)估CHR和NER及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE的價(jià)值
繪制ROC曲線分析顯示,CHR預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.843(95%CI 0.812~0.871),截點(diǎn)值為23.904 8,敏感性為79.26%,特異性為76.42%;NER預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.842(95%CI 0.810~0.870),截點(diǎn)值為67.111 1,敏感性為69.63%,特異性為88.42%;二者聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.875(95%CI 0.846~0.900),敏感性為78.52%,特異性為84.42%,見圖1。
3"討論
STEMI是一個(gè)穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓形成的急性病理過程,具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率高和預(yù)后差等特點(diǎn)。目前PCI已成為STEMI的首要治療手段,但仍有很多患者在住院期間發(fā)生MACE[9]。尋找可早期、無創(chuàng)評(píng)估STEMI患者發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)具有重要的臨床意義。近年來研究表明各種綜合性指標(biāo),例如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、PLT與淋巴細(xì)胞比值等對(duì)急性心肌梗死患者短期內(nèi)發(fā)生MACE有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[10-12]。但這些指標(biāo)主要從細(xì)胞水平來反映炎性狀態(tài),本研究通過檢測(cè)炎性分子、血脂、心功能指標(biāo)等多個(gè)層面提出聯(lián)合指標(biāo)CHR和NER來綜合評(píng)估STEMI患者的病情。結(jié)果提示CHR和NER與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分呈線性關(guān)系,且均是發(fā)生院內(nèi)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示隨著STEMI病情的逐漸加重,炎性反應(yīng)、血脂異常和心功能降低情況逐漸加重,CHR和NER可早期很好地評(píng)估STEMI患者病情。
冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈血管壁脂質(zhì)浸潤(rùn)和慢性炎癥有關(guān)。人血液中天然循環(huán)形式的五聚體CRP能通過結(jié)合多種內(nèi)源性配體后裂解為不可溶單體CRP(monomeric CRP,mCRP)[13]。mCRP是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的重要介質(zhì),可通過以下機(jī)制加重動(dòng)脈粥樣硬化:增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)、促進(jìn)單核細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的募集、結(jié)合低密度脂蛋白、抑制內(nèi)皮一氧化氮的產(chǎn)生、誘導(dǎo)血管再生和重塑等[14]。而HDL-C則具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,其機(jī)制與抗氧化、抗血栓、逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、保護(hù)內(nèi)皮舒張血管等相關(guān)[15]。CHR將兩種分子整合為單一危險(xiǎn)因素,綜合反映機(jī)體慢性炎癥與脂質(zhì)代謝狀態(tài)。目前,薛雅芝等[5]已發(fā)現(xiàn)CHR與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展顯著相關(guān),是健康人群發(fā)生冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。朱澤陽等[16]發(fā)現(xiàn)相比單一的CRP,CHR對(duì)缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈斑塊的易損性更具預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究表明外周血CHR與Gensini評(píng)分呈線性關(guān)系,CHR可很好地評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。
CRP還可通過以下機(jī)制影響和破壞斑塊的穩(wěn)定性、誘導(dǎo)斑塊破裂、促進(jìn)血栓形成從而導(dǎo)致急性心肌梗死:(1)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞激活、滾動(dòng)、黏附、遷移到內(nèi)皮細(xì)胞并產(chǎn)生活性氧,介導(dǎo)中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)膜的反應(yīng),加重局部炎癥,導(dǎo)致斑塊失衡并發(fā)生破裂[17];(2)增加單核細(xì)胞的組織因子促凝活性促進(jìn)血栓形成[18];(3)誘導(dǎo)PLT活化,通過上調(diào)P選擇素促進(jìn)PLT黏附在血管內(nèi)皮并促進(jìn)血栓形成[19-20]。Cheng等[21]發(fā)現(xiàn)CRP可對(duì)已確診心血管疾病的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,高敏CRP>3 mg/L可預(yù)測(cè)1年內(nèi)的MACE。伍佳茹[22]和史蘇娜等[23]在探索急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間MACE的相關(guān)性研究中,發(fā)現(xiàn)CRP是急性心肌梗死PCI術(shù)后住院期間MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然CHR與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān),但目前尚無研究表明CHR對(duì)MACE有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究提出用CHR來預(yù)測(cè)MACE,二元多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CHR為首次STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CHR升高時(shí),機(jī)體發(fā)生更強(qiáng)的炎癥、PLT激活和血栓形成,導(dǎo)致更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞并增加MACE的發(fā)生率。
心肌梗死時(shí)外周血NT-proBNP的升高可能由多個(gè)機(jī)制引起。STEMI可導(dǎo)致心臟的利尿鈉肽系統(tǒng)迅速激活從而導(dǎo)致NT-proBNP的生成增加,這與心室舒縮功能不全導(dǎo)致的心肌牽拉有關(guān)[24]。此外,研究[6]表明斑塊破裂觸發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)及炎性因子釋放也可刺激NT-proBNP的釋放。目前已有大量研究認(rèn)為NT-proBNP水平與急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[25-27],且NT-proBNP水平升高對(duì)急性心肌梗死后發(fā)生MACE有著很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[28-30]。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致梗死面積增加、受損心肌增多,從而導(dǎo)致心肌舒縮障礙、炎癥因子刺激的NT-proBNP釋放增多,并表現(xiàn)為嚴(yán)重的心功能不全。目前尚無研究探討NER對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度和MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究首次提出新指標(biāo)NER,并發(fā)現(xiàn)NER也與STEMI患者的冠狀動(dòng)脈病變程度呈線性關(guān)系,同樣是STEMI患者院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
CRP與NT-proBNP均可很好地預(yù)測(cè)MACE,二者聯(lián)合則具有更強(qiáng)的效能。Zethelius等[7]發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應(yīng)用NT-proBNP和CRP可顯著改善心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)分層,對(duì)發(fā)生MACE的高?;颊哌M(jìn)行預(yù)測(cè)。何奔等[31]通過調(diào)整其他心血管疾病危險(xiǎn)因素對(duì)腦鈉肽與CRP進(jìn)行多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)腦鈉肽和CRP可很好地預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征行PCI治療患者的近期死亡率和MACE的發(fā)生。本研究ROC曲線分析提示CHR預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.843,截點(diǎn)值為23.904 8,敏感性為79.26%,特異性為76.42%;NER預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.842,截點(diǎn)值為67.111 1,敏感性為69.63%,特異性為88.42%;二者聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE的AUC為0.875,截點(diǎn)值為0.172 3,敏感性為78.52%,特異性為84.42%。CHR的敏感性較高,而NER的特異性較高,二者聯(lián)合時(shí)可最大化預(yù)測(cè)MACE發(fā)生率。CHR和NER兩指標(biāo)均具有獲取簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)和價(jià)格低的特點(diǎn),有利于臨床醫(yī)生早期、無創(chuàng)地評(píng)估病情從而盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理。
綜上所述,本研究探索了CHR和NER與首次發(fā)生STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系,也是首個(gè)探討其預(yù)測(cè)急診PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的研究。結(jié)果提示CHR和NER不僅與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系,且二者均對(duì)STEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE有著預(yù)測(cè)價(jià)值,二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值更大。但本研究也存在一定不足之處:(1)為單中心回顧性研究,樣本量較少,代表性有限,結(jié)果可能存在偶然性,仍需大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究來證實(shí);(2)未收集患者近期服用藥物情況,可能會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度產(chǎn)生影響。
參考文獻(xiàn)
[1]中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2021,36(6):521-545.
[2]Badimon L,Pea E,Arderiu G,et al.C-reactive protein in atherothrombosis and angiogenesis[J].Front Immunol,2018,9:430.
[3]Rosenson RS,Brewer HJ Jr,Barter PJ,et al.HDL and atherosclerotic cardiovascular disease:genetic insights into complex biology[J].Nat Rev Cardiol,2018,15(1):9-19.
[4]Strang F,Schunkert H.C-reactive protein and coronary heart disease:all said—Is not it?[J].Mediators Inflamm,2014,2014:757123.
[5]薛雅芝,曾曉容,林子祥,等.C反應(yīng)蛋白高密度脂蛋白膽固醇比值、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2020,23(25):3194-3199.
[6]謝玉娟,廖偉.血漿NT-proBNP與急性冠脈綜合征后主要不良心血管事件關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2019,39(15):3829-3832.
[7]Zethelius B,Berglund L,Sundstrom J,et al.Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes[J].N Engl J Med,2008,358(20):2107-2116.
[8]Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].Am J Cardiol,1983,51(3):606.
[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J].中華心血管病雜志,2019,47(10):766-783.
[10]顏波,滕圣敏,牛家林,等.中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值評(píng)估老年急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后[J].中華老年心腦血管病雜志,2022,24(4):385-388.
[11]趙翎,唐婧,趙倩,等.單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與ACS患者PCI后臨床結(jié)局的關(guān)系[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2021,44(6):691-695.
[12]李凡,馬燚,閆云峰,等.血小板/淋巴細(xì)胞比值對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2021,13(12):1464-1467.
[13]Thompson D,Pepys MB,Wood SP.The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine[J].Structure,1999,7(2):169-177.
[14]Thiele JR,Habersberger J,Braig D,et al.Dissociation of pentameric to monomeric C-reactive protein localizes and aggravates inflammation:in vivo proof of a powerful proinflammatory mechanism and a new anti-inflammatory strategy[J].Circulation,2014,130(1):35-50.
[15]Rohatgi A,Westerterp M,von Eckardstein A,et al.HDL in the 21st century:a multifunctional roadmap for future HDL research[J].Circulation,2021,143(23):2293-2309.
[16]朱澤陽,黃維,王旭穎,等.C反應(yīng)蛋白與高密度脂蛋白膽固醇比值預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈斑塊易損性的診斷價(jià)值研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2021,38(8):707-710.
[17]Singh SK,Thirumalai A,Pathak A,et al.Functional transformation of C-reactive protein by hydrogen peroxide[J].J Biol Chem,2017,292(8):3129-3136.
[18]Cermak J,Key NS,Bach RR,et al.C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor[J].Blood,1993,82(2):513-520.
[19]de la Torre R,Pena E,Vilahur G,et al.Monomerization of C-reactive protein requires glycoprotein Ⅱb-Ⅲa activation:pentraxins and platelet deposition[J].J Thromb Haemost,2013,11(11):2048-2058.
[20]Molins B,Pea E,Vilahur G,et al.C-reactive protein isoforms differ in their effects on thrombus growth[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(12):2239-2246.
[21]Cheng JM,Oemrawsingh RM,Garcia-Garcia HM,et al.Relation of C-reactive protein to coronary plaque characteristics on grayscale,radiofrequency intravascular ultrasound,and cardiovascular outcome in patients with acute coronary syndrome or stable angina pectoris (from the ATHEROREMO-IVUS study)[J].Am J Cardiol,2014,114(10):1497-1503.
[22]伍佳茹.NLR與急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后住院期間MACE的相關(guān)性研究[D].湖南:南華大學(xué),2018:9.
[23]史蘇娜,侯維娜,李振蓮,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后炎性因子的變化對(duì)院內(nèi)主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].心臟雜志,2022,34(4):422-427.
[24]Daniels LB,Clopton P,Defilippi CR,et al.Serial measurement of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and cardiac troponin T for cardiovascular disease risk assessment in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[J].Am Heart J,2015,170(6):1170-1183.
[25]穆利英,熊筱偉,郭彩霞,等.急性冠脈綜合征患者B型鈉尿肽與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2020,49(4):135-138.
[26]仝慧杰.血清B型尿鈉肽的變化與急性心肌梗死患者冠脈病變程度的相關(guān)性[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2019,32(1):113-114.
[27]張莉.中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、BNP、GRACE評(píng)分與STEMI患者冠脈病變程度及短期預(yù)后的相關(guān)性研究[D].吉林:吉林大學(xué),2018:22.
[28]Richards AM,Nicholls MG,Yandle TG,et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin:new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction[J].Circulation,1998,97(19):1921-1929.
[29]Qin Z,Du Y,Zhou Q,et al.NT-proBNP and major adverse cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction who received primary percutaneous coronary intervention:a prospective cohort study[J].Cardiol Res Pract,2021,2021:9943668.
[30]李娟.NT-proBNP對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[D].江蘇:蘇州大學(xué),2014:17.
[31]何奔,丁嵩,卜軍,等.腦利鈉肽和C-反應(yīng)蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療患者的預(yù)后價(jià)值[J].中華心血管病雜志,2006,34(4):349-352.