【摘要】心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，可分為瓣膜性和非瓣膜性房顫，但臨床醫(yī)生常將其混淆。根據(jù)目前的指南，瓣膜性房顫是指機(jī)械瓣置換術(shù)后或二尖瓣中-重度狹窄合并的房顫，其他的均稱為非瓣膜性房顫。區(qū)別瓣膜性和非瓣膜性房顫是由于其血栓形成的機(jī)制和栓塞風(fēng)險(xiǎn)及抗凝策略不同，目前瓣膜性房顫只能使用維生素K拮抗劑（華法林）抗凝，而非瓣膜性房顫可選擇華法林或新型口服抗凝藥（NOACs），首選NOACs?，F(xiàn)就瓣膜性和非瓣膜性房顫定義的演變和藥物治療的循證做一綜述，旨在讓臨床醫(yī)生對(duì)瓣膜性和非瓣膜性房顫的診治有更好的理解。

【關(guān)鍵詞】瓣膜性房顫；非瓣膜性房顫；抗凝；華法林；新型口服抗凝藥

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.010

【Abstract】Atrail fibrillation is one of the most common arrhythmias in clinical practice and can be divided into valve and non-valve atrial fibrillation; however，clinicians are often confused with the two terminologies.Current guidelines defines valve atrial fibrillation as the post-prosthetic heart valve replacement or moderate to severe mitral stenosis associated atrial fibrillation，and the others are called non-valve atrial fibrillation.The mechanisms of thrombosis，risk of embolism，and the anticoagulation therapy strategies are distinct between valve and non-valve atrial fibrillation.Current guidelines only recommend vitamin K antagonist （warfarin） for anticoagulation in patients with valve atrial fibrillation，while non-valve atrial fibrillation can adopt warfarin or new oral anticoagulants with the latter as the first choice.This review focuses on the definition evolution of valve and non-valve atrial fibrillation as well as the update of anticoagulation study literatures，with the aim to provide clinicians with a better understanding of the diagnosis and treatment of valve and non-valve atrial fibrillation.

【Key words】Valve atrial fibrillation；Non-valve atrial fibrillation；Anticoagulation；Warfarin；New oral anticoagulants

心房顫動(dòng)（房顫）是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常，是臨床最常見的心律失常之一。據(jù)最新黃從新教授牽頭對(duì)中國25省114 039例18歲以上人群開展的調(diào)查［1］顯示，中國成人年齡標(biāo)準(zhǔn)化房顫患病率為1.6%，按此估算，中國現(xiàn)房顫患者逾2 000萬。隨著人口老齡化的進(jìn)程及高血壓、冠心病等房顫“后備軍”的不斷增加，中國房顫患者將呈顯著增加的趨勢。房顫的危害不僅造成卒中、外周栓塞，還增加心力衰竭、血管性癡呆和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。抗凝是減少房顫患者卒中最重要的治療策略，目前根據(jù)指南將房顫分為瓣膜性和非瓣膜性房顫，其抗凝策略也有不同［5］，而目前臨床醫(yī)生對(duì)瓣膜性和非瓣膜性房顫的理解容易造成混淆，對(duì)其抗凝策略理解不足?，F(xiàn)就瓣膜性和非瓣膜性房顫的區(qū)別和藥物治療的循證做一綜述，旨在讓臨床醫(yī)生對(duì)瓣膜性和非瓣膜性房顫的診治有更好的理解。

1"瓣膜性房顫概念的變遷

2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)表的房顫指南［6］首次提出瓣膜性和非瓣膜性房顫的概念，瓣膜性房顫主要是指機(jī)械瓣置換術(shù)后或風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。ㄖ饕嵌獍戟M窄）合并的房顫，但指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)在當(dāng)時(shí)還沒有一個(gè)令人滿意和統(tǒng)一的定義。但2012年ESC指南給出的瓣膜性房顫的定義并未“深入人心”，如在2014年對(duì)意大利的內(nèi)科醫(yī)生的一項(xiàng)針對(duì)瓣膜性房顫包括哪些的問卷調(diào)查［7］，結(jié)果顯示半數(shù)以上的醫(yī)生認(rèn)為存在風(fēng)濕病史及心臟瓣膜病的臨床癥狀是診斷瓣膜性房顫的前提條件，半數(shù)醫(yī)生認(rèn)為瓣膜損害的嚴(yán)重程度不是判斷瓣膜病和非瓣膜性房顫的依據(jù)，1/3的醫(yī)生認(rèn)為單純主動(dòng)脈瓣疾病伴發(fā)的房顫就足以診斷為瓣膜性房顫，還有1/3的醫(yī)生認(rèn)為存在二尖瓣關(guān)閉不全的房顫應(yīng)考慮為瓣膜性房顫。由此可見，多數(shù)醫(yī)生對(duì)瓣膜性房顫的定義主要根據(jù)字面意思，累及到瓣膜，即可診斷為瓣膜性房顫。國內(nèi)也有以瓣膜性心臟病伴房顫作為瓣膜性房顫的診斷的文獻(xiàn)［8］。2014年美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）的房顫指南［9］指出，瓣膜性房顫是指風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后合并的房顫。2018年中國房顫指南［10］對(duì)瓣膜性房顫的定義沿用了2014年ACC的定義。隨著對(duì)瓣膜性和非瓣膜性房顫認(rèn)識(shí)的進(jìn)展及新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOACs）臨床試驗(yàn)的證據(jù)的增加，瓣膜性房顫的定義有所變化。2019年ACC和2020年ESC的房顫指南［11-12］更新中對(duì)瓣膜性房顫僅定義為機(jī)械瓣置換術(shù)后或中-重度二尖瓣狹窄合并的房顫，近年來的文獻(xiàn)已廣泛采用該定義［13-15］。中國2021年的房顫指南［5］也僅將機(jī)械瓣置換術(shù)后或中-重度二尖瓣狹窄合并的房顫定義為瓣膜性房顫，但目前中國諸多的文獻(xiàn)［16-18］對(duì)瓣膜性和非瓣膜性房顫二者仍不能準(zhǔn)確定義，可見由于字面意思可能讓臨床醫(yī)生產(chǎn)生混淆，因此有必要對(duì)瓣膜性和非瓣膜性房顫的準(zhǔn)確含義進(jìn)一步推廣普及。

2"區(qū)分瓣膜性和非瓣膜性房顫的意義

臨床區(qū)分瓣膜性和非瓣膜性房顫主要是基于栓塞風(fēng)險(xiǎn)及血栓形成機(jī)制不同。早在20世紀(jì)70年代，F(xiàn)ramingham研究［19］發(fā)現(xiàn)，與無房顫或風(fēng)心病二尖瓣狹窄的患者相比，有房顫的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5.6倍，而房顫合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17.56倍，所以風(fēng)心病二尖瓣狹窄合并房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最高。瓣膜性和非瓣膜性房顫在栓塞事件的年發(fā)生率、血栓形成部位及栓塞部位方面也有差異。瓣膜性房顫（風(fēng)濕性二尖瓣狹窄）和非瓣膜性房顫年栓塞事件的發(fā)生率分別是5%～62%和0%～18%；血栓形成的部位風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者心房腔和左心耳發(fā)生率分別為56%和44%，而非瓣膜性房顫心房腔和左心耳發(fā)生率分別為11%和89%；栓塞的部位腦卒中風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者顱內(nèi)和顱外栓塞發(fā)生率分別為60%和40%，而非瓣膜性房顫患者顱內(nèi)和顱外栓塞發(fā)生率分別為94%和6%［20］。這些臨床特征的差異導(dǎo)致學(xué)者們進(jìn)一步探討了瓣膜性和非瓣膜性房顫血栓形成機(jī)制的異同。目前認(rèn)為，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄導(dǎo)致房顫的機(jī)制包括左心房顯著增大、心房內(nèi)血液流變學(xué)改變、血流靜止、內(nèi)皮損害、炎癥反應(yīng)、左心耳血流靜止等，非瓣膜性房顫血栓形成的機(jī)制主要為左心耳血流靜止、局部炎癥激活及血流速率緩慢等；而金屬瓣置換術(shù)后的房顫血栓形成的機(jī)制更為復(fù)雜，除了非瓣膜性房顫血栓形成的機(jī)制，還包括外科手術(shù)的縫合環(huán)未被上皮細(xì)胞覆蓋，機(jī)械瓣作為異物激活血小板以及內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活等［20］。

3"其他常見心臟瓣膜病與血栓事件

二尖瓣狹窄會(huì)顯著增加房顫血栓事件，其他的心臟瓣膜病是否增加房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)呢？目前的研究顯示，二尖瓣關(guān)閉不全會(huì)造成左心房擴(kuò)大，增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但并無證據(jù)顯示二尖瓣關(guān)閉不全會(huì)增加栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，相反可能會(huì)降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與二尖瓣反流后左心房內(nèi)血流速度增加，與血流緩慢或靜止相比不利于血栓形成有關(guān)，但確切的機(jī)制有待進(jìn)一步的研究［21］。此外，對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變、三尖瓣病變和肺動(dòng)脈瓣病變合并的房顫，也尚無足夠的證據(jù)證明栓塞風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加［21］。因此，瓣膜病合并的房顫不等于瓣膜性房顫，除了機(jī)械瓣置換術(shù)后或中-重度二尖瓣狹窄合并的房顫稱為瓣膜性房顫，其他的都稱為非瓣膜性房顫，主要是由于瓣膜性房顫栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，血栓形成的機(jī)制有所不同。

4"瓣膜性和非瓣膜性房顫的抗凝差異

抗凝治療是降低房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)的重要治療策略。由于瓣膜性房顫發(fā)生栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高，一旦診斷，除有抗凝禁忌均應(yīng)抗凝治療，而非瓣膜性房顫目前推薦基于CHA2DS2-VASc評(píng)分，男性≥2分，女性≥3分推薦抗凝治療；男性≥1分，女性≥2分考慮抗凝治療；而男性0分，女性≤1分不推薦抗凝治療［12］。抗凝方案中，經(jīng)薈萃數(shù)個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究，和安慰劑比較維生素K拮抗劑（華法林）可降低64%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，奠定了華法林在房顫抗凝治療中的地位［22］。由于華法林在臨床使用中的諸多局限性及NOACs的問世，在瓣膜性和非瓣膜性房顫的抗凝治療中進(jìn)行了諸多的探索，尤其是在非瓣膜性房顫中，四種NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）和華法林的頭對(duì)頭研究［23］顯示，預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的有效性不劣于華法林，個(gè)別NOACs如達(dá)比加群150 mg每天2次甚至優(yōu)于華法林，而安全性，尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)NOACs均優(yōu)于華法林。因此，目前包括中國、歐美房顫指南［5，11-12］均推薦非瓣膜性房顫的抗凝治療優(yōu)先選擇NOACs。但目前在中國面臨的主要問題是房顫的抗凝率低，據(jù)馬長生教授牽頭的中國房顫患者的抗凝治療現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查［24］顯示，在非瓣膜性房顫患者中，CHA2DS2-VASc評(píng)分較高（男性≥2分，女性≥3分）的患者中，只有6.0%的患者接受了抗凝治療，相比而言，瓣膜性房顫的抗凝率為51.2%［25］，因此中國房顫患者的抗凝形勢不容樂觀，需在對(duì)患者的宣教方面做更多的工作和醫(yī)療方面進(jìn)行規(guī)范評(píng)估及處理，以提高房顫患者的抗凝率，改善患者的預(yù)后。

相比非瓣膜性房顫，NOACs在瓣膜性房顫中的探索較為曲折。由于中-重度二尖瓣狹窄合并房顫特殊的血栓形成機(jī)制及栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，在有關(guān)NOACs的隨機(jī)對(duì)照研究中均將這類患者作為排除條件［20］，因此，中-重度二尖瓣狹窄合并房顫的患者能否從NOACs中獲益一直無相關(guān)研究。2019年一項(xiàng)針對(duì)韓國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中對(duì)于二尖瓣狹窄患者超說明書使用NOACs的回顧性研究［26］分析顯示，NOACs治療組缺血性卒中、外周栓塞及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林，顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)和華法林相當(dāng)，提示NOACs可能是二尖瓣狹窄合并房顫患者抗凝治療合理的選擇。2021年一項(xiàng)針對(duì)美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中瓣膜性心臟病合并房顫的患者對(duì)比NOACs和華法林的回顧性分析［27］顯示，NOACs在缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于華法林（HR=0.64，95%CI 0.59～0.70），出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較低（HR=0.67，95%CI 0.63～0.72）。這兩個(gè)研究均顯示，瓣膜性心臟病合并房顫的抗凝NOACs可能優(yōu)于華法林，但其均是回顧性研究，且納入的患者瓣膜病變的嚴(yán)重程度不詳，能否真正診斷為瓣膜性房顫尚不明確。真正頭對(duì)頭的研究是2022年ESC上公布的一項(xiàng)利伐沙班治療風(fēng)心病房顫的隨機(jī)對(duì)照研究（INVICTUS研究）［28］，該研究在風(fēng)心病房顫的患者中（81.9%為中-重度二尖瓣狹窄）對(duì)比華法林和利伐沙班的有效性和安全性，主要研究終點(diǎn)為卒中、體循環(huán)栓塞、心肌梗死、血管性或不明原因死亡組成的復(fù)合性終點(diǎn)。結(jié)果顯示，其主要研究終點(diǎn)利伐沙班劣于華法林（HR=1.25，95%CI 1.10～1.41），卒中或系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)二者相當(dāng)（HR=1.24，95%CI 0.92～1.68），死亡風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班高于華法林（HR=1.23，95%CI 1.09～1.40）；安全性終點(diǎn)中，大出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異（HR=0.76，95%CI 0.51～1.15）。INVICTUS研究［28］是第一項(xiàng)在風(fēng)心病房顫患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究提示，在風(fēng)心病房顫患者中華法林和利伐沙班相比，復(fù)合心血管事件發(fā)生率低，并不增加出血事件，這和目前指南推薦的中-重度二尖瓣狹窄合并房顫只推薦使用華法林一致［5］。此外，近期另一項(xiàng)通過美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫分析在瓣膜性心臟病合并房顫的患者中對(duì)比使用阿哌沙班和利伐沙班的研究［29］顯示，阿哌沙班在缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞方面顯著優(yōu)于利伐沙班（HR=0.57，95%CI 0.40～0.80），出血的風(fēng)險(xiǎn)也較低（HR=0.51，95%CI 0.41～0.62），顯示了不同NOACs有效性和安全性的差異，但仍需頭對(duì)頭的研究進(jìn)行證實(shí)。在機(jī)械瓣置換術(shù)中，2013年進(jìn)行的一項(xiàng)使用達(dá)比加群對(duì)比華法林用于機(jī)械瓣置換術(shù)后的研究［30］顯示，使用達(dá)比加群組栓塞及出血事件均高于華法林組，試驗(yàn)提前終止。雖然以達(dá)比加群為代表的Ⅱa因子抑制劑對(duì)機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者無獲益，但以阿哌沙班為代表的FXa抑制劑的探索目前仍在進(jìn)行（NCT04258488和NCT04142658）［29］。由于X因子處于凝血瀑布的上游，F(xiàn)Xa抑制劑可能較Ⅱa因子抑制劑對(duì)凝血的抑制有更好的效應(yīng)，期待更多的研究證實(shí)FXa抑制劑對(duì)瓣膜置換術(shù)后血栓預(yù)防的有效性和安全性，以及較華法林是否有顯著的優(yōu)勢。

5"生物瓣置換術(shù)或二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后合并房顫的抗凝治療

生物瓣置換術(shù)或二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后合并的房顫雖然目前從定義中不屬于瓣膜性房顫的范疇，但NOACs和華法林孰優(yōu)孰劣值得重視。雖然有數(shù)個(gè)小型研究評(píng)估了NOACs對(duì)比華法林在生物瓣置換術(shù)后合并房顫的有效性和安全性，且薈萃分析顯示其有效性不劣于華法林［31］，直到2020年River研究［32］采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)利伐沙班的有效性和安全性不劣于華法林。而NOACs在二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后合并房顫的抗凝治療的證據(jù)有限，但目前的指南推薦可考慮使用NOACs，因?yàn)樵贜OACs的臨床試驗(yàn)中包括了部分二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后房顫的患者［33］，但尚缺乏專門針對(duì)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后合并房顫使用華法林和NOACs的頭對(duì)頭的研究。因此，生物瓣置換術(shù)后或二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后合并的房顫，可考慮使用華法林或NOACs。

6"結(jié)語

瓣膜性和非瓣膜性房顫由于其血栓形成機(jī)制和栓塞風(fēng)險(xiǎn)的差異，區(qū)分二者仍有重要臨床意義。目前的指南推薦，瓣膜性房顫只能使用華法林抗凝，而非瓣膜性房顫可選擇華法林或NOACs，首選NOACs。臨床應(yīng)重視區(qū)分瓣膜性和非瓣膜性房顫，規(guī)范抗凝治療。

參考文獻(xiàn)

［1］Shi S，Tang Y，Zhao Q，et al.Prevalence and risk of atrial fibrillation in China：a national cross-sectional epidemiological study［J］.Lancet Reg Health West Pac，2022，23：100439.

［2］Rivard L，F(xiàn)riberg L，Conen D，et al.Atrial fibrillation and dementia：a report from the AF-SCREEN international collaboration［J］.Circulation，2022，145（5）：392-409.

［3］Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham study［J］.Stroke，1991，22（8）：983-988.

［4］Stewart S，Hart CL，Hole DJ，et al.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study［J］.Am J Med，2002，113（5）：359-364.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國房顫中心聯(lián)盟心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì).心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2022，26（1）：15-88.

［6］Camm AJ，Lip GY，de Caterina R，et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation—developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association［J］.Europace，2012，14（10）：1385-1413.

［7］Molteni M，Polo Friz H，Primitz L，et al.The definition of valvular and non-valvular atrial fibrillation：results of a physicians’ survey［J］.Europace，2014，16（12）：1720-1725.

［8］段俊，王多姿，李婭君，等.瓣膜性房顫患者的臨床特點(diǎn)、卒中一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀及隨訪調(diào)查［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（3）：119-123.

［9］January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.Circulation，2014，130（23）：e199-e267.

［10］黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2018，22（4）：279-346.

［11］January CT，Wann LS，Calkins H，et al.2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.J Am Coll Cardiol，2019，74（1）：104-132.

［12］Hindricks G，Potpara T，Dagres N，et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery （EACTS）：The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association （EHRA） of the ESC［J］.Eur Heart J，2021，42（5）：373-498.

［13］Jang AY，Seo J，Park YM，et al.ABO blood type is associated with thrombotic risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation［J］.J Clin Med，2022，11（11）：3064.

［14］Samaras A，Vrana E，Kartas A，et al.Prognostic implications of valvular heart disease in patients with non-valvular atrial fibrillation［J］.BMC Cardiovasc Disord，2021，21（1）：453.

［15］Chiang CE，Chao TF，Choi EK，et al.Stroke prevention in atrial fibrillation：a scientific statement of JACC：Asia （Part 1）［J］.JACC Asia，2022，2（4）：395-411.

［16］韓志杰，段紅霞，張文治，等.不同性別老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床特點(diǎn)［J］.中華老年心腦血管病雜志，2021，23（8）：823-827.

［17］劉佳琦，魏猛，迪拉熱·太外庫力，等.非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳功能異常與血栓形成事件的相關(guān)性研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2022，61（8）：921-927.

［18］段園霞，潘志剛，顧杰，等.社區(qū)老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（25）：3114-3121.

［19］Wolf PA，Dawber TR，Thomas HJ，et al.Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke：the Framingham study［J］.Neurology，1978，28（10）：973-977.

［20］de Caterina R，Camm AJ.What is valvular atrial fibrillation？ A reappraisal［J］.Eur Heart J，2014，35（47）：3328-3335.

［21］Fauchier L，Philippart R，Clementy N，et al.How to define valvular atrial fibrillation？［J］.Arch Cardiovasc Dis，2015，108（10）：530-539.

［22］Hart RG，Pearce LA，Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation［J］.Ann Intern Med，2007，146（12）：857-867.

［23］Ruff CT，Giugliano RP，Braunwald E，et al.Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation：a meta-analysis of randomised trials［J］.Lancet，2014，383（9921）：955-962.

［24］Du X，Guo L，Xia S，et al.Atrial fibrillation prevalence，awareness and management in a nationwide survey of adults in China［J］.Heart，2021，107（7）：535-541.

［25］胡志成，蔣超，鄭黎暉，等.2019年中國心房顫動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告［J］.中國循環(huán)雜志，2020，35（5）：427-437.

［26］Kim JY，Kim SH，Myong JP，et al.Outcomes of direct oral anticoagulants in patients with mitral stenosis［J］.J Am Coll Cardiol，2019，73（10）：1123-1131.

［27］Dawwas GK，Dietrich E，Cuker A，et al.Effectiveness and safety of direct oral anticoagulants versus warfarin in patients with valvular atrial fibrillation：a population-based cohort study［J］.Ann Intern Med，2021，174（7）：910-919.

［28］Connolly SJ，Karthikeyan G，Ntsekhe M，et al.Rivaroxaban in rheumatic heart disease-associated atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2022，387（11）：978-988.

［29］Dawwas GK，Cuker A，Barnes GD，et al.Apixaban versus rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease：a population-based study［J］.Ann Intern Med，2022，175（11）：1506-1514.

［30］Eikelboom JW，Connolly SJ，Brueckmann M，et al.Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves［J］.N Engl J Med，2013，369（13）：1206-1214.

［31］Malik AH，Yandrapalli S，Aronow WS，et al.Oral anticoagulants in atrial fibrillation with valvular heart disease and bioprosthetic heart valves［J］.Heart，2019，105（18）：1432-1436.

［32］Guimares HP，Lopes RD，de Barros E Silva PGM，et al.Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a bioprosthetic mitral valve［J］.N Engl J Med，2020，383（22）：2117-2126.

［33］Steffel J，Verhamme P，Potpara TS，et al.The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation［J］.Eur Heart J，2018，39（16）：1330-1393.