【摘要】正向介入治療是臨床中最常用的冠狀動脈慢性完全閉塞開通策略，正向介入技術(shù)包括導(dǎo)絲升級技術(shù)、平行導(dǎo)絲技術(shù)、正向夾層再入真腔技術(shù)和前向開通再入真腔技術(shù)?！把芙Y(jié)構(gòu)”理念為內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)提供理論基礎(chǔ)，利用內(nèi)膜下空間通過導(dǎo)絲，恢復(fù)正向血流的正向夾層再入真腔、前向開通再入真腔技術(shù)得到應(yīng)用和發(fā)展?，F(xiàn)主要對正向介入技術(shù)的更新與發(fā)展，國際及國內(nèi)的多種推薦路徑的差異及不同正向介入治療方法的適應(yīng)證做一綜述，為臨床規(guī)范使用正向介入治療技術(shù)提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】慢性完全閉塞；正向?qū)Ыz升級；平行導(dǎo)絲；正向夾層再入真腔

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.006

【Abstract】Antegrade approach to percutaneous coronary intervention （PCI） is the most commonly used chronic total occlusion crossing strategy，which includes wire escalation，parallel wiring，antegrade dissection reentry （ADR） and antegrade fenestration and reentry （AFR）.The “Vessel Structure” concept is the foundation of subintimal dissection/reentry.The ADR and AFR techniques using the guide wire to cross the lesion through subintimal space of the coronary artery and restore antegrade blood flow have been widely applied and developed.To provide the theoretical basis for standardizing the using of antegrade wiring，this review summarizes the development and update of the antegrade approach to PCI，compares the difference between international and domestic crossing algorithms，and analyzes the indications of different antegrade wiring technique.

【Key words】Chronic total occlusion；Antegrade wire escalation；Parallel wiring；Antegrade dissection reentry

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）定義為持續(xù)3個月以上的冠狀動脈閉塞，前向腔內(nèi)血流缺失，即心肌梗死溶栓試驗（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）危險指數(shù)0級。由于閉塞時間不易明確，CTO被進(jìn)一步分類為閉塞時間確定的“明確的CTO病變”和時間不明但具有CTO結(jié)構(gòu)特征的“可能的CTO病變”［1］。與非CTO病變相比，CTO病變更為復(fù)雜、成功率更低，并發(fā)癥發(fā)生率、患者死亡率更高。自20世紀(jì)70年代末首次實施CTO的經(jīng)皮介入治療以來，該技術(shù)取得了顯著進(jìn)展。隨著技術(shù)的不斷更新，CTO病變的專用器械改進(jìn)，各個國家和組織間經(jīng)驗的交流和積累，流程路徑的規(guī)范化，手術(shù)成功率達(dá)到80%～90%，安全性、可重復(fù)性提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低［2］。一系列隨機(jī)對照研究和前瞻性隊列研究為CTO介入治療的益處和風(fēng)險提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［1］，促進(jìn)CTO介入治療的科學(xué)化決策［3］。

CTO病變介入路徑可分為正向及逆向介入治療兩大類，依據(jù)病變血管的解剖學(xué)特點(diǎn)選擇適用的閉塞開通路徑。正向介入路徑包括正向?qū)Ыz升級（antegrade wire escalation，AWE）技術(shù)、平行導(dǎo)絲技術(shù)、正向夾層再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）和前向開通再入真腔（antegrade fenestration and reentry，AFR）技術(shù)。本文介紹了各類正向介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用及策略選擇。其中，ADR和AFR以“血管結(jié)構(gòu)”理念為基礎(chǔ)，將斑塊外、外膜內(nèi)的內(nèi)膜下空間視為血管的一部分，拓展了介入治療的導(dǎo)絲通過閉塞病變的路徑。

1"AWE技術(shù)和平行導(dǎo)絲技術(shù)

AWE技術(shù)是最基本、最常用的CTO開通策略，是正向介入治療的起始策略［2］，但復(fù)雜的CTO病變使應(yīng)用AWE技術(shù)的比例降低。2018年的PROGRESS研究［4］表明，隨著J-CTO評分的升高，AWE技術(shù)應(yīng)用比例由88.3%降至16.9%，ADR技術(shù)應(yīng)用比例由5.8%升至20.2%。在腔內(nèi)影像學(xué)的指導(dǎo)下，隨著導(dǎo)管導(dǎo)絲的技術(shù)更新，AWE不僅可應(yīng)用于近端纖維帽呈錐形、病變長度較短的簡單CTO病變，同樣可作為逆向介入治療失敗或無條件行ADR、逆向治療的治療路徑。

多種不同類型的CTO專用導(dǎo)絲適用于各種病變特征，選擇適用的導(dǎo)絲，在合適的時機(jī)升級/降級所用導(dǎo)絲是保證CTO經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）成功的重要條件。依據(jù)導(dǎo)絲穿透力、頭端設(shè)計可將常用的CTO導(dǎo)絲劃分為6類：具有錐型頭端的導(dǎo)絲包括低穿透力導(dǎo)絲如Fielder XT系列，中穿透力導(dǎo)絲如Gaia Second和Gaia Next Second，高穿透力導(dǎo)絲Gaia Third、Gaia Next Third和Conquest系列等；具有鈍形頭端的導(dǎo)絲包括低穿透力的Pilot 50和Fielder FC，具有中等穿透力的Pilot 200和Ultimate Bros 3g，具有高穿透力的Miracle 12g［5］。新的制造技術(shù)及工藝將會為臨床提供更加多樣、具有針對性的導(dǎo)絲，要求術(shù)者關(guān)注前沿技術(shù)，同時結(jié)合自身經(jīng)驗選擇通過性、操控性俱佳的導(dǎo)絲完成介入治療。

突破近端纖維帽時應(yīng)當(dāng)根據(jù)纖維帽形態(tài)選擇結(jié)構(gòu)及性能合適的導(dǎo)絲。近端纖維帽有無可視微孔道，是錐形殘端還是鈍頭閉塞決定了導(dǎo)絲的選擇。嘗試突破纖維帽的過程中，應(yīng)當(dāng)從低硬度錐形的聚合物包裹導(dǎo)絲開始，升級為更堅硬、穿透能力更強(qiáng)的聚合物包裹導(dǎo)絲。指引導(dǎo)管應(yīng)提供較強(qiáng)的支撐力，可采用錨定技術(shù)、應(yīng)用延長導(dǎo)管和聯(lián)合應(yīng)用微導(dǎo)管保證順利穿過CTO病變［6］。微導(dǎo)管在CTO病變中的使用可增強(qiáng)導(dǎo)絲的控制力、穿透力，在保證導(dǎo)絲位置的情況下輔助導(dǎo)絲快速交換?？膳まD(zhuǎn)微導(dǎo)管有助于在存在病變扭曲及鈣化時將微導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)穿過病變。

突破近端纖維帽后，在CTO病變體部前進(jìn)的導(dǎo)絲常為低至中度穿透力的導(dǎo)絲，突破遠(yuǎn)端纖維帽的導(dǎo)絲多應(yīng)用中穿透力導(dǎo)絲，存在鈣化則需升級為高穿透力導(dǎo)絲。突破后應(yīng)當(dāng)在兩個正交的投照角度造影觀察，或血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）確認(rèn)導(dǎo)絲在管腔內(nèi)。

一項多中心、隨機(jī)對照臨床試驗［7］比較了優(yōu)先使用AWE組和優(yōu)先應(yīng)用CrossBoss導(dǎo)管組的正向介入治療，兩組在穿通CTO病變所需時間、成功率和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的發(fā)生率方面無明顯差異。該臨床試驗表明，在不應(yīng)用CrossBoss導(dǎo)管的情況下，AWE技術(shù)穿越CTO病變的成功率為50%，且未增加手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率。不依賴CrossBoss導(dǎo)管，導(dǎo)絲也能成功穿過內(nèi)膜下間隙、進(jìn)入真腔內(nèi)。因此有學(xué)者認(rèn)為CrossBoss導(dǎo)管在CTO病變的正向治療中具有優(yōu)勢，但不應(yīng)作為首選策略［8］。

平行導(dǎo)絲技術(shù)借助雙腔微導(dǎo)管送入兩根導(dǎo)絲，第一根導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下間隙，第二根可通過側(cè)口進(jìn)入CTO病變。一項納入273例患者的臨床研究 ［9］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用平行導(dǎo)絲技術(shù)組患者與采用CrossBoss/Stingray器械進(jìn)行ADR組患者相比，使用的導(dǎo)絲、對比劑更少，并且更少地應(yīng)用IVUS指導(dǎo)，兩種術(shù)式的血管開通成功率（79.8% vs 74.5%，P＞0.05）、院內(nèi)無MACE發(fā)生的血管開通率（78.4% vs 70.9%，P＞0.05）和1年內(nèi)中期MACE發(fā)生率（14.7% vs 7.3%，P=0.15）無差異。另一項納入1 725例患者的研究［10］得到的結(jié)論與之有所不同，與ADR組相比，應(yīng)用平行導(dǎo)絲技術(shù)組患者的血管開通成功率較低（75% vs 78%，P=0.046），MACE發(fā)生率較低（1.9% vs 3.7%，P=0.029），但院內(nèi)無MACE發(fā)生的血管開通率無差異（73% vs 75%，P=0.166）。

2"ADR技術(shù)

ADR技術(shù)是CTO病變正向?qū)Ыz技術(shù)的重要組成部分，在國內(nèi)外推薦路徑中占有重要地位。ADR技術(shù)處理復(fù)雜CTO病變更具優(yōu)勢，因此，了解和掌握ADR技術(shù)是CTO-PCI術(shù)者的必備技能。

2.1"ADR技術(shù)的發(fā)展演變

廣義的ADR技術(shù)包含多種正向?qū)Ыz經(jīng)假腔重新回到遠(yuǎn)端血管真腔的操作技術(shù)。內(nèi)膜下尋徑及再入真腔（subintimal tracking and reentry，STAR）技術(shù)是ADR技術(shù)的早期雛形。由于內(nèi)膜下導(dǎo)絲走行距離較長、導(dǎo)絲可控性差，操作過程中邊支血管受累風(fēng)險增加。此后，為改進(jìn)STAR技術(shù)的缺點(diǎn)，在其基礎(chǔ)上出現(xiàn)了很多衍生技術(shù)，包括mini-STAR、對比劑引導(dǎo)的STAR技術(shù)（Carlino技術(shù)）等。mini-STAR技術(shù)應(yīng)用尖端呈45°角、距尖端4 mm處呈15°角的塑形導(dǎo)絲，通過控制Knuckle的大小控制夾層大小。Carlino技術(shù)通過少量注射對比劑形成前向液壓修飾CTO內(nèi)相對疏松組織，以相對溫和的方式產(chǎn)生夾層，同時利用對比劑分辨血管走行，幫助導(dǎo)絲高效通過CTO病變［11］。與STAR技術(shù)不同，Carlino技術(shù)無需注射大量對比劑，不會導(dǎo)致廣泛血管損傷與后續(xù)高再狹窄率，具有更高的成功率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率［12］。限制性正向內(nèi)膜下尋徑（limited antegrade subintimal tracking，LAST）再入真腔技術(shù)應(yīng)用穿刺型導(dǎo)絲重回真腔，縮短了內(nèi)膜下的導(dǎo)絲走行長度，降低邊支丟失風(fēng)險，但技術(shù)成功率低。以上單獨(dú)應(yīng)用導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下、重入真腔的技術(shù)被統(tǒng)稱為以導(dǎo)絲為基礎(chǔ)的ADR技術(shù)（W-ADR），均存在重回真腔不可控的缺點(diǎn)。

以Stingray球囊為基礎(chǔ)的ADR技術(shù)（S-ADR）采用Stingray球囊輔助導(dǎo)絲靶向性再入遠(yuǎn)端真腔，具有較高的可重復(fù)性和成功率，已得到廣泛使用。為了使導(dǎo)管、球囊通過內(nèi)膜下隧道，Stingray球囊外徑由3.7 F縮小至3.2 F，使得比CrossBoss導(dǎo)管更細(xì)的Corsair微導(dǎo)管可用于建立Stingray通道，簡化手術(shù)流程的同時，未降低成功率［13］。Recross雙腔微導(dǎo)管前端為橢圓形、覆蓋親水涂層，具有可拆卸頭端，不僅形成的內(nèi)膜下間隙更小，也更有利于通過CTO體部，速度快、成本低、操作簡單，但其成功率有待進(jìn)一步研究［14］。

建立內(nèi)膜下通道的過程中形成的血腫大小決定了導(dǎo)絲重回真腔的難易程度。Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)將聚合物涂層導(dǎo)絲塑形，以較小的“傘柄狀”頭端于內(nèi)膜下穿通CTO病變。選用不同結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的導(dǎo)絲可控制內(nèi)膜下血腫大小。Corsair/CrossBoss導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)管在內(nèi)膜下穿行，形成的血腫更小且形狀規(guī)則。由于CrossBoss導(dǎo)管更容易進(jìn)入分支，Corsair微導(dǎo)管更常用于內(nèi)膜下假腔的開通。血腫形成后可通過在分支或近端主支內(nèi)擴(kuò)張球囊，在病變體部的延長導(dǎo)管封堵血流入口，后利用Stingray球囊中心腔進(jìn)行抽吸［15］。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)膜下回撤（subintimal transcatheter withdrawal，STRAW）技術(shù)的抽吸減壓策略有效，但需應(yīng)用較大的指引導(dǎo)管和OTW（over-the-wire）球囊。改良的STRAW技術(shù)應(yīng)用更為常見的微導(dǎo)管進(jìn)行抽吸減壓，有利于該技術(shù)的廣泛使用［16］。血腫形成后重回真腔難度增大，介入時間延長，因此預(yù)防血腫形成更為重要。在內(nèi)膜下通路建立前，應(yīng)用小球囊在病變近端擴(kuò)張以阻斷順行血流進(jìn)入內(nèi)膜下間隙，直至導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。擴(kuò)張的小球囊不影響微導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲的內(nèi)膜下推進(jìn)，同時為導(dǎo)絲提供了額外的支撐［17］。這一技術(shù)成功降低了血腫形成的風(fēng)險。

2.2"ADR技術(shù)的臨床應(yīng)用

推薦應(yīng)用ADR技術(shù)的CTO病變具有以下特征：錐型頭端，病變長度＞20 mm，遠(yuǎn)端血管直徑大，遠(yuǎn)端纖維帽附近無較大的側(cè)支。遠(yuǎn)端血管嚴(yán)重鈣化或存在彌漫性病變不利于內(nèi)膜下導(dǎo)絲重入真腔，在導(dǎo)絲重入真腔過程中較大的側(cè)支容易丟失。CTO-PCI手術(shù)中應(yīng)用ADR技術(shù)占比為20%～25%，其中30%為首選介入策略，70%為AWE或逆向?qū)Ыz升級（retrograde wire escalation， RWE）失敗后的策略。J-CTO評分高的患者中，ADR應(yīng)用比例增加［15］。

Knuckle導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下間隙，導(dǎo)絲鈍性分離困難時，可應(yīng)用球囊輔助內(nèi)膜下介入（balloon assisted subintimal entry，BASE）或“Scratch and Go”技術(shù)借助高穿透力導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，后可選用基于導(dǎo)絲的ADR或基于器械的ADR。專用器械的設(shè)計輔助ADR技術(shù)的臨床應(yīng)用。聚合物包裹導(dǎo)絲或CrossBoss導(dǎo)管可用于內(nèi)膜下穿行。Recross微導(dǎo)管和Stingray球囊可輔助導(dǎo)絲重回真腔。當(dāng)CTO病變較短或存在鈣化時，選用基于Recross的ADR，病變較長且無鈣化或應(yīng)用Recross失敗時應(yīng)選用CrossBoss/Stingray［14］。

2.3"應(yīng)用ADR技術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

與其他正向?qū)Ыz技術(shù)、逆向介入技術(shù)相比，ADR的成功率及預(yù)后在多項大規(guī)模注冊登記研究中得到證實。2016年的RECHARGE研究［18］顯示，包括W-ADR和S-ADR技術(shù)在內(nèi)，首選ADR者占比7%，共有23%的患者使用該技術(shù)。隨著病變復(fù)雜程度的增加，ADR使用比例提高，J-CTO評分＞2分的患者選用ADR技術(shù)占比增加（27%），其成功率高于J-CTO評分＞2分患者應(yīng)用AWE技術(shù)的成功率（66% vs 50%），S-ADR成功率為81%。同年另一項多中心臨床研究［19］顯示，雖然ADR組（n=458，34.9%）患者J-CTO評分更高，但其與應(yīng)用AWE組患者的技術(shù)成功率、手術(shù)成功率和MACE發(fā)生率均相似。2019年的PROGRESS研究［5］表明，應(yīng)用各類ADR技術(shù)的成功率為89.7%。

ADR技術(shù)與器械的不斷改進(jìn)使得ADR的成功率、安全性不斷提高。在98例ADR失敗的患者的CTO再通術(shù)中，與不應(yīng)用ADR技術(shù)患者相比，應(yīng)用CrossBoss/Stingray器械可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)時間、對比劑用量和降低12個月內(nèi)的MACE發(fā)生率［20］。在458例ADR患者中，53.7%的患者使用了CrossBoss導(dǎo)管，與僅使用導(dǎo)絲的ADR技術(shù)相比，應(yīng)用CrossBoss縮短操作時間、提高技術(shù)成功率［19］。在233例患者中比較STAR、LAST和基于CrossBoss/Stingray的ADR技術(shù)，各組間基線特征相似，STAR組成功率為59%，低于LAST組（96%）和CrossBoss/Stingray組（89%）的成功率［21］。包含了5項臨床研究的meta分析［22］再次證明應(yīng)用CrossBoss/Stingray技術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于早期的STAR和LAST技術(shù)，具有較低的再狹窄和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率。在1項補(bǔ)救性ADR技術(shù)開通CTO病變的研究［23］中，45例患者應(yīng)用Corsair微導(dǎo)管輔助Stingray球囊的ADR技術(shù)，其中40例（88.9%）成功開通，2例出現(xiàn)圍手術(shù)期非ST段抬高心肌梗死，1例出現(xiàn)邊支閉塞行再次血運(yùn)重建，住院期間MACE發(fā)生率為6.7%，隨訪17個月后，MACE發(fā)生率為17.4%。該研究證實了Corsair微導(dǎo)管輔助Stingray球囊的ADR技術(shù)具有較高的成功率和安全性。

3"AFR技術(shù)

盡管基于Stingray的ADR技術(shù)的可行性、安全性與有效性已在多中心臨床注冊研究中得到證實，但由于器械、技術(shù)等方面的限制，ADR在一些地區(qū)使用率較低。AFR技術(shù)是一種成本更低，更易于操作的內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)，通過在內(nèi)膜下推進(jìn)與動脈直徑相同的球囊到達(dá)遠(yuǎn)端纖維帽，擴(kuò)張形成內(nèi)膜下與真腔之間的縫隙，導(dǎo)絲隨后進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔［10］。一項納入41例患者的多中心臨床試驗［24］證明了該技術(shù)較高的成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，41例患者的平均J-CTO評分為（2.5±1.4）分，27例患者通過AFR技術(shù)實現(xiàn)了導(dǎo)絲重回真腔，成功率為65.9%，未觀察到與AFR相關(guān)的血管穿孔及圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生。

雙導(dǎo)絲球囊裝置在AFR中的應(yīng)用將AFR技術(shù)的成功率由71%提高到86%，且將透視時間控制在（29.3±5.1）min，為其他正向?qū)Ыz技術(shù)失敗的CTO病變提供了另一種可行方案［25］。簡化的AFR技術(shù)將AFR與逆行介入技術(shù)相結(jié)合，以逆向?qū)Ыz作為真腔的標(biāo)記引導(dǎo)正向?qū)Ыz進(jìn)入真腔，從而將逆向介入治療快速轉(zhuǎn)變?yōu)檎蚪槿胫委煟瑴p少手術(shù)及射線暴露時間［26］。

4"國內(nèi)外CTO流程中正向介入治療的策略選擇

CTO開通策略的制定依賴于雙側(cè)血管造影所展現(xiàn)的CTO解剖結(jié)構(gòu)及閉塞近端與遠(yuǎn)端血管形態(tài)［27］。雙側(cè)造影過程中需關(guān)注的影像特點(diǎn)包括：近端纖維帽的位置和形態(tài)，閉塞段長度、鈣化及迂曲程度，遠(yuǎn)端血管狀況、側(cè)支血管特點(diǎn)［28］。影響手術(shù)難度的遠(yuǎn)端血管狀況包括直徑、有無彌漫性病變和是否累及分支血管（存在較大的分支血管或遠(yuǎn)端終止于分叉病變處）。評估側(cè)支血管應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其來源、直徑和迂曲程度，與供體及受體血管的成角，受體血管開口處與閉塞段遠(yuǎn)端的距離［29］。近端纖維帽結(jié)構(gòu)清晰、遠(yuǎn)端血管著陸區(qū)無較大分支和存在可利用側(cè)支，這3個主要問題是決定啟動正向介入路徑的重要因素。當(dāng)近端纖維帽結(jié)構(gòu)清晰時，國內(nèi)外指南均推薦首選正向介入策略。近端纖維帽顯示不清時，Hybrid路徑推薦逆向開通［30］。隨著腔內(nèi)影像技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，IVUS識別血管及斑塊結(jié)構(gòu)的特性被廣泛應(yīng)用于指引導(dǎo)絲通過CTO病變。亞太CTO俱樂部（APCTO）慢性完全閉塞路徑［31］和中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（CTOCC）推薦路徑更新版［32］建議，首選IVUS引導(dǎo)，當(dāng)IVUS無法探及CTO近端纖維帽入口或無法穿透近端纖維帽時，則采用逆向技術(shù)。內(nèi)膜下通過技術(shù)在ADR技術(shù)中廣泛用于跨越CTO體部，還被應(yīng)用于“移除”纖維帽。歐洲CTO俱樂部推薦首選IVUS或BASE、Scratch and Go等內(nèi)膜下通過技術(shù)跨越纖維帽，次選逆向技術(shù)［33］。全球CTO開通共識［28］則推薦依據(jù)不同病變的解剖學(xué)特點(diǎn)，優(yōu)先選擇安全且成功率高的手術(shù)策略。近端纖維帽顯示不清且無合適邊支血管行IVUS引導(dǎo)，但有良好的側(cè)支血管，首選逆向策略；存在合適邊支血管，則首選IVUS引導(dǎo)的近端纖維帽穿刺策略；若無明顯邊支及側(cè)支血管，可使用內(nèi)膜下進(jìn)入技術(shù)。

當(dāng)正向?qū)Ыz進(jìn)入閉塞段后，術(shù)者可依據(jù)病變體部及遠(yuǎn)端血管特點(diǎn)選擇AWE、ADR或平行導(dǎo)絲技術(shù)。Hybrid推薦路徑單獨(dú)依靠閉塞長度（≥20 mm）決策使用AWE技術(shù)或ADR技術(shù)。CTOCC建議［32］在閉塞段≤20 mm時選擇導(dǎo)絲更替技術(shù)，＞20 mm或AWE未成功則應(yīng)用ADR或平行導(dǎo)絲技術(shù)。遠(yuǎn)端血管條件好，無嚴(yán)重的彌漫性病變且不累及較大的分支血管，則推薦應(yīng)用ADR技術(shù)開通病變；遠(yuǎn)端血管條件不佳，推薦應(yīng)用平行導(dǎo)絲技術(shù)。而APCTO 和歐洲CTO俱樂部推薦路徑則綜合考慮了閉塞長度和其他指標(biāo)，如血管迂曲和鈣化。APCTO推薦當(dāng)CTO走行不明或走行迂曲，存在嚴(yán)重鈣化時首選Stingray輔助的ADR技術(shù)；CTO病變長度＞20 mm或既往嘗試開通失敗則次選ADR技術(shù)［31］。歐洲CTO俱樂部建議首選AWE技術(shù)，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下后可酌情行平行導(dǎo)絲技術(shù)、基于導(dǎo)絲的ADR技術(shù)和基于Stingray的ADR技術(shù)［33］。

遠(yuǎn)端血管質(zhì)量是決定介入策略的重要因素，評價指標(biāo)包括閉塞段遠(yuǎn)端血管有無嚴(yán)重彌漫性病變和著陸區(qū)是否累及較大分支。26.4%～30.0%的CTO病變?yōu)榉植娌∽?，其?2.0%病變遠(yuǎn)端為分叉病變。當(dāng)閉塞節(jié)段遠(yuǎn)端有較大分支血管，尤其是當(dāng)分支靠近閉塞節(jié)段（＜2 mm），由于組織結(jié)構(gòu)的影響，正向?qū)Ыz推進(jìn)困難，甚至可導(dǎo)致分支頂端受損和邊支丟失。閉塞節(jié)段內(nèi)有鈣化或纖維斑塊，閉塞近端和遠(yuǎn)端呈h或倒h形，導(dǎo)絲將難以通過到達(dá)著陸區(qū)，導(dǎo)絲易通過相對薄弱點(diǎn)進(jìn)入側(cè)支，增加手術(shù)時間和X射線暴露量，冠狀動脈夾層、假腔擴(kuò)張、側(cè)支丟失或心臟壓塞風(fēng)險增加［34］。上述情況均建議啟動逆向治療。

5"結(jié)語

隨著器械與技術(shù)的進(jìn)步，CTO病變的介入治療得到了極大的發(fā)展。針對具有不同解剖特征的病變血管，新策略不斷出現(xiàn)，老方法得到改良。本文綜述了CTO正向介入治療技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)展，并總結(jié)了幾項得到廣泛認(rèn)可的CTO介入路徑，以期為術(shù)者選擇介入治療策略提供參考。

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