【摘要】開通慢性完全閉塞病變?nèi)匀皇墙?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的最后挑戰(zhàn)之一。作為經(jīng)典的前向技術(shù)的重要補(bǔ)充，逆向技術(shù)是該治療的重要方法。盡管經(jīng)常被用于最復(fù)雜的病變，但逆向技術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。自逆向技術(shù)出現(xiàn)以來，已經(jīng)有了重要改進(jìn)，使其更安全、更快、更成功。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；慢性完全閉塞；逆向技術(shù)

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.004

【Abstract】Chronic total occlusion recanalization still remains one of the last challenge of percutaneous coronary intervention.As one of the most important amendments technique，retrograde recanalization has become an essential supplement to the classical antegrade approach.It has a high success rate with a low complication，despite higher utilization in the most complex patients.Since its initial description，important evolutions have occurred and made the technique safer，faster and more successful.

【Key words】Percutaneous coronary intervention；Chronic total occlusion；Retrograde technique

隨著技術(shù)以及器械的發(fā)展，盡管慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變開通成功率較前明顯提高，但仍然是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）最后堡壘。逆向技術(shù)是前向技術(shù)的重要補(bǔ)充，使得部分復(fù)雜病變的開通成為可能，隨著介入醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，逆向技術(shù)的成功率進(jìn)一步提升，同時(shí)有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)，就CTO逆向技術(shù)的治療現(xiàn)狀，對(duì)側(cè)支循環(huán)的選擇，導(dǎo)絲通過側(cè)支、CTO段，以及導(dǎo)絲體外化等技術(shù)進(jìn)行詳述，希望對(duì)廣大心血管介入醫(yī)生有所幫助。

1"CTO開通的意義

根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）定義，CTO病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變［1］。PCI開通CTO可有效改善患者心絞痛、運(yùn)動(dòng)能力、左心室功能和對(duì)未來可能發(fā)生的冠狀動(dòng)脈事件的耐受性，并可能降低死亡率，減少對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的需求和降低發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。利用前向技術(shù)，CTO開通的成功率為60%～70%［5］。前向技術(shù)是大多數(shù)醫(yī)生開通CTO病變的首選策略，但對(duì)于部分復(fù)雜病變，前向技術(shù)開通閉塞病變具有一定難度［6］。逆向技術(shù)的出現(xiàn)，提升了CTO開通的成功率。目前在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，CTO開通的成功率可達(dá)90%以上。雖然逆向技術(shù)提高了CTO-PCI的成功率，但進(jìn)行逆向操作顯然更復(fù)雜，需要更多的技能、技巧，而且相比前向技術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較高［7-8］，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者逆向開通CTO復(fù)雜病變具有更高的成功率［9］。目前逆向技術(shù)的使用率占CTO-PCI總例數(shù)的15%～30%［10-11］。近期有研究［12］表明，對(duì)于復(fù)雜CTO病變，與將逆向技術(shù)作為補(bǔ)救性手術(shù)策略相比，首選逆向技術(shù)開通CTO具有更高的手術(shù)成功率。

2"啟動(dòng)逆向治療的時(shí)機(jī)

CTO病變的主要組成部分為近端纖維帽、病變體部、遠(yuǎn)端纖維帽。病理揭示血栓、脂質(zhì)、膠原、鈣化斑塊、微通道等是病變體部的主要組成部分。相比于近端纖維帽，遠(yuǎn)端纖維帽所受的血管剪切力小，故大部分遠(yuǎn)端纖維帽密度小，顯影較為清晰，且形態(tài)為錐形，為導(dǎo)絲刺入提供了理論基礎(chǔ)［13］。

對(duì)于大多數(shù)病變，前向技術(shù)為首選，前向技術(shù)失敗后，可轉(zhuǎn)為逆向策略。但是在具體手術(shù)中，兩個(gè)重要的因素需要考慮：（1）仔細(xì)評(píng)估患者的病變是否適合逆向開通；（2）要有轉(zhuǎn)換治療策略的準(zhǔn)備。在高質(zhì)量的雙側(cè)造影后，仔細(xì)分析CTO病變的造影結(jié)果，對(duì)于開口慢性閉塞或閉塞段較長(zhǎng)（長(zhǎng)度＞20 mm），近端呈“平頭病變”且使用多種方式如血管內(nèi)超聲（intra-vascular ultrasound，IVUS）輔助或前向內(nèi)膜下重進(jìn)真腔技術(shù)難以開通、閉塞段近端有分支發(fā)出、閉塞段伴有嚴(yán)重扭曲或鈣化、存在持續(xù)性側(cè)支循環(huán)、著陸區(qū)血管存在病變等情況，可以考慮逆向開通。良好的側(cè)支循環(huán)是逆向成功開通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［14］。正向失敗后，是否或何時(shí)轉(zhuǎn)換為逆向，需要術(shù)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的一般狀況決定。

3"逆向治療動(dòng)脈入路及指引導(dǎo)管的選擇

CTO的介入手術(shù)，筆者常常直接采用右橈動(dòng)脈+右股動(dòng)脈的動(dòng)脈入路。盡管有研究［15-17］表明，橈動(dòng)脈入路可達(dá)到股動(dòng)脈入路相似的手術(shù)效果，但股動(dòng)脈可應(yīng)用更大的指引導(dǎo)管（如7 F、8 F），從而提供更大的支撐力和管腔面積，利于開展后續(xù)手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。

選取具有最佳支撐力的指引導(dǎo)管，對(duì)于手術(shù)的成功具有重要作用，支撐力不足，可能導(dǎo)致導(dǎo)絲難以通過閉塞病變，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或?qū)е率中g(shù)失敗。筆者中心多用可有效提供后坐力的6 F指引導(dǎo)管。逆向入路選擇方面經(jīng)驗(yàn)主要是：為使指引導(dǎo)管分別達(dá)到最佳支撐力效果，筆者習(xí)慣經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈選取如Short Amplatz Left（SAL）、Amplatz Left （AL）1.0～1.5等6 F指引導(dǎo)管置于右冠狀動(dòng)脈開口，右側(cè)股動(dòng)脈入路選取如Extra back up（EBU）、AL1.5～2.0等6 F指引導(dǎo)管置于左冠狀動(dòng)脈開口。

4"側(cè)支選擇以及器械通過側(cè)支技術(shù)

4.1"逆向側(cè)支的選擇

逆向側(cè)支的類型包括靜脈橋側(cè)支、室間隔側(cè)支、心外膜側(cè)支、內(nèi)乳動(dòng)脈側(cè)支。但是，內(nèi)乳動(dòng)脈側(cè)支由于存在夾層風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)嚴(yán)重后果，故大多數(shù)學(xué)者不建議將其作為逆向介入治療的通路。而對(duì)于靜脈橋側(cè)支，其管腔面積大，導(dǎo)絲易于通過，可作為逆向側(cè)支通路的首選，缺點(diǎn)在于其血管吻合角度會(huì)增加導(dǎo)絲通過難度，可使用親水涂層的導(dǎo)絲、結(jié)合反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)或使用可調(diào)彎微導(dǎo)管使導(dǎo)絲通過［18］。相對(duì)而言，室間隔側(cè)支是最安全的，也是目前最常用的側(cè)支血管。一般認(rèn)為，只要存在室間隔側(cè)支，就可以考慮將其作為逆向通路。與心外膜側(cè)支相比，室間隔側(cè)支與受體血管的路徑較短，迂曲程度較小，導(dǎo)絲通過容易，且即使導(dǎo)絲通過或微導(dǎo)管通過時(shí)損傷室間隔側(cè)支，引起心肌梗死、心肌血腫或心臟壓塞的可能性較小。另外，室間隔側(cè)支允許使用小球囊（1.2～1.5 mm）在很低的壓力（2～4 atm，1 atm≈101 kPa）下擴(kuò)張，協(xié)助微導(dǎo)管通過［19］。心外膜側(cè)支比室間隔側(cè)支更長(zhǎng)、更大，但更加迂曲。在導(dǎo)絲操作過程中存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，可造成嚴(yán)重后果。應(yīng)始終避免對(duì)該心外膜側(cè)支進(jìn)行球囊擴(kuò)張，以防止血管破裂和心臟壓塞。雖然CABG后患者的心包有瘢痕，并與心外膜粘連，但由于心腔受到壓迫，這一類患者也會(huì)受到心外膜血腫的影響，并引起災(zāi)難性的并發(fā)癥。心包穿刺常常無法處理這種血腫。如果心外膜側(cè)支作為CTO病變唯一的供體動(dòng)脈，導(dǎo)絲操作可能導(dǎo)致心肌梗死［19］。

用于逆行入路的理想側(cè)支應(yīng)該符合相對(duì)較直或無嚴(yán)重迂曲，并與受體血管直接連接等標(biāo)準(zhǔn)。供體和受體血管的角度應(yīng)＞90°，側(cè)支血管進(jìn)入受體動(dòng)脈的位置距離CTO遠(yuǎn)端病變應(yīng)＞5 mm。

4.2"逆向?qū)Ыz的選擇

選擇合適的側(cè)支后，可選擇親水非錐形導(dǎo)絲通過側(cè)支達(dá)到CTO遠(yuǎn)端。筆者首選Sion（Asahi Intecc），它獨(dú)特的頭端為中央核芯和纏繞核芯，彈簧圈纏繞護(hù)套和SLIP COAT親水涂層設(shè)計(jì)，能提供先進(jìn)的扭矩性能，同時(shí)具有靈活的尖端。Sion Black導(dǎo)絲（Asahi Intecc）也是通過微小側(cè)支（如CC0級(jí)）的一種選擇。而Suoh-03（Asahi Intecc）是頭端最柔軟導(dǎo)絲，適合于通過嚴(yán)重迂曲且無分支的側(cè)支血管。當(dāng)然，經(jīng)典的Field XT-R也是可選擇的導(dǎo)絲。

當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支血管后，可通過沖浪技術(shù)（surfing）或者超選造影（tip-injection）將導(dǎo)絲送至受體血管。其中，沖浪技術(shù)不應(yīng)用于心外膜側(cè)支。隨后，跟進(jìn)微導(dǎo)管，微導(dǎo)管首選Corsair，如微導(dǎo)管不能通過側(cè)支，室間隔側(cè)支可嘗試使用小球囊（1.2～1.5 mm）在很低的壓力（2～4 atm）下擴(kuò)張的方式輔助微導(dǎo)管通過，如仍不能通過，可更換Fincross或Caravel導(dǎo)管或通過球囊錨定、深插指引導(dǎo)管或應(yīng)用延伸導(dǎo)管的方式來增加支撐力，協(xié)助微導(dǎo)管通過，也可考慮選擇其他側(cè)支血管。

5"逆向?qū)Ыz通過CTO病變的技術(shù)

逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管，并沿此導(dǎo)絲將逆行微導(dǎo)管推進(jìn)到遠(yuǎn)端纖維帽后，可嘗試將逆向?qū)Ыz經(jīng)CTO病變推送至閉塞段近端，目前主要有以下三種通過CTO病變的技術(shù)。

5.1"逆向?qū)Ыz真腔穿刺技術(shù)

該技術(shù)適合閉塞段較短（＜20 mm）并且遠(yuǎn)端纖維帽為錐形的病變。目前，不到30%的病例可通過此方法獲得成功。首先可嘗試使用軟導(dǎo)絲，如Fielder XT來逆向穿過CTO病變。如果未能成功，則升級(jí)導(dǎo)絲，使用親水涂層、錐形頭端或較硬的導(dǎo)絲如Gaia系列導(dǎo)絲，穿刺遠(yuǎn)端纖維帽，并穿過CTO病變體部。如果CTO存在嚴(yán)重鈣化，則可更換導(dǎo)絲為Conquest Pro、Pilot 200。當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入CTO近端血管真腔后，進(jìn)一步將導(dǎo)絲送入前向指引導(dǎo)管內(nèi)，沿逆向?qū)Ыz將逆向微導(dǎo)管向前送，穿過CTO病變并進(jìn)入前向指引導(dǎo)管［18］。

5.2"導(dǎo)絲對(duì)吻技術(shù)

此技術(shù)通過側(cè)支循環(huán)血管，將導(dǎo)絲送達(dá)閉塞病變的遠(yuǎn)端，跟進(jìn)微導(dǎo)管并交換較硬導(dǎo)絲，嘗試將導(dǎo)絲逆向通過閉塞病變，若導(dǎo)絲未能通過病變進(jìn)入近端真腔，則原地保留導(dǎo)絲作為路標(biāo)，重新嘗試操作正向?qū)Ыz。此時(shí)以逆向?qū)Ыz作為參照，小心操作前向?qū)Ыz，通過雙側(cè)造影、多體位投照，明確正向和逆向?qū)Ыz相互“吻合”后，以逆向?qū)Ыz作為“路標(biāo)”，操作正向?qū)Ыz向前推送，最終到達(dá)血管遠(yuǎn)端［20］。

5.3"夾層再入真腔技術(shù)

5.3.1"控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)

操作正向?qū)Ыz進(jìn)入CTO近端血管內(nèi)膜下后停止操作，隨后于微導(dǎo)管支撐下，經(jīng)間隔支側(cè)支，逆向?qū)?dǎo)絲推送至閉塞遠(yuǎn)端，并首先嘗試操作逆向?qū)Ыz逆向穿過閉塞病變，如逆向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下，則可經(jīng)逆向?qū)Ыz逆向送入球囊至閉塞段并擴(kuò)張球囊，撕裂內(nèi)膜形成假腔。然后再次操作前向?qū)Ыz，將其刺入逆向球囊擴(kuò)張后產(chǎn)生的假腔。以逆向?qū)Ыz為“路標(biāo)”，將前向?qū)Ыz經(jīng)閉塞段推送入遠(yuǎn)端真腔。為證實(shí)正向?qū)Ыz位于真腔內(nèi)，可采取動(dòng)態(tài)體位或多體位投照，或逆向造影等方法?？刂菩哉蚝湍嫦騼?nèi)膜下尋徑（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）有效提高了逆向開通CTO的成功率。由于球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的假腔在閉塞段，可保留閉塞病變遠(yuǎn)端的真腔及側(cè)支血管。其缺點(diǎn)在于：（1）需要良好的逆向側(cè)支血管以利于通過球囊，即成角較小，迂曲較少，直徑相對(duì)較大；（2）容易損傷側(cè)支。為保證球囊通過側(cè)支，需要逆向指引導(dǎo)管提供有效支撐力，因而成功率略低［21］。

5.3.2"反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)［22］

反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，rCART）為目前臨床中更傾向于應(yīng)用球囊輔助的逆向內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)。其類似于CART技術(shù)，但rCART是將球囊經(jīng)正向?qū)Ыz送入閉塞段后進(jìn)行擴(kuò)張而制造夾層。當(dāng)前向與逆向?qū)Ыz均走于血管內(nèi)膜下時(shí)，多角度投照驗(yàn)證下，讓兩根導(dǎo)絲盡量靠近，然后經(jīng)正向?qū)Ыz將球囊送至閉塞病變后擴(kuò)張，人工制造與近端真腔相連的假腔，然后操作逆向?qū)Ыz進(jìn)入該假腔，進(jìn)一步推送進(jìn)入近端真腔。此技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床中被廣泛使用（圖1）。

5.3.3"當(dāng)代rCART技術(shù)

與經(jīng)典rCART技術(shù)相比，當(dāng)代rCART技術(shù)特征是避免了較大逆向夾層或血腫形成。當(dāng)逆向?qū)Ыz到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端后，在正向準(zhǔn)備完善前，應(yīng)盡可能不去進(jìn)行逆向通過技術(shù)；正向準(zhǔn)備完畢后，沿正向?qū)Ыz送入球囊并擴(kuò)張，在球囊處操作逆向?qū)Ыz，并盡可能使逆向?qū)Ыz和正向球囊靠近，負(fù)壓抽吸球囊，同時(shí)操控逆向?qū)Ыz，該導(dǎo)絲常可以進(jìn)入球囊產(chǎn)生的假腔，并進(jìn)入近端真腔。如果失敗，可以重復(fù)上述步驟。經(jīng)典rCART技術(shù)常在逆向?qū)Ыz通過技術(shù)或?qū)ξ羌夹g(shù)失敗后啟用。正向準(zhǔn)備完成后，當(dāng)代rCART技術(shù)就可直接進(jìn)行，目的是為了避免形成逆向較大夾層或血腫。為提高手術(shù)成功率和效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)該盡可能使正向和逆向?qū)Ыz在短軸切面相貼靠，這是當(dāng)代rCART技術(shù)的精髓。另外，與經(jīng)典rCART技術(shù)相比，當(dāng)代rCART技術(shù)所用球囊直徑常在2.0 mm左右［23］。

5.3.4"Guidezilla輔助rCART技術(shù)

此技術(shù)為傳統(tǒng)rCART技術(shù)的一種簡(jiǎn)單改進(jìn)。即在前向球囊擴(kuò)張后，使用Guidezilla（Boston Scientific）進(jìn)入前向球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的內(nèi)膜下空間。其優(yōu)點(diǎn)是可以維持內(nèi)膜下的空間并防止正向球囊擴(kuò)大后內(nèi)膜彈性回縮。以Guidezilla導(dǎo)管為靶標(biāo)時(shí)，逆向穿刺更精確易行，并可避免內(nèi)膜下假腔擴(kuò)大，可更好地植入支架［24］。

5.3.5"IVUS輔助下的rCART技術(shù)

借助于IVUS，可判斷病變性質(zhì)，判斷導(dǎo)絲位置及導(dǎo)絲走向，指導(dǎo)導(dǎo)絲穿刺，使逆向?qū)Ыz更好地穿刺入近端血管真腔［22，24］。與此同時(shí)，IVUS可協(xié)助術(shù)者制定后續(xù)手術(shù)策略。

5.3.5"Shifting rCART技術(shù)

此技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是在病變的近端或遠(yuǎn)端使用前向球囊擴(kuò)張，隨后操作逆向?qū)Ыz進(jìn)入球囊擴(kuò)張形成的空間的一種rCART技術(shù)。適用于CTO病變附近無分支，且前向準(zhǔn)備困難或遠(yuǎn)端纖維帽難以突破的情況［25］。

5.3.6"導(dǎo)絲Knuckle輔助的夾層再入真腔技術(shù)

此技術(shù)是指正向?qū)Ыz進(jìn)入血管內(nèi)膜下，頭端彎曲后形成Knuckle環(huán)，主動(dòng)前送（建議首選Fielder系列、Plot系列），此時(shí)會(huì)產(chǎn)生內(nèi)膜下腔隙，保留Knuckle導(dǎo)絲作為“路標(biāo)”，操作逆向?qū)Ыz通過正向Knuckle環(huán)創(chuàng)造的內(nèi)膜下腔隙，沿遠(yuǎn)端真腔-內(nèi)膜下-近端真腔的通道進(jìn)入閉塞段近端真腔［26］。

對(duì)一個(gè)具體的復(fù)雜CTO病變，單獨(dú)用一種介入方法治療成功率有限，常需要嘗試多種技術(shù)。逆向技術(shù)策略要點(diǎn)應(yīng)為：先易后難，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。首先采用逆向?qū)Ыz真腔穿刺技術(shù)，若逆向?qū)Ыz進(jìn)入假腔，不能重回真腔時(shí)，改用對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)，仍未成功的情況下，可改用夾層再入真腔技術(shù)。

6"逆向?qū)Ыz通過CTO病變后的技術(shù)

6.1"正向?qū)Ыz技術(shù)

借助逆向?qū)Ыz作為指引，將正向?qū)Ыz沿CTO病變送入遠(yuǎn)端血管真腔?？赏ㄟ^逆向球囊擴(kuò)張閉塞段、正向?qū)Ыz送入逆向微導(dǎo)管［27］、Rendezvous技術(shù)［28］或通過抓捕器抓捕逆向?qū)Ыz，回撤逆向?qū)Ыz，牽拉抓捕器通過閉塞段，隨后沿抓捕器正向送入微導(dǎo)管通過閉塞段［29］等辦法實(shí)現(xiàn)正向?qū)Ыz通過閉塞病變。

6.2"逆向?qū)Ыz體外化技術(shù)

使用RG3導(dǎo)絲，進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后通過“Y”閥拉出體外。若逆向?qū)Ыz難以進(jìn)入正向?qū)Ч?，可以通過抓捕器進(jìn)行抓捕。主動(dòng)迎客技術(shù)（圖2）是一種將逆向?qū)Ыz送入前向指引導(dǎo)管的高效技術(shù)，具體操作方法為將子母導(dǎo)管（GuidezillaTM延長(zhǎng)管或5in6導(dǎo)管）盡可能深插，戰(zhàn)場(chǎng)前移，主動(dòng)迎接逆向?qū)Ыz，隨后操作逆向?qū)Ыz通過閉塞病變，將逆向?qū)Ыz送入子母導(dǎo)管內(nèi)，隨后完成導(dǎo)絲體外化過程［30］。在這里，筆者的經(jīng)驗(yàn)是使用國(guó)產(chǎn)Expressman 4in6子母導(dǎo)管，其外徑小，更為柔軟，通過扭曲病變的能力更強(qiáng)，更利于深插。

7"并發(fā)癥的處理

與單純前向技術(shù)相比，采用逆向技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高［31］。應(yīng)用逆向技術(shù)的CTO-PCI，手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間更長(zhǎng)，造影劑用量更多，心臟壓塞、圍手術(shù)期心肌梗死、造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高［8，32］。

7.1"側(cè)支血管穿孔

一般認(rèn)為室間隔側(cè)支穿孔不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但少數(shù)情況下，可能會(huì)出現(xiàn)室間隔血腫，阻礙心室充盈。心外膜側(cè)支穿孔則可導(dǎo)致心臟壓塞，常需要緊急處理，包括心包穿刺，使用彈簧圈堵塞血管，也可通過導(dǎo)管注入小血栓或少量自體液化脂肪，栓塞穿孔動(dòng)脈，需要注意的是，需要同時(shí)堵塞穿孔部位兩側(cè)。

7.2"供體血管夾層或血栓

逆向技術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是供體血管問題（夾層、血栓）。指引導(dǎo)管誘發(fā)的夾層可能發(fā)生于CTO病變植入支架的過程中，在這個(gè)過程中要小心操作，注意逆向指引導(dǎo)管的位置、壓力等，發(fā)生夾層后需植入支架。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，供體血管內(nèi)有血栓形成的可能。應(yīng)經(jīng)常檢查活化凝血時(shí)間（每20～30 min），目標(biāo)是＞300～350 s。經(jīng)常用生理鹽水沖洗系統(tǒng)也很重要。

8"總結(jié)

由于技術(shù)和器械的巨大進(jìn)步，CTO的開通率較前明顯提高，處理CTO 病變已經(jīng)成為PCI手術(shù)的重要組成部分。逆向技術(shù)的出現(xiàn)，有效地增加了CTO開通率。不同國(guó)家、地區(qū)制定了一系列CTO-PCI手術(shù)策略［33］，有助于激勵(lì)介入心臟病學(xué)者挑戰(zhàn)冠狀動(dòng)脈介入這一最后的堡壘——CTO病變。

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