【摘要】隨著技術(shù)、理念的精進(jìn)及新型器械的出現(xiàn)，冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的成功率較前有了很大的提高。全球多個國家、地區(qū)陸續(xù)形成了各自的手術(shù)推薦路徑，即流程圖。各流程圖特點鮮明，有著明顯的時代及地區(qū)印記，體現(xiàn)出了流程圖制定者對CTO-PCI的深刻理解，對全球CTO-PCI的普及與規(guī)范起到了積極的推動作用。隨著未來學(xué)術(shù)交流環(huán)境更加全球化、規(guī)范化，CTO-PCI的技術(shù)、理念也必將得以進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】慢性完全閉塞；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；流程圖

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.003

【Abstract】The success rate of percutaneous coronary intervention （PCI） for chronic total occlusion （CTO） lesions has been greatly improved owing to the advancements in techniques，concepts，and new devices.Several countries and regions have published their roadmaps for CTO-PCI，known as the “CTO-PCI algorithm”.Each algorithm has unique marks of the times and regions，demonstrating the profound understanding of CTO-PCI by the authors.These algorithms have greatly contributed to the promotion and standardization of CTO-PCI around the world.The technique and concept of CTO-PCI will be further improved in the standardized academics in the future.

【Key words】Chronic total occlusion；Percutaneous coronary intervention；Algorithm

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）是冠狀動脈介入治療領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的病變，被稱為此領(lǐng)域“最后的堡壘”［1］。近年來，伴隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)、理念的精進(jìn)及一系列新型器械的出現(xiàn)，CTO-PCI的成功率較前有了很大提高，CTO-PCI也在全球更多的醫(yī)療中心得以普及。伴隨著全球CTO-PCI手術(shù)量的節(jié)節(jié)提高以及臨床數(shù)據(jù)的積累，多個國家、地區(qū)陸續(xù)形成了各自的手術(shù)推薦路徑，即流程圖。各流程圖特點鮮明，都有著明顯的時代及地區(qū)印記。接下來筆者將按照各個流程圖公布的時間順序，對當(dāng)代各個CTO-PCI流程圖進(jìn)行解析。

1"當(dāng)代CTO-PCI流程圖概述及解析

1.1"聯(lián)合治療流程圖

最先面世的流程圖是2012年北美專家提出的聯(lián)合治療流程圖［2］，該流程圖首次采用圖表形式把CTO-PCI常用技術(shù)、策略進(jìn)行了流程化的歸納。其形象化的展示方式讓人耳目一新，讓CTO-PCI術(shù)者首次有章可循，在一定程度上規(guī)范了CTO-PCI的操作，開啟了CTO-PCI流程圖之先河。該流程圖強(qiáng)調(diào)了雙側(cè)造影和術(shù)前仔細(xì)讀圖的重要性，并給出了初始策略的制定依據(jù)及后續(xù)策略轉(zhuǎn)換選擇。這些指導(dǎo)原則在后續(xù)臨床實踐中被CTO-PCI術(shù)者所廣泛接受，對CTO-PCI的理念進(jìn)步起到了積極的推動作用。

但這一流程圖只是把當(dāng)時較為普及的技術(shù)、策略扁平化地羅列了出來。當(dāng)既定策略失敗時，如何進(jìn)行針對性的策略轉(zhuǎn)換，該流程圖并沒有詳細(xì)涉及。這一點對于當(dāng)今很多需要在術(shù)中進(jìn)行多次轉(zhuǎn)換策略的復(fù)雜情況已顯得有所缺失。另外，該流程圖也和全球其他地區(qū)的臨床實踐存在一定程度的差異，例如其突出推薦了正向夾層再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技術(shù)，而忽略了平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、血管內(nèi)超聲 （intravascular ultrasound，IVUS）在術(shù)中的應(yīng)用等。

1.2"亞太CTO俱樂部流程圖

2015年6月，在日本豐橋心臟中心主任土金悅夫教授的倡議下，亞太CTO 俱樂部于日本名古屋成立。2017年，俱樂部成員總結(jié)并提出了新的流程圖，將CTO-PCI進(jìn)程進(jìn)一步邏輯化，即亞太CTO俱樂部流程圖［3］。該流程圖充分體現(xiàn)了亞太地區(qū)CTO-PCI的技術(shù)特點、器械使用習(xí)慣，增加了平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、IVUS指導(dǎo)下的介入治療技術(shù)，更加重視冠狀動脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）的指導(dǎo)作用。與此同時，該流程圖還做出眾多革新，例如明確了Knuckle導(dǎo)引鋼絲技術(shù)及夾層再入真腔技術(shù)的適用場景（血管走行結(jié)構(gòu)不清、嚴(yán)重鈣化、扭曲，或者前次嘗試失敗、病變長度＞20 mm），對多個CTO-PCI中的難題起到了積極的指導(dǎo)作用。此外，該流程圖還首次提出了終止手術(shù)嘗試的條件，指出當(dāng)手術(shù)時間＞3 h、對比劑＞3.7倍估算腎小球濾過率、輻射劑量＞5 Gy而手術(shù)仍無重要進(jìn)展時，術(shù)者應(yīng)考慮終止進(jìn)一步嘗試。這一建議的提出可以更好地保證手術(shù)的安全和患者的預(yù)后。相比5年前提出的聯(lián)合治療流程圖，亞太CTO俱樂部流程圖給國內(nèi)CTO-PCI術(shù)者提供了更加明晰、更貼近國內(nèi)臨床實踐的策略方案。

然而，以當(dāng)今的視角來看，亞太CTO俱樂部流程圖也有一定的局限性。例如其對于支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）CTO病變直接應(yīng)用CrossBossTM的推薦與中國臨床實踐不太相符；對解剖特征不明顯且沒有合適側(cè)支血管的CTO病變的推薦并不明確；在平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)或以專用器械（StingrayTM）實施ADR技術(shù)失敗后，該流程圖推薦應(yīng)用IVUS指導(dǎo)下的介入治療技術(shù)或限制性正向內(nèi)膜下尋徑（limited antegrade subintimal tracking，LAST）技術(shù)，而不是轉(zhuǎn)換為逆向介入治療。

1.3"中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部流程圖

中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）于2005年8月26日在上海成立。經(jīng)過長期的臨床經(jīng)驗積累，2018年由葛均波院士和CTOCC專家成員撰寫發(fā)布了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》（下文簡稱CTOCC流程圖）［4］。該流程圖強(qiáng)調(diào)CTO-PCI策略的及時轉(zhuǎn)化，既體現(xiàn)了亞太地區(qū)的技術(shù)特點，又融合了歐美地區(qū)關(guān)于ADR技術(shù)的理念。在發(fā)布后數(shù)年時間里，在全國范圍得到廣泛認(rèn)可，對國內(nèi)CTO-PCI的規(guī)范化起到了至關(guān)重要的引領(lǐng)作用。

CTOCC流程圖更貼近中國臨床實踐。與聯(lián)合治療流程圖不同，CTOCC流程圖囊括了平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)與IVUS指導(dǎo)下的介入治療技術(shù)，同時還強(qiáng)調(diào)了在近端纖維帽不清時IVUS的指導(dǎo)作用。在CTOCC流程圖中，除了閉塞長度之外，術(shù)者還應(yīng)根據(jù)閉塞段以遠(yuǎn)血管是否存在嚴(yán)重彌漫性病變、著陸區(qū)是否累及較大分支血管、術(shù)者操作經(jīng)驗以及導(dǎo)管室器械的配備等因素來決定是采用平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)還是ADR技術(shù)。另外，對于未配備IVUS或IVUS指導(dǎo)下纖維帽穿刺失敗的無錐形殘端的CTO病變，如無可利用的側(cè)支血管，推薦正向介入治療。其中，對于閉塞段以遠(yuǎn)血管無嚴(yán)重彌漫性病變且著陸區(qū)未累及較大分支血管的CTO病變，推薦正向介入治療中首先嘗試ADR技術(shù)。

基于CTO-PCI領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)的新理念及研究進(jìn)展，2021年CTOCC在第一版的基礎(chǔ)上作出了進(jìn)一步更新［5］，新增的5點更新分別是：新增主動迎客技術(shù)（active greeting technique，AGT）［6］；新增血管結(jié)構(gòu)理念及相關(guān)技術(shù)；新增投資技術(shù)；細(xì)化微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管后的解決方案；新增終止手術(shù)的條件。其中AGT是以延伸導(dǎo)管深插以迎接逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，可極大提高手術(shù)效率、保證手術(shù)成功率，屬于CTOCC首創(chuàng)。同時更新還強(qiáng)調(diào)了外膜內(nèi)空間仍然是血管結(jié)構(gòu)的一部分，即“血管結(jié)構(gòu)”的理念。指出當(dāng)閉塞病變近段解剖結(jié)構(gòu)不明，IVUS指導(dǎo)纖維帽穿刺失敗或無法進(jìn)行IVUS指導(dǎo)時，可以應(yīng)用血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)操控導(dǎo)引鋼絲從內(nèi)膜下進(jìn)入CTO體部。針對微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管的問題，借鑒復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的數(shù)據(jù)經(jīng)驗［7］，提出了“三更換一聯(lián)合”（更換不同類型微導(dǎo)管、更換不同側(cè)支血管、更換治療策略、聯(lián)合使用增加指引導(dǎo)管支撐力的器械和方法）的系統(tǒng)性解決方案，最終可使微導(dǎo)管通過側(cè)支血管成功率達(dá)95%以上。另外，新版的更新文件還增加了投資技術(shù)，但其推薦力度與歐洲CTO俱樂部流程圖存在一定差異。更新文件指出，術(shù)者應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊，為提高再次手術(shù)成功率、避免植入較多支架、減少圍手術(shù)期心肌梗死等不良事件發(fā)生，投資技術(shù)是一種可選的應(yīng)對策略。關(guān)于終止手術(shù)條件的考量則與之前的亞太CTO俱樂部流程圖等類似。在具體細(xì)節(jié)上，結(jié)合了國內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)［8］，建議采用以低幀數(shù)成像方式（15 幀/s降低為7.5 幀/s）為核心的優(yōu)化放射策略實施復(fù)雜CTO-PCI術(shù)，以期減少患者的急性放射損傷及術(shù)者的長期放射累積劑量。

1.4"歐洲CTO俱樂部流程圖

2019年，歐洲CTO俱樂部在EuroIntervention雜志發(fā)表了更新的歐洲CTO俱樂部共識文件［9］。通篇共識文件給出了很多觀點鮮明的推薦，例如措辭嚴(yán)厲地強(qiáng)調(diào)了雙側(cè)冠狀動脈造影的重要性，重視導(dǎo)管室的配備，呼吁CTO-PCI中謹(jǐn)慎使用比伐盧定等。共識文件還同期公布了歐洲CTO俱樂部流程圖，該流程圖融入了很多亞洲術(shù)者的技術(shù)特點，強(qiáng)調(diào)術(shù)中及時進(jìn)行策略轉(zhuǎn)換，被學(xué)界認(rèn)為是對聯(lián)合治療流程圖的升級。例如，與聯(lián)合治療流程圖觀點不同，該流程圖推薦真腔至真腔的策略，但其同時也指出目前尚無證據(jù)表明真腔至真腔的結(jié)局優(yōu)于其他策略。

在結(jié)合了更多的技術(shù)進(jìn)展基礎(chǔ)之上，歐洲CTO俱樂部流程圖還在多個重要問題上給出了相應(yīng)的解決方案。例如其率先對于近端纖維帽不清的應(yīng)對進(jìn)行了系統(tǒng)化的推薦，建議采用穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)和IVUS指導(dǎo)的近端纖維帽穿刺來應(yīng)對近端纖維帽不清的難題。另外還首次在流程圖中引入了投資技術(shù)這一新概念，并指出二次嘗試可以在6～8周后進(jìn)行。除此之外，該流程圖也因?qū)τ贗SR-CTO病變（推薦可先嘗試正向?qū)Ыz更替技術(shù)，而非直接使用CrossBossTM）、直接ADR技術(shù)（如無可利用的側(cè)支血管且病變長度＞20 mm，部分病例可考慮直接ADR技術(shù)）的推薦與此前已有的流程圖有所不同而獨具特色。

1.5"日本CTO-PCI 流程圖

2019年，日本專家組對2014—2017年間日本CTO專家注冊研究的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了分析，通過總結(jié)5 000多例CTO-PCI案例的經(jīng)驗進(jìn)而提出了一種新的流程圖［10］。該流程圖非常簡潔，對于ISR-CTO或J-CTO評分為0的CTO病變，因該研究數(shù)據(jù)顯示正向介入治療成功率較高，故而推薦直接正向介入治療。在正向介入治療中，該流程圖建議在操作時間達(dá)20 min后啟動逆向介入治療或嘗試其他的正向介入治療技術(shù)（平行導(dǎo)引導(dǎo)絲技術(shù)、ADR技術(shù)或IVUS指導(dǎo)下的重回真腔技術(shù)）。而對研究中正向介入治療成功率不高的情況（前次嘗試失敗、閉塞段長度≥20 mm、正向無明顯殘端），建議采用直接逆向介入治療，后續(xù)再進(jìn)行正逆向治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。該流程圖極具日本CTO-PCI術(shù)者的特色，尤其是其根據(jù)時間軸進(jìn)行策略轉(zhuǎn)換這一推薦。另外其很低的ADR使用率，也在一定程度上反映出日本CTO-PCI術(shù)者的理念及風(fēng)格。

1.6"全球CTO-PCI流程圖

2021年，一組來自50個國家的100余位 CTO-PCI 專家受邀參與編寫并公布了全球CTO-PCI流程圖［11］。通過對既往已發(fā)布的各個流程圖進(jìn)行總結(jié)比較，全球CTO-PCI流程圖提煉總結(jié)出CTO-PCI關(guān)鍵步驟：雙側(cè)造影、血管造影重點、近端纖維帽模糊的應(yīng)對、遠(yuǎn)端血管質(zhì)量差或遠(yuǎn)端纖維帽處分叉病變的處理方式、逆向策略的可行性評估、正向策略、逆向策略、策略轉(zhuǎn)換、投資技術(shù)以及何時終止手術(shù)，并對每一步驟予以了詳細(xì)解讀。同期公布的流程圖也正由上述10個關(guān)鍵步驟構(gòu)圖而成。該流程圖旨在推動全球各地CTO-PCI的研究交流與合作，提升手術(shù)的安全性、可重復(fù)性，并改善患者的預(yù)后。

2"當(dāng)代CTO-PCI流程圖對比

化繁為簡，當(dāng)代的CTO-PCI技術(shù)最基本的元素包含了傳統(tǒng)的正向介入治療技術(shù)、逆向介入治療技術(shù)、IVUS指導(dǎo)下的介入治療技術(shù)和ADR技術(shù)。當(dāng)代無論何種流程圖及方案，均是由上述各項技術(shù)排列組合所構(gòu)成?？傮w來說，這些流程圖的基本原則是一致的，甚至在某些環(huán)節(jié)非常相似［11-12］。在此，筆者嘗試將當(dāng)代各流程圖做一橫向匯總比較。

首先，可以發(fā)現(xiàn)目前所有的流程圖都非常強(qiáng)調(diào)雙側(cè)冠狀動脈造影的重要性。有所不同的是，亞太CTO俱樂部流程圖、CTOCC流程圖、全球CTO-PCI流程圖同時還指出CCTA可以對CTO病變性質(zhì)、血管行走路徑等信息提供重要的補(bǔ)充信息。尤其是前次嘗試失敗、血管行走路徑不明的病例，可以術(shù)前行CCTA檢查。

在正向介入治療策略中，因率先提出針對近端纖維帽不清的系統(tǒng)性應(yīng)對方案，使得歐洲CTO俱樂部流程圖在這一點上更具特色。在具體的正向?qū)б摻z技術(shù)層面，各流程圖存在較大差異。例如，當(dāng)閉塞段長度≥20 mm時，最早公布的聯(lián)合治療策略推薦使用ADR技術(shù)，而歐洲CTO俱樂部流程圖建議僅在解剖條件合適或常規(guī)正向?qū)б摻z技術(shù)失敗時再考慮使用ADR技術(shù)。在這一點上，亞太CTO俱樂部流程圖、CTOCC流程圖、日本CTO-PCI流程圖，乃至后續(xù)的全球CTO-PCI流程圖，都推薦首先嘗試正向?qū)б摻z更替技術(shù)，并且對ADR技術(shù)的適用場景做了更加細(xì)化的描述。其中，CTOCC流程圖率先提出了直接ADR技術(shù)的推薦應(yīng)用場景。

在逆向介入治療策略中，各流程圖的推薦基本類似但又略有差異。各流程圖都推薦在近端纖維帽不清、遠(yuǎn)端血管條件不佳、存在可用的側(cè)支血管的情況下啟動逆向介入治療，但亞太CTO俱樂部流程圖及CTOCC流程圖建議在逆向介入治療啟動前，如有條件可嘗試進(jìn)行IVUS指導(dǎo)下的纖維帽穿刺。另外別具特色的是，日本CTO-PCI流程圖建議在前次嘗試失敗，或閉塞段長度≥20 mm，或正向無明顯殘端時，可考慮直接逆向介入治療策略。在逆向介入治療的技術(shù)細(xì)節(jié)層面，各個流程圖基本類似。稍有區(qū)別的是，亞太CTO俱樂部流程圖建議閉塞長度≥15 mm（其他流程圖為20 mm）時優(yōu)選逆向夾層再進(jìn)入技術(shù)，且更加傾向于使用當(dāng)代反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)。

關(guān)于策略轉(zhuǎn)換，各個流程圖都非常重視且建議基本統(tǒng)一，其中比較有特色的當(dāng)屬日本CTO-PCI流程圖中時間軸概念的引入。此外，在面臨手術(shù)失敗的情況下，投資技術(shù)的應(yīng)用在歐洲CTO俱樂部流程圖、CTOCC流程圖及全球CTO-PCI流程圖中得以體現(xiàn)。其中，CTOCC流程圖中對于投資技術(shù)的應(yīng)用推薦較其他流程圖更為謹(jǐn)慎。

3"總結(jié)與展望

當(dāng)代各個CTO-PCI流程圖，在各自不同的時代及地區(qū)都起到了積極的推動作用，引領(lǐng)了全球CTO-PCI的蓬勃發(fā)展。CTO-PCI未來的突破性進(jìn)展將有賴于新器械、新技術(shù)的出現(xiàn)，以及規(guī)范化的大型臨床研究的佐證。在此背景之下，慢性完全閉塞學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會［13］（Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium，CTO-ARC）也對CTO病變的判定、技術(shù)概念、手術(shù)成功與否、臨床終點事件的裁定等一系列關(guān)鍵問題給出了明晰的定義，以期進(jìn)一步規(guī)范全球CTO-PCI的臨床研究，必將對后續(xù)CTO-PCI的發(fā)展起到重要的推動作用。隨著未來學(xué)術(shù)交流環(huán)境更加全球化、規(guī)范化，CTO-PCI的技術(shù)、理念也必將得以進(jìn)一步提高。此外，由于CTO-PCI的學(xué)習(xí)周期長，國內(nèi)對臨床醫(yī)生的持續(xù)培養(yǎng)也十分重要，只有這樣才能保證中國CTO-PCI事業(yè)的綠樹長青。

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