【摘要】冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）在日常造影中的檢出率較高，但并不是所有CTO都需要介入治療。由于CTO-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的特殊性，目前還缺少有力的臨床研究證實(shí)CTO-PCI可以改善CTO患者的預(yù)后。介入治療手段多用于改善有明確缺血證據(jù)的患者癥狀以及生活質(zhì)量。CTO-PCI是目前PCI領(lǐng)域難度最大的一類手術(shù)，存在一定的失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率，臨床實(shí)踐中應(yīng)合理選擇需要進(jìn)行CTO-PCI的患者，根據(jù)現(xiàn)有的流程圖制定首選策略，并在不同策略中進(jìn)行安全、合理、高效的轉(zhuǎn)化，從而保證手術(shù)的成功。

【關(guān)鍵詞】慢性完全閉塞；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；逆向；內(nèi)膜下重回真腔

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.002

【Abstract】Chronic total occulusion （CTO） is highly detected in daily angiography，but not every CTO lesion requires interventional treatment.Due to the particularity of CTO-PCI，there is still a lack of strong clinical studies confirming that CTO-PCI can improve the prognosis of CTO patients.CTO-PCI is mostly used to improve the symptoms and quality of life of patients with clear evidence of ischemia.CTO-PCI is still the most difficult type of operation in the field of PCI，with a certain failure rate and complication rate.In clinical practice，patients who need to undergo CTO-PCI should be properly selected，and the preferred strategy should be formulated according to the contemporary algorithm and the safe，reasonable and efficient transformation of different strategies should be carried out to ensure the success of operation.

【Key words】Chronic total occulusion；Percutaneous coronary intervention；Retrograde；Subintimal reentry

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occulusion，CTO）-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）始終是PCI領(lǐng)域里難度最大同時(shí)也是爭(zhēng)論最大的治療手段。CTO-PCI需要術(shù)者具有豐富的PCI經(jīng)驗(yàn)與熟練的技術(shù)，難度較大，存在一定的失敗及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在《2021ACC/AHA/SCAI冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南》［1］中，源于缺少有力的臨床研究證實(shí)，將CTO-PCI從Ⅱa類降至Ⅱb類推薦。在這一背景下，如何合理選擇需要進(jìn)行CTO-PCI的患者，如何在復(fù)雜的手術(shù)中進(jìn)行高效合理的策略轉(zhuǎn)化，是每一位成熟的CTO術(shù)者需要不斷思考并加以實(shí)踐的問(wèn)題。

1"CTO-PCI的患者選擇

盡管日常工作中CTO檢出率較高，但并不是所有的CTO都需要進(jìn)行介入治療。畢竟這個(gè)領(lǐng)域的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，所需花費(fèi)較高，正確把握適應(yīng)證是一切合理治療的開(kāi)始。

1.1"當(dāng)前的證據(jù)與建議

鑒于CTO慢性病變的本質(zhì)，對(duì)其的治療建議長(zhǎng)期以來(lái)均按照慢性穩(wěn)定型心絞痛的指南來(lái)執(zhí)行。2011年發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療指南（ACCF/AHA/SCAI 2011年修訂版）》，首次將CTO作為特殊病變納入，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了CTO-PCI的復(fù)雜性，將其列為Ⅱa類推薦，證據(jù)等級(jí)為B級(jí)。指南明確建議對(duì)病變特征適合介入治療且具備恰當(dāng)臨床適應(yīng)證的CTO患者，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者為其進(jìn)行介入治療。近10年，只有EXPLORE、DECISION-CTO和EURO-CTO 3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了CTO-PCI和藥物治療。在3個(gè)試驗(yàn)中，2個(gè)（DECISION-CTO和EURO-CTO）因入組過(guò)慢提前終止，因此證據(jù)不強(qiáng)。此外，DECISION-CTO試驗(yàn)的一些患者存在未處理的多血管病變，限制了對(duì)CTO-PCI效果的評(píng)估。由于CTO-PCI的特殊性，很難為其開(kāi)展大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)［2-7］。在《2021ACC/AHA/SCAI冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南》[1]中，源于缺少有力的臨床研究證實(shí)，將CTO-PCI從Ⅱa類降至Ⅱb類推薦。

所有的醫(yī)療決策都應(yīng)該基于風(fēng)險(xiǎn)獲益比。迄今為止CTO-PCI的獲益主要是癥狀改善。術(shù)前評(píng)估介入治療的成功率對(duì)于準(zhǔn)確估計(jì)潛在獲益至關(guān)重要。J-CTO Score等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于評(píng)估成功率和操作風(fēng)險(xiǎn)具有一定的意義，在恰當(dāng)?shù)幕颊咧谐晒M(jìn)行CTO-PCI可以提供顯著的臨床獲益并改善生活質(zhì)量［8］。

1.2"臨床實(shí)踐中如何進(jìn)行患者的選擇

鑒于目前CTO-PCI技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）適應(yīng)證的患者，不妨把CTO病變視作重度狹窄等同病變一并評(píng)估CABG的適應(yīng)證。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)現(xiàn)已成為指導(dǎo)血運(yùn)重建方式的權(quán)威工具。然而就CTO病變而言，相對(duì)于普通狹窄病變2倍的權(quán)重，其5倍權(quán)重未免有失公平。尤其是前降支近端的CTO病變，該位置本身即有3.5倍的權(quán)重，SYNTAX評(píng)分將很容易超過(guò)22分，就此選擇CABG也許并不是合理的建議。若無(wú)CABG適應(yīng)證或患者因身體情況無(wú)法或因主觀因素不愿進(jìn)行CABG，則應(yīng)認(rèn)真評(píng)估介入治療適應(yīng)證。

并不是所有的閉塞都是CTO。發(fā)育早期的CTO多可見(jiàn)到鼠尾狀殘端，閉塞段內(nèi)存在微通道，由于側(cè)支循環(huán)建立不久，遠(yuǎn)端纖維帽往往顯影不清。這類發(fā)育早期的CTO病變側(cè)支循環(huán)的建立尚不充分，缺血癥狀反而比較明顯，簡(jiǎn)單正向介入治療多可在短時(shí)間內(nèi)獲得成功，介入治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比與重度狹窄病變相近。隨著CTO病變不斷發(fā)育成熟，近端纖維帽終止在分支發(fā)出的部位從而在造影下變得難以確認(rèn)，由于血流的沖擊，纖維帽也會(huì)發(fā)育得異常堅(jiān)硬；閉塞段內(nèi)的病變也將逐漸由軟斑塊發(fā)育成致密的纖維組織并常伴有嚴(yán)重的鈣化；由于側(cè)支循環(huán)充分發(fā)育，遠(yuǎn)端纖維帽也有可能終止在分支發(fā)出部位，質(zhì)地變得堅(jiān)硬。對(duì)于此類的CTO病變，介入治療將會(huì)非常困難，往往需要聯(lián)合應(yīng)用正向、逆向以及正向夾層再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）等多種治療策略，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，成功的概率也會(huì)顯著降低。由于側(cè)支循環(huán)的充分建立，這一類CTO病變患者的缺血癥狀有可能并不明顯。

并不是所有CTO都需要介入治療。如上述發(fā)育成熟的CTO病變，由于側(cè)支循環(huán)很大程度滿足了供血區(qū)域的灌注，多表現(xiàn)為輕中度的穩(wěn)定型心絞痛甚至無(wú)缺血癥狀。如果閉塞發(fā)生的位置供血范圍非常有限，如非優(yōu)勢(shì)右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery， RCA）或者左旋支（left circumflex，LCX）的遠(yuǎn)端閉塞，冒著失敗與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行介入治療并不是一個(gè)合理的選擇。如果閉塞發(fā)生在重要血管的近端，介入治療一旦成功將會(huì)給患者帶來(lái)極大的獲益，為其嘗試進(jìn)行介入治療將會(huì)是合理的選擇。由于側(cè)支循環(huán)的代償能力具有很大的個(gè)體差異，造影所見(jiàn)的閉塞血管供血范圍并不能真正反映患者實(shí)際的缺血負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注顯像可以定量檢測(cè)缺血區(qū)域的大小，從而給是否進(jìn)行介入治療提供客觀量化的證據(jù)。

1.3"合并特殊臨床情況的CTO患者

1.3.1"合并多支血管病變的患者

基于正向CTO-PCI技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)觀念，對(duì)于多支病變合并CTO時(shí)往往建議先處理閉塞病變。若介入治療不成功則轉(zhuǎn)為CABG或姑息性處理非閉塞病變。由于逆向技術(shù)的逐漸普及顯著提高了CTO-PCI的成功率，是否優(yōu)先處理CTO病變進(jìn)入一個(gè)個(gè)體化決策的時(shí)代，需要根據(jù)患者CTO病變的解剖特點(diǎn)以及術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定。

這一類患者的治療首先應(yīng)遵循多支病變的基本處理原則。如合并左主干分叉或左前降支（left anterior descending branch，LAD）近段重度狹窄的RCA近中段CTO，應(yīng)盡可能優(yōu)先處理RCA的CTO病變，并且在處理策略上傾向于積極的正向策略，必要時(shí)應(yīng)用ADR技術(shù)。多支病變中除CTO外如果還合并有不穩(wěn)定的病變存在，應(yīng)該優(yōu)先處理不穩(wěn)定病變。

若CTO病變大概率需要應(yīng)用逆向技術(shù)才能完成時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理提供明確或潛在側(cè)支循環(huán)的血管。當(dāng)靶血管為供血血管時(shí)，其供血范圍將遠(yuǎn)超靶血管本身，處理該血管時(shí)需警惕一旦出現(xiàn)血流下降可能引起的嚴(yán)重后果。處理過(guò)程中應(yīng)采取合理手段保護(hù)好發(fā)出逆向側(cè)支的分支血管，從而為下一步逆向治療保留通路。若供血血管與靶血管雖同處一側(cè)但從不同位置分別發(fā)出（如圓錐支發(fā)出側(cè)支的RCA或者LCX發(fā)出側(cè)支的LAD），則靶病變的處理將不會(huì)影響逆向血供，處理起來(lái)不僅安全，一旦成功還有可能提供新的側(cè)支循環(huán)以供逆向治療之用。

一類比較特殊的情況是患者不止一支血管閉塞，優(yōu)先處理哪一處閉塞將會(huì)是非常個(gè)體化的選擇?？偟脑瓌t是優(yōu)先處理成功率更高，治療過(guò)程對(duì)整體供血影響更小，治療成功后能給其他部位CTO的治療提供側(cè)支通路的一側(cè)。首次CTO-PCI首選單純正向技術(shù)，積極應(yīng)用平行導(dǎo)絲/ADR技術(shù)以保證成功率及安全性。從經(jīng)驗(yàn)上來(lái)講，多處CTO發(fā)育程度不同，必然有一支相對(duì)容易取得成功，若從造影結(jié)果實(shí)在無(wú)法分辨哪處CTO為首選靶病變，在安全的前提下可以分別進(jìn)行嘗試。

1.3.2"合并心功能不全的患者

合并心力衰竭的患者耐受CTO-PCI的能力較差，治療風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證、治療策略以及介入時(shí)機(jī)，必要時(shí)應(yīng)用合理的循環(huán)輔助裝置。

對(duì)于合并心力衰竭的CTO患者，首先需要明確閉塞血管與心功能不全的關(guān)系。非缺血性心肌病的心力衰竭與冠心病的心力衰竭在總體血運(yùn)重建的策略上必然大相徑庭。對(duì)于大面積陳舊性心肌梗死合并心力衰竭的患者，有無(wú)存活心肌始終是在進(jìn)行血運(yùn)重建之前首先需要回答的問(wèn)題。CTO的發(fā)育是一個(gè)漫長(zhǎng)的代償過(guò)程，側(cè)支循環(huán)在這一過(guò)程中得以充分發(fā)育。LAD或優(yōu)勢(shì)LCX/RCA近端的單支病變一旦完成CTO的蛻變，側(cè)支循環(huán)的發(fā)育使得心功能多已獲得一定程度的改善。上述部位單支血管閉塞合并心力衰竭往往提示閉塞時(shí)間不久，治療的成功率以及治療對(duì)心力衰竭的控制效果將會(huì)比較樂(lè)觀。上述部位之外的單支血管CTO由于供血范圍有限，一般不至于是引起心力衰竭的原因。對(duì)于多支血管病變合并CTO的患者，真正導(dǎo)致心力衰竭加重的罪犯病變不一定是閉塞部位，需要從供血血管-側(cè)支循環(huán)-閉塞病變這一整個(gè)鏈條中進(jìn)行分析，從成功率及安全性的角度最終決定處理供血血管還是閉塞血管。個(gè)別情況下，尤其是出現(xiàn)心源性休克循環(huán)不穩(wěn)的時(shí)候，出于治療效果與安全性的考慮，可以考慮在循環(huán)輔助裝置的保駕下同時(shí)處理供血血管與閉塞血管。

心力衰竭患者CTO-PCI治療時(shí)機(jī)的判斷需要很強(qiáng)的全局觀。如果CTO病變的處理對(duì)于心力衰竭的控制不具有決定性的影響，應(yīng)該優(yōu)先采取綜合手段控制好心功能之后擇期進(jìn)行CTO-PCI，必要時(shí)可以先處理好非閉塞血管，等待心功能好轉(zhuǎn)之后再進(jìn)行CTO-PCI。

心力衰竭患者對(duì)術(shù)中缺血耐受能力差，對(duì)對(duì)比劑造成的容量負(fù)荷增加也比較敏感。在進(jìn)行CTO-PCI時(shí)盡量采取快速有效的正向或ADR技術(shù)，控制手術(shù)時(shí)間及對(duì)比劑的用量。若必須采取逆向技術(shù)時(shí)應(yīng)格外警惕術(shù)中供血血管或側(cè)支循環(huán)缺血對(duì)心力衰竭的影響，必要時(shí)合理選用循環(huán)輔助裝置。

1.3.3"合并腎功能不全的患者

對(duì)于合并腎功能不全的患者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)進(jìn)行充分的水化。術(shù)中在完成必要的初始雙向造影后盡量應(yīng)用血管內(nèi)超聲、逆向技術(shù)、超選造影等方法減少對(duì)比劑的用量。必要時(shí)盡量稀釋?xiě)?yīng)用對(duì)比劑，盡量選用滲透壓低的對(duì)比劑［9］。維持透析的患者腎臟功能已被完全替代，只要術(shù)后及時(shí)透析即可。慢性終末期腎功能衰竭的患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)，冠狀動(dòng)脈鈣化較為嚴(yán)重，經(jīng)常因?yàn)椴∽冏枇^(guò)高出現(xiàn)器械難以通過(guò)的情況。術(shù)者對(duì)此應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，選用充分的支撐系統(tǒng)，做好旋磨、準(zhǔn)分子激光等特殊治療手段的器械與技術(shù)準(zhǔn)備。

1.3.4"合并對(duì)比劑過(guò)敏的患者

對(duì)于對(duì)比劑過(guò)敏的患者，CTO-PCI將會(huì)是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)。如果因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法進(jìn)行CABG，在介入前應(yīng)進(jìn)行充分的抗過(guò)敏處理，必要時(shí)嘗試脫敏治療。術(shù)中應(yīng)反復(fù)參考既往計(jì)算機(jī)體層血管成像或造影的影像，充分利用分支技術(shù)、逆向技術(shù)，完全以血管內(nèi)超聲來(lái)確認(rèn)攻擊部位、導(dǎo)絲位置、病變解剖甚至主分支血流情況，對(duì)術(shù)者的綜合素質(zhì)具有極高的要求。

1.3.5"反復(fù)支架內(nèi)閉塞的患者

支架內(nèi)閉塞是CTO的一種特殊形式，與普通CTO病變?cè)诓∫颉㈤]塞段組織結(jié)構(gòu)、處理策略上有很大區(qū)別。支架膨脹不良或斷裂、地理丟失等導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的原因往往也是支架內(nèi)閉塞的原因，比較少見(jiàn)的閉塞原因是內(nèi)膜下植入支架、遠(yuǎn)端血管彌漫病變導(dǎo)致出口不良等。在開(kāi)始介入處理之前盡可能詳細(xì)參考既往治療影像，往往能發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)閉塞的原因，從而最大可能從病因上避免再次支架內(nèi)閉塞，同時(shí)也可以了解未閉塞之前血管的解剖情況，從而指導(dǎo)此次手術(shù)導(dǎo)絲的選擇與操控。如果閉塞段均位于支架范圍以內(nèi)，治療成功的概率會(huì)很高。反之如果閉塞段在近遠(yuǎn)端都超出支架范圍，尤其是合并支架兩邊血管重度扭曲的情況，手術(shù)的難度將會(huì)非常大。CrossBoss導(dǎo)管在簡(jiǎn)單的支架段內(nèi)閉塞表現(xiàn)出高效安全的特點(diǎn)，但在入口、出口不是很清楚或者血管扭曲時(shí)優(yōu)勢(shì)不大甚至存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)。射線下支架影像給操控導(dǎo)絲提供了很好的指引，在遇到高阻力部位時(shí)可以放心選取穿刺及操控性能較強(qiáng)的導(dǎo)絲加以突破和走行。在閉塞段的入口、出口以及血管扭曲的部位要謹(jǐn)慎操控導(dǎo)絲，及時(shí)進(jìn)行合理的升級(jí)及降級(jí)，避免導(dǎo)絲走行于支架絲以外的部位。由于支架內(nèi)閉塞的組織非常致密，或者導(dǎo)絲穿越支架絲，造成后續(xù)器械無(wú)法在理想位置通過(guò)，及時(shí)啟動(dòng)逆向治療是合理的選擇［10-11］。

開(kāi)通后的處理原則與支架內(nèi)再狹窄的處理原則相同，在此不做贅述。需要警惕的是反復(fù)多次支架內(nèi)再狹窄或閉塞的患者有合并血管炎等免疫系統(tǒng)疾病的可能，往往需要在風(fēng)濕免疫科的協(xié)助下應(yīng)用免疫抑制劑。

1.3.6"CABG術(shù)后的患者

CABG術(shù)后需要再次血運(yùn)重建的患者呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)。就CABG術(shù)后PCI而言，靶血管的選擇無(wú)非是橋血管還是自身血管。由于靜脈橋血管退化嚴(yán)重，對(duì)其進(jìn)行介入治療引起術(shù)中無(wú)復(fù)流以及遠(yuǎn)期再狹窄再閉塞的概率極高，目前更主張針對(duì)自身血管進(jìn)行血運(yùn)重建。CABG后自身血管病變加速退化且常合并嚴(yán)重鈣化，單純正向介入治療難度較大。而靜脈橋血管的存在為逆向介入治療提供了自身血管之外的更好選擇。靜脈橋血管是最早被用來(lái)進(jìn)行逆向CTO-PCI的通路，導(dǎo)絲及逆向微導(dǎo)管通過(guò)的難度不大，需要注意的是遠(yuǎn)端吻合口在匯入自身血管處可能會(huì)存在較大的角度，會(huì)給導(dǎo)絲通過(guò)帶來(lái)一些麻煩。由于CABG術(shù)中多數(shù)患者同時(shí)進(jìn)行了心包開(kāi)窗，術(shù)后也往往存在不同程度的心包粘連，學(xué)界一度認(rèn)為CABG術(shù)后PCI血管即使出現(xiàn)穿孔也不會(huì)出現(xiàn)心臟壓塞。但隨著CTO-PCI的不斷實(shí)踐，CABG術(shù)后PCI一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔或破裂也可能會(huì)出現(xiàn)局限性的心臟壓塞，由于廣泛的心包粘連，處理起來(lái)反而更為棘手。對(duì)于CABG術(shù)后LAD的CTO，由于左胸廓內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）-LAD遠(yuǎn)期通暢率非常高，臨床上需要進(jìn)行LAD的CTO-PCI的場(chǎng)景非常少。由于LIMA遠(yuǎn)端吻合口與LAD近端血管的成角吻合，經(jīng)LIMA進(jìn)行LAD的CTO逆向介入治療并不是一個(gè)好的選擇。

1.3.7"高齡患者

高齡患者往往合并多系統(tǒng)器官功能不全及認(rèn)知功能障礙，前者可參考前述心腎功能不全CTO-PCI的注意事項(xiàng)，后者由于CTO-PCI往往耗時(shí)較久，在患者配合度方面需要提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。

1.3.8"器官移植術(shù)后的患者

器官移植術(shù)后的患者需要終身應(yīng)用免疫抑制劑，造成兩個(gè)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果：一是膽固醇代謝紊亂加速冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展；二是免疫系統(tǒng)缺陷。前者是導(dǎo)致CTO的重要原因，后者則容易在PCI圍手術(shù)期出現(xiàn)感染并發(fā)癥。腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)排異時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，CTO-PCI操作時(shí)的腎功能保護(hù)可參考上述腎功能不全CTO-PCI的內(nèi)容。心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈彌漫病變是晚期移植物抗宿主反應(yīng)的主要表現(xiàn)形式。既往的經(jīng)驗(yàn)建議對(duì)于這部分患者，最推薦的治療是再次心臟移植。目前只有極少量心臟移植術(shù)后CTO-PCI的報(bào)道，在操作技術(shù)細(xì)節(jié)及治療后的遠(yuǎn)期效果方面，經(jīng)驗(yàn)極為有限。

2"CTO-PCI的治療策略轉(zhuǎn)化

按照導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段的方向以及導(dǎo)絲通過(guò)的結(jié)構(gòu)內(nèi)部位，當(dāng)下CTO-PCI的主流技術(shù)可以分為：前向?qū)Ыz通過(guò)、ADR、逆向?qū)Ыz通過(guò)、逆向?qū)Ыz內(nèi)膜下重回真腔（reverse CART）等四種技術(shù)。由于歷史的原因，習(xí)慣上將后二者都?xì)w為逆向技術(shù)，而把前向借助專用器械完成內(nèi)膜下重回真腔作為專有技術(shù)（狹義的ADR）與正向、逆向技術(shù)相并列，即正向、逆向、ADR三種CTO-PCI技術(shù)［12-14］。

CTO病變千差萬(wàn)別，沒(méi)有一種技術(shù)適合所有的CTO-PCI，臨床上會(huì)根據(jù)具體病變的解剖特點(diǎn)，確定首選技術(shù)，根據(jù)之后的治療反饋，及時(shí)切換為其他技術(shù)，從而最終完成CTO-PCI。這一整套技術(shù)的組合稱之為CTO-PCI的治療策略。國(guó)內(nèi)外各大CTO-PCI俱樂(lè)部根據(jù)成員們?cè)贑TO-PCI實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)，各自制定了CTO-PCI流程圖并不斷加以完善。流程圖的制定整合了大量實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，使復(fù)雜的CTO-PCI逐漸策略化、套路化和規(guī)范化，通過(guò)一整套的CTO-PCI解決方案，給廣大CTO術(shù)者提供了寶貴的參考，使CTO-PCI技術(shù)變得可復(fù)制，快速提高了CTO術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，仿佛讓CTO-PCI逐漸成為一門(mén)可以普及的技術(shù)。

就像文學(xué)作品里所描述的一樣，即使拿到了絕世秘籍，即使認(rèn)得其中的每一個(gè)字，但最終還是無(wú)法成為武林高手。CTO-PCI流程圖看似清晰簡(jiǎn)單，但其實(shí)入門(mén)門(mén)檻極高。每一位術(shù)者都有自己擅長(zhǎng)的技術(shù)，但真正決定CTO-PCI能否成功的往往是術(shù)者在技術(shù)上的短板。若想成為成熟的CTO術(shù)者，第一件事就是練好內(nèi)功、補(bǔ)足短板，讓自己擁有一個(gè)裝備齊全的“工具箱”。在具備了正向、逆向、ADR等各種技術(shù)的儲(chǔ)備，擁有解決各種困難及把控并發(fā)癥的能力之后，如何在各種治療策略上進(jìn)行快速合理的轉(zhuǎn)換就是攻克CTO“那座山峰”的最后100 m。

2.1"根據(jù)充分細(xì)致的影像學(xué)評(píng)估制定首選的治療策略

除了常規(guī)的CT和腔內(nèi)影像學(xué)手段，正確合理的雙向造影是成功完成手術(shù)的重要保障。出于高效與精確的目的，建議以雙向7 F指引導(dǎo)管進(jìn)行造影?；A(chǔ)的雙向造影可以提供豐富的信息，如近端纖維帽的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管的條件、側(cè)支循環(huán)的解剖特點(diǎn)以及真實(shí)的閉塞段長(zhǎng)度，從而為制定合理的策略提供依據(jù)。

如果雙向造影提示閉塞段不長(zhǎng)，可以看到明確的入口及出口，正向技術(shù)應(yīng)是首選策略。正向技術(shù)是一切CTO技術(shù)的基礎(chǔ)，具有相對(duì)高效、安全的特點(diǎn)，一般不涉及供血血管內(nèi)操作，對(duì)心功能影響小，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對(duì)小。即使造影未見(jiàn)到清晰的入口，在正向嘗試的過(guò)程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)近端纖維帽也并不一定就是堅(jiān)硬的。即使最終需要逆向完成的病例，積極進(jìn)行正向準(zhǔn)備也是一個(gè)常規(guī)的步驟。在某種程度上，幾乎所有的CTO都值得進(jìn)行正向嘗試。

如果閉塞段很長(zhǎng)，近端纖維帽顯影不清，對(duì)側(cè)造影可以看到理想的側(cè)支循環(huán)，則逆向治療可以作為首選策略。對(duì)于既往正向失敗，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)明顯血管損傷或解剖結(jié)構(gòu)不清晰的病例，也應(yīng)首選逆向策略。

2.2"既定策略受阻時(shí)及時(shí)進(jìn)行器械/技術(shù)的升級(jí)

在正向策略中，根據(jù)前一根導(dǎo)絲遇阻的表現(xiàn)不斷進(jìn)行導(dǎo)絲升級(jí)及降級(jí)是一個(gè)常規(guī)操作。掌握各種CTO導(dǎo)絲的特點(diǎn)以及操控手法是CTO-PCI的基本功。在升級(jí)過(guò)程中一旦導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下就應(yīng)避免再過(guò)分操控，轉(zhuǎn)換為平行導(dǎo)絲或ADR技術(shù)更為合理。前者一般選取與進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲性能特點(diǎn)不同且操控性更好的導(dǎo)絲，對(duì)照前一根導(dǎo)絲可能出錯(cuò)的位置嘗試從斑塊內(nèi)通過(guò)閉塞段。ADR技術(shù)對(duì)閉塞段以遠(yuǎn)的血管條件有一定的要求，最好遠(yuǎn)端清晰可見(jiàn)且無(wú)重要分支發(fā)出。借助Stingray球囊可以進(jìn)一步提高操作成功的確定性。由于是從內(nèi)膜下重回真腔，整個(gè)操作過(guò)程中需特別注意控制血腫的范圍，否則將會(huì)給重回真腔帶來(lái)很大的困難［15］。

逆向策略第一個(gè)遇到的困難往往是導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)側(cè)支循環(huán)。超選造影有助于看清細(xì)微的側(cè)支連接，根據(jù)解剖特點(diǎn)及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以更換不同導(dǎo)絲，甚至更換不同的通路。導(dǎo)絲通過(guò)后經(jīng)常遇到微導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)的問(wèn)題，最新的中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療俱樂(lè)部（CTOCC）流程圖已給這種問(wèn)題提供了很多種解決方案。建議在微導(dǎo)管通過(guò)側(cè)支進(jìn)入遠(yuǎn)端血管后進(jìn)行超選造影了解遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)，根據(jù)造影結(jié)果選用不同的逆向CTO導(dǎo)絲。逆向?qū)Ыz直接通過(guò)病變是非常幸運(yùn)的，但若逆向?qū)Ыz無(wú)法通過(guò)閉塞段，則應(yīng)保證在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)的前提下進(jìn)行正逆向?qū)Ыz交匯，之后在正向延伸導(dǎo)管輔助下完成reverse CART。一旦逆向?qū)Ыz通過(guò)閉塞段進(jìn)入正向系統(tǒng)，可以以RG3或者Rendezvous的方式建立正向軌道［16-18］。

2.3"在不同策略間進(jìn)行合理高效的轉(zhuǎn)換

首選的策略往往并不是最終完成CTO-PCI的策略，在首選策略的治療節(jié)奏被打亂時(shí)應(yīng)果斷進(jìn)行策略的切換。如最初的正向?qū)Ыz升級(jí)遇到困難而逆向條件不錯(cuò)，簡(jiǎn)單嘗試正向即可切換至逆向。若正向遇阻的病例不具備很好的逆向條件，則可以適當(dāng)延長(zhǎng)正向的努力。若正向?qū)Ыz反復(fù)進(jìn)入內(nèi)膜下且具備不錯(cuò)的遠(yuǎn)端條件，可以盡早放棄導(dǎo)絲升級(jí)，在控制血腫的前提下啟動(dòng)ADR。同樣，在逆向操作中，如果在某個(gè)步驟中始終遇阻，如導(dǎo)絲通過(guò)后微導(dǎo)管始終無(wú)法通過(guò)側(cè)支循環(huán)，或者微導(dǎo)管通過(guò)后出現(xiàn)明顯的供血血管缺血，則應(yīng)果斷放棄逆向策略，以逆向?qū)Ыz為標(biāo)記繼續(xù)嘗試正向?qū)Ыz操控甚至ADR，往往也能獲得最終的成功［19-24］。

2.4"終止操作是最終策略轉(zhuǎn)換

如果竭盡所能但手術(shù)始終在同一個(gè)步驟停滯不前，成功的概率將會(huì)越來(lái)越小，為了患者的安全及時(shí)終止手術(shù)也是一個(gè)要客觀面對(duì)的策略選擇。一旦手術(shù)時(shí)間＞3 h，對(duì)比劑用量＞4倍估算腎小球?yàn)V過(guò)率，或者輻射劑量＞5 Gy，應(yīng)考慮終止手術(shù)。另外，有的病例導(dǎo)絲雖然成功送至遠(yuǎn)端真腔，但內(nèi)膜下范圍過(guò)大或血腫范圍過(guò)于彌漫，進(jìn)行適當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張保證前向血流即應(yīng)中止本次手術(shù)。術(shù)后6～8周再次造影經(jīng)?？梢钥吹较喈?dāng)多的患者血腫范圍縮小，遠(yuǎn)端負(fù)性重構(gòu)改善，屆時(shí)從容合理地分期植入支架，即所謂“投資”，也是一種合理的策略轉(zhuǎn)換［25-27］。

3"小結(jié)與展望

CTO-PCI的治療策略轉(zhuǎn)化是一門(mén)藝術(shù)，需要術(shù)者在實(shí)踐中不斷進(jìn)行復(fù)盤(pán)、總結(jié)與交流。雖然流程圖的提出仿佛給每一個(gè)CTO病變都提供了整套的完美解決方案，但在臨床實(shí)踐中，即使按照流程走下來(lái)，很多病變的處理依然是磕磕絆絆、耗時(shí)費(fèi)力甚至最終無(wú)法成功完成。CTO-PCI依然是PCI領(lǐng)域最高的那座山峰，想要成功登頂，不僅需要充分的技術(shù)儲(chǔ)備，更需要術(shù)者站在全局的視野，把流程圖中羅列的各種策略與實(shí)踐中碰到的問(wèn)題進(jìn)行整合，快速合理地在各種策略中進(jìn)行切換，從而最終攻克每一個(gè)CTO病例。

參考文獻(xiàn)

［1］Lawton JS，Tamis-Holland JE，Bangalore S，et al.2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2022，79（2）：e21-e129.

［2］Werner GS，Martin-Yuste V，Hildick-Smith D，et al.A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions［J］.Eur Heart J，2018，39（26）：2484-2493.

［3］Lee SW，Lee PH，Ahn JM，et al.Randomized trial evaluating percutaneous coronary intervention for the treatment of chronic total occlusion：the DECISION-CTO trial［J］.Circulation，2019，139（14）：1674-1683.

［4］Obedinskiy AA，Kretov EI，Boukhris M，et al.The IMPACTOR-CTO trial［J］.JACC Cardiovasc Interv，2018，11（13）：1309-1311.

［5］Sapontis J，Salisbury AC，Yeh RW，et al.Early procedural and health status outcomes after chronic total occlusion angioplasty： a report from the OPEN-CTO Registry （Outcomes，Patient Health Status，and Efficiency in Chronic Total Occlusion Hybrid Procedures）［J］.JACC Cardiovasc Interv，2017，10（15）：1523-1534.

［6］Badoian AG，Krestyaninov OV，Khelimskii DA，et al.Predictors to quality of life improvements in patients with chronic coronary total occlusion depending on the selected treatment strategy［J］.Comp Iss Cardiovasc Dis，2021，10（2）：72-83.

［7］Ybarra LF，Rinfret S，Brilakis ES，et al.Definitions and clinical trial design principles for coronary artery chronic total occlusion therapies：CTO-ARC consensus recommendations［J］.Circulation，2021，143（5）：479-500.

［8］Kalnins A，Strele I，Lejnieks A.Comparison among different scoring systems in predicting procedural success and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention in patients with chronic total coronary artery occlusions［J］.Medicina （Kaunas），2019，55（8）：494.

［9］Almendarez M，Gurm HS，Mariani J，et al.Procedural strategies to reduce the incidence of contrast-induced acute kidney injury during percutaneous coronary intervention［J］.J Am Coll Cardiol Interv，2019，12（19）：1878-1888.

［10］Vemmou E，Quadros AS，Dens JA，et al.In-stent CTO percutaneous coronary intervention： individual patient data pooled analysis of 4 multicenter registries［J］.JACC Cardiovasc Interv，2021，14（12）：1308-1319.

［11］Lamelas P，Padilla L，Abud M，et al.In-stent chronic total occlusion angioplasty in the LATAMCTO registry［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2021，97（1）：E34-E39.

［12］Galassi AR，Werner GS，Boukhris M，et al.Percutaneous recanalisation of chronic total occlusions：2019 consensus document from the EuroCTO Club［J］.EuroIntervention，2019，15（2）：198-208.

［13］Brilakis ES，Mashayekhi K，Tsuchikane E，et al.Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，2019，140（5）：420-433.

［14］Wu EB，Brilakis ES，Mashayekhi K，et al.Global chronic total occlusion crossing algorithm： JACC state-of-the-art review［J］.J Am Coll Cardiol，2021，78（8）：840-853.

［15］Azzalini L，Alaswad K，Uretsky BF，et al.Multicenter experience with the antegrade fenestration and reentry technique for chronic total occlusion recanalization［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2021，97（1）：E40-E50.

［16］Tajti P，Xenogiannis I，Gargoulas F，et al.Technical and procedural outcomes of the retrograde approach to chronic total occlusion interventions［J］.EuroIntervention，2020，16（11）：E891-E899.

［17］Matsuno S，Tsuchikane E，Harding SA，et al.Overview and proposed terminology for the reverse controlled antegrade and retrograde tracking （reverse CART） techniques［J］.EuroIntervention，2018，14（1）：94-101.

［18］Vemmou E，Nikolakopoulos I，Xenogiannis I，et al.Recent advances in microcatheter technology for the treatment of chronic total occlusions［J］.Expert Rev Med Devices，2019，16（4）：267-273.

［19］Maeremans J，Walsh S，Knaapen P，et al.The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe： the RECHARGE registry［J］.J Am Coll Cardiol，2016，68（18）：1958-1970.

［20］Wu EB，Tsuchikane E，Ge L，et al.Retrograde versus antegrade approach for coronary chronic total occlusion in an algorithm-driven contemporary Asia-Pacific Multicentre Registry： comparison of outcomes［J］.Heart Lung Circ，2020，29（6）：894-903.

［21］Riley RF，Walsh SJ，Kirtane AJ，et al.Algorithmic solutions to common problems encountered during chronic total occlusion angioplasty：the algorithms within the algorithm［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2019，93（2）：286-297.

［22］Azzalini L，Carlino M.A new combined antegrade and retrograde approach for chronic total occlusion recanalization： facilitated antegrade fenestration and re-entry［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2021，98（1）：E85-E90.

［23］Wu EB，Tsuchikane E，Lo S，et al.Chronic total occlusion wiring： a state-of-the-art guide from the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club［J］.Heart Lung Circ，2019，28（10）：1490-1500.

［24］Moroni F，Brilakis ES，Azzalini L.Chronic total occlusion percutaneous coronary intervention： managing perforation complications［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2021，19（1）：71-87.

［25］Hirai T，Grantham JA，Gosch KL，et al.Impact of subintimal or plaque modification on repeat chronic total occlusion angioplasty following an unsuccessful attempt［J］.J Am Coll Cardiol Interv，2020，13（8）：1010-1012.

［26］Xenogiannis I，Choi JW，Alaswad K，et al.Outcomes of subintimal plaque modification in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2020，96（5）：1029-1035.

［27］Goleski PJ，Nakamura K，Liebeskind E，et al.Revascularization of coronary chronic total occlusions with subintimal tracking and reentry followed by deferred stenting：experience from a high-volume referral center［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2019，93（2）：191-198.