【摘要】正向夾層再入真腔（ADR）技術(shù)是冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）介入治療的主要方法之一，是CTO介入治療Hybrid策略的重要組成部分，是某些CTO患者或某些CTO病變的唯一治療方法?，F(xiàn)對(duì)Stingray球囊輔助下ADR在CTO病變中的應(yīng)用及臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以期增加對(duì)該技術(shù)的了解，為更好地治療CTO病變提供參考。

【關(guān)鍵詞】慢性完全閉塞；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；正向夾層再入真腔

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.02.001

【Abstract】Antegrade dissection reentry （ADR） technology is an important technique in the interventional treatment of coronary chronic total occlusion （CTO），which is a part of Hybrid strategy for CTO and the only method for some special patients and lesions.This review will evaluate the use and clinical prognosis of ADR assisted by Stingray balloon in CTO lesion，in order to improve the understanding and provide reference for better treatment of CTO lesion.

【Key words】Chronic total occlusion；Percutaneous coronary intervention；Antegrade dissection reentry

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）目前仍是冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡壘［1-2］。近年來，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的進(jìn)步和器械的研發(fā)，CTO介入治療的成功率和臨床效果已得到顯著提高。正向夾層再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技術(shù)是CTO介入治療的主要方法之一，是CTO介入綜合（Hybrid）治療策略的重要組成部分，是某些CTO患者或CTO病變唯一開通方法?，F(xiàn)對(duì)ADR在CTO病變中的應(yīng)用及臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以期增加對(duì)該技術(shù)的了解，更好地在臨床實(shí)踐中使用該技術(shù)。

1"ADR概念的起源和發(fā)展

廣義的ADR概念是指多種正向?qū)Ыz（antegrade wire，AW）技術(shù)進(jìn)入假腔后重新回到CTO遠(yuǎn)端血管真腔的技術(shù)。內(nèi)膜下循徑再入真腔（subintimal tracking and re-entry，STAR）技術(shù)是ADR技術(shù)最早的起源［3］。該技術(shù)就是操縱AW（常為多聚物涂層導(dǎo)絲）形成knuckle環(huán)，推送knuckle環(huán)在不受控制的狀態(tài)下從內(nèi)膜下回到血管遠(yuǎn)端真腔的方法。STAR技術(shù)存在可控性差、內(nèi)膜下假腔長(zhǎng)和丟失分支等缺點(diǎn)。后來，在STAR技術(shù)基礎(chǔ)上衍生出幾種類似的技術(shù)，包括Carlino技術(shù)、mini-STAR技術(shù)、限制性內(nèi)膜下循徑再入真腔（limited antegrade subintimal tracking，LAST）技術(shù)等。Carlino技術(shù)是Carlino等［4］提出可應(yīng)用對(duì)比劑人為造成夾層協(xié)助導(dǎo)絲回到真腔的技術(shù)。mini-STAR技術(shù)是指通過各種操作導(dǎo)絲的技術(shù)盡量縮短導(dǎo)絲內(nèi)膜下長(zhǎng)度，也存在導(dǎo)絲不可控、成功率低、內(nèi)膜下長(zhǎng)度較長(zhǎng)、分支丟失等缺點(diǎn)［5］。現(xiàn)有研究［6-7］結(jié)果顯示，STAR和mini-STAR技術(shù)后血管再閉塞率高，預(yù)后較差。

LAST技術(shù)是在STAR基礎(chǔ)上發(fā)展而來，操縱AW形成knuckle環(huán)，推送至CTO遠(yuǎn)端纖維帽附近，跟進(jìn)微導(dǎo)管，更換為穿刺導(dǎo)絲，操縱導(dǎo)絲重回真腔。LAST技術(shù)改進(jìn)了STAR的缺點(diǎn)，具有縮短導(dǎo)絲在內(nèi)膜下長(zhǎng)度、降低邊支丟失風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)絲在一定程度上可控等優(yōu)勢(shì)［8-9］，但該技術(shù)成功率較低。應(yīng)用Stingray球囊輔助穿刺型導(dǎo)絲靶向性從假腔重新回到CTO遠(yuǎn)端真腔的技術(shù)，即器械輔助下ADR技術(shù)，因其重復(fù)性高、易于掌握且成功率高，已得到臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可與使用。本文ADR為狹義ADR概念，特指Stingray球囊輔助下穿刺導(dǎo)絲再入真腔技術(shù)。

2"ADR的啟動(dòng)與使用

CTO病變的評(píng)估內(nèi)容主要包括CTO近端纖維帽形態(tài)、CTO病變段特點(diǎn)、CTO病變遠(yuǎn)端血管及側(cè)支循環(huán)情況。CTO病變是否適于使用ADR的方法開通主要取決于CTO段以遠(yuǎn)血管情況。與歐美術(shù)者不同，國(guó)內(nèi)術(shù)者相對(duì)謹(jǐn)慎。ADR主要適用于CTO病變遠(yuǎn)端著陸區(qū)血管條件理想，無重要分支血管，術(shù)者預(yù)期AW通過CTO段困難，逆向治療成功率較低或無法實(shí)施的CTO病變。

根據(jù)ADR何時(shí)啟用，將其分為直接ADR和補(bǔ)救性ADR。所謂直接ADR，就是將ADR作為開通某些CTO病變的首選治療方法。如果AW進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端纖維帽以遠(yuǎn)血管內(nèi)膜下，不應(yīng)再嘗試其他AW操作（包括平行導(dǎo)絲等技術(shù)），而應(yīng)直接啟動(dòng)ADR。補(bǔ)救性ADR，就是將ADR作為正向和/或逆向方法失敗后的選擇。如果嘗試各種正向和/或逆向技術(shù)后導(dǎo)絲仍無法在CTO遠(yuǎn)端血管進(jìn)入真腔，這時(shí)才啟動(dòng)ADR。亞洲與歐美的術(shù)者使用ADR的時(shí)機(jī)與情形有著顯著區(qū)別［10-14］。歐美術(shù)者使用ADR相對(duì)積極，使用直接ADR更多，而包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲術(shù)者比較謹(jǐn)慎，使用補(bǔ)救性ADR更多，通常在正向和逆向嘗試很困難或失敗時(shí)才啟動(dòng)ADR操作。需特別指出的是，如果AW技術(shù)失敗后仍在內(nèi)膜下反復(fù)操控導(dǎo)絲會(huì)造成大的夾層血腫，從而降低了后續(xù)ADR操作成功率，因此不應(yīng)過多嘗試，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行策略轉(zhuǎn)換，及時(shí)啟動(dòng)ADR能減少血腫的形成，提高ADR操作成功率。

3"ADR器械簡(jiǎn)介

3.1"CrossBoss導(dǎo)管

CrossBoss導(dǎo)管是一種特殊微導(dǎo)管，外覆親水涂層，由多股導(dǎo)絲纏繞而成，可提供1：1轉(zhuǎn)矩力傳導(dǎo)，頭端為直徑1 mm的鈍性圓頭，可兼容0.014 in（1 in=2.54 cm）的導(dǎo)引導(dǎo)絲，并可在6 F指引導(dǎo)管內(nèi)兼容使用，如圖1。通過快速旋轉(zhuǎn)微導(dǎo)管的Fast-Spin裝置，CrossBoss導(dǎo)管可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行鈍性分離，沿斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下安全快速通過CTO病變節(jié)段，為后續(xù)操作建立通道［15-19］。該導(dǎo)管在某些CTO病變（如支架內(nèi)閉塞的CTO）中具有優(yōu)勢(shì)，可嘗試使用。在其他CTO病變介入治療中，該導(dǎo)管可由能旋轉(zhuǎn)的穿通微導(dǎo)管（如Corsair微導(dǎo)管）代替。

3.2"Stingray球囊導(dǎo)管和Stingray導(dǎo)絲

Stingray球囊是專為ADR設(shè)計(jì)的一種特殊球囊，呈扁平狀（類似于“魔鬼魚”，故又稱為魔鬼魚球囊），大小為2.5 mm×10.0 mm×0.3 mm，共有三個(gè)出口，包括位于球囊前端導(dǎo)絲出口和位于球囊正反兩面兩個(gè)相反方向的出口，如圖2。不透光的標(biāo)記用于精確定位球囊頭端與中間位置出口。球囊在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)以4～6 atm（1 atm≈101 kPa）擴(kuò)張時(shí)，自動(dòng)包繞血管腔，中間兩個(gè)出口中有一個(gè)出口面向血管真腔，穿刺導(dǎo)絲可從該出口精準(zhǔn)穿入血管真腔。當(dāng)前臨床應(yīng)用的Stingray球囊是第二代的球囊，其外徑為3.2 F，稱為Stingray LP球囊。該球囊的導(dǎo)絲腔退出導(dǎo)絲時(shí)可抽吸血腫，提高導(dǎo)絲穿刺成功率。Stingray導(dǎo)絲為頭端預(yù)塑形的導(dǎo)絲，硬度為9 g，角度為28°，頭端還存在0.18 mm長(zhǎng)的突起結(jié)構(gòu)，為該導(dǎo)絲提供強(qiáng)大穿透力［15-19］，但該導(dǎo)絲操縱性差，進(jìn)出側(cè)孔困難，臨床常用其他類型的穿刺型導(dǎo)絲替代。

4"ADR的并發(fā)癥

國(guó)外已有研究報(bào)道ADR相關(guān)不良事件發(fā)生率為2.9%～3.4%，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道發(fā)生率約為3.4%，與國(guó)外研究結(jié)果相似［20-25］。與逆向?qū)Ыz技術(shù)相比，ADR操作步驟少，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低。但導(dǎo)絲從內(nèi)膜下再入真腔，一定程度增加了CTO閉塞段內(nèi)及閉塞段以遠(yuǎn)邊支丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1"邊支丟失

邊支丟失不是ADR所獨(dú)有的并發(fā)癥，其他開通方式也可導(dǎo)致邊支丟失。邊支丟失的原因包括導(dǎo)絲內(nèi)膜下長(zhǎng)度過長(zhǎng)，導(dǎo)絲重入真腔時(shí)在CTO病變遠(yuǎn)端存在較大分支等。重要的邊支丟失會(huì)導(dǎo)致心肌梗死。RECHARGE研究［22］發(fā)現(xiàn)ADR會(huì)導(dǎo)致約6.2%的患者邊支丟失，其中約16.7%的邊支丟失能引起PCI相關(guān)心肌梗死。陳根銳等［25］報(bào)道了87例ADR的結(jié)果，其中4.6%患者邊支丟失。因此，在遠(yuǎn)端纖維帽附近有較大分支的CTO病變中減少使用ADR，將內(nèi)膜下長(zhǎng)度局限于CTO病變體部，可控制血腫的蔓延，提高導(dǎo)絲穿刺成功率，降低邊支丟失風(fēng)險(xiǎn)。

4.2"冠狀動(dòng)脈穿孔

ADR相關(guān)研究［20-25］報(bào)道，冠狀動(dòng)脈穿孔總體發(fā)生率為0.8%～9.3%。Ellis1型穿孔一般不需特殊處理，必要時(shí)可應(yīng)用球囊封堵，可避免心臟壓塞的發(fā)生。Ellis2型及3型穿孔，心臟壓塞發(fā)生率高，必須積極處理。處理方法主要包括球囊封堵、局部栓塞、帶膜支架、心包穿刺引流、心外科修補(bǔ)等［26-27］。ADR術(shù)中需小心操作，拒絕暴力操作，血管走行不明時(shí)不貿(mào)然前行導(dǎo)絲及微導(dǎo)管，可有效減少穿孔的發(fā)生。

4.3"心肌梗死

ADR術(shù)中急性支架內(nèi)血栓形成、重要邊支丟失、血腫壓迫或靶血管遠(yuǎn)端夾層致急性閉塞等均可引起圍手術(shù)期心肌梗死。ADR相關(guān)的第一個(gè)臨床研究FAST-CTOs［20］報(bào)道，ADR圍手術(shù)期急性心肌梗死發(fā)生率為4.1%。PROGRESS研究［21］報(bào)道ADR相關(guān)急性心肌梗死發(fā)生率為1.2%，高于AW方法，其中0.52%的患者需接受再次血運(yùn)重建。RECHARGE研究［22］結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADR相關(guān)急性心肌梗死發(fā)生率為3.4%。陳根銳等［25］與趙林等［28］研究報(bào)道ADR相關(guān)心肌梗死發(fā)生率分別為1.1%及2.9%，與國(guó)際上相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果類似，略高于前向?qū)Ыz技術(shù)與逆向?qū)Ыz技術(shù)。

4.4"死亡

與其他CTO開通方法相比，ADR操作死亡率較低。PROGRESS研究［21］報(bào)道ADR操作中死亡率約為0.87%。國(guó)內(nèi)陳根銳等［25］與趙林等［28］報(bào)道的ADR操作相關(guān)死亡率分別為1.1%及0.4%。由此可見，國(guó)內(nèi)外ADR操作中死亡率相似。

5"ADR的成功率與長(zhǎng)期預(yù)后

ADR的成功率受到CTO病變長(zhǎng)度、病變復(fù)雜程度、技術(shù)選擇、啟用時(shí)機(jī)及術(shù)者熟練程度等多個(gè)因素的影響［29-30］，報(bào)道并不完全一致。2012年FAST-CTOs研究［20］報(bào)道，研究中前75例受試者ADR操作成功率為67%，后75例ADR操作成功率為87%，表明隨著技術(shù)的掌握與熟悉，成功率有明顯改善。2017年RECHARGE研究［22］報(bào)道，直接ADR操作成功率為67%，與AW技術(shù)成功率相似，Stingray球囊輔助下ADR成功率為81%。2016年美國(guó)一項(xiàng)多中心登記研究［23］數(shù)據(jù)顯示，ADR總體操作成功率為86.9%，其中直接ADR為91.7%。2018年P(guān)ROGRESS研究［21］報(bào)道，ADR操作成功率為89.7%。2020年陳根銳等［25］報(bào)道的ADR研究中，ADR（93.1%為補(bǔ)救性ADR）操作成功率為78.2%，部分ADR失敗患者可通過正向/逆向技術(shù)補(bǔ)救，總體術(shù)后TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者為88.5%。同年，趙林等［28］采用Stingray LP球囊輔助的ADR研究數(shù)據(jù)顯示，總體ADR成功率為83.5%，其中直接ADR成功率為89%，高于補(bǔ)救性ADR的成功率（77.6%），直接ADR和補(bǔ)救性ADR組介入治療術(shù)后造影靶病變殘余狹窄≤30%、TIMI血流Ⅲ級(jí)的患者比例分別為93.7%和91.4%。國(guó)內(nèi)與國(guó)際ADR相關(guān)研究成功率相似。隨著技術(shù)的掌握、經(jīng)驗(yàn)的積累和及時(shí)的啟動(dòng)，ADR總體成功率為80%～90%，某些中心或術(shù)者可達(dá)90%以上。

雖然有關(guān)ADR長(zhǎng)期預(yù)后的研究較少，但報(bào)道結(jié)果卻非常一致。一項(xiàng)國(guó)際多中心觀察性研究顯示，ADR術(shù)后2年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）（包括死亡、心肌梗死和血運(yùn)重建）發(fā)生率為4.3%～17.5%，其中血運(yùn)重建發(fā)生率為3.1%～7.7%［7，29］，與AW基礎(chǔ)上ADR相比，Stingray球囊輔助的ADR遠(yuǎn)期預(yù)后更佳［29］。另一項(xiàng)英國(guó)多中心觀察性研究［30］報(bào)道，接受“Hybrid”流程開通的CTO病變患者術(shù)后1年MACE發(fā)生率為8.6%，其中ADR組與AW組間MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究結(jié)果的多因素相關(guān)分析顯示，與1年預(yù)后相關(guān)的因素只有病變長(zhǎng)度，與開通方式并無關(guān)系。國(guó)內(nèi)陳根銳等［25］對(duì)ADR術(shù)后患者隨訪17個(gè)月，結(jié)果顯示MACE發(fā)生率為17.4%，主要為PCI相關(guān)心肌梗死與再次血運(yùn)重建。近期，Wu等［31］納入了48例未使用ADR治療CTO病變的患者（對(duì)照組）和50例使用 ADR的患者（治療組），隨訪12個(gè)月，比較基線、血管造影結(jié)果、PCI成功率和MACE。結(jié)果表明治療組的PCI成功率（89.7%） 高于對(duì)照組（71.2%），12個(gè)月隨訪期間的MACE發(fā)生率（22.0%）低于對(duì)照組（41.7%），再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率（10.0%）低于對(duì)照組（27.1%）。該研究還表明在冠狀動(dòng)脈CTO病變PCI中使用ADR技術(shù)不僅安全有效，還縮短了手術(shù)時(shí)間，減少放射和對(duì)比劑的使用劑量，改善了患者的預(yù)后。有關(guān)ADR技術(shù)的長(zhǎng)期研究較少，期待有更多的相關(guān)研究進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，為ADR廣泛應(yīng)用提供更多依據(jù)。

6"ADR在特殊人群中的應(yīng)用

6.1"支架內(nèi)再狹窄患者應(yīng)用ADR技術(shù)

支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的CTO患者占所有CTO患者的5%～25%，并且相對(duì)成功率較低。ISR的CTO患者接受PCI的挑戰(zhàn)包括器械通過支架內(nèi)閉塞段困難、支架內(nèi)導(dǎo)絲前行時(shí)重新進(jìn)入困難、支架長(zhǎng)度相關(guān)的血流差以及重復(fù)再狹窄率高等。一項(xiàng)大型多中心注冊(cè)隨機(jī)對(duì)照研究［32］，納入11 961例接受PCI治療的CTO患者，分析其臨床和血管造影特征以及住院期間的MACE。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ISR和原發(fā)CTO的PCI造影成功率（85% vs 85%）和操作成功率（84% vs 84%）相似，住院MACE的發(fā)生率也相似（1.7% vs 2.2%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ISR中ADR使用率（15%）低于原發(fā)CTO中ADR使用率（16%），也低于AW技術(shù)使用率（70%）與逆向技術(shù)使用率（16%）?；谏鲜鲅芯靠烧J(rèn)為，在ISR中CTO與原發(fā)CTO在接受ADR時(shí)并無明顯差異，當(dāng)然這類CTO病變?cè)诖┰街Ъ軆?nèi)閉塞段時(shí)可積極應(yīng)用CrossBoss導(dǎo)管。

6.2"冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者應(yīng)用ADR技術(shù)

由于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后合并CTO的患者冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，PCI并發(fā)癥較多，所以CABG術(shù)后CTO患者接受PCI時(shí)造影和操作成功率較低。近期，一項(xiàng)大型多中心觀察性研究［33］，比較了1 101例CABG術(shù)后合并CTO接受PCI患者與2 317例未接受CABG的CTO患者的臨床及血管造影特征結(jié)果，表明ADR技術(shù)在CABG術(shù)后患者中應(yīng)用比例更高（35% vs 28%），但低于逆向介入治療（53%），CABG術(shù)后組的PCI造影（84% vs 89%）和操作成功率（82% vs 87%）較低，住院死亡率（1.0% vs 0.4%）和冠狀動(dòng)脈穿孔（7.1% vs 3.1%）發(fā)生率更高，但院內(nèi)總體并發(fā)癥的發(fā)生率相似（3.1% vs 2.5%）。因此，對(duì)于CABG術(shù)后CTO接受PCI的患者，應(yīng)更多使用ADR和逆向策略開通CTO病變。

7"總結(jié)

CrossBoss導(dǎo)管與Stingray LP球囊等新型器械的出現(xiàn)和ADR技術(shù)的不斷改進(jìn)提高了CTO介入治療的成功率，也改善了CTO介入治療的效率。國(guó)內(nèi)外ADR相關(guān)研究已表明在CTO介入治療中使用ADR是安全有效的，并發(fā)癥發(fā)生率并不比其他手段更高，在某些CTO患者或病變中是首選治療方法，長(zhǎng)期預(yù)后不劣于其他方法。隨著該技術(shù)的掌握和臨床研究的深入開展，相信ADR在CTO介入中應(yīng)用也會(huì)越來越廣泛。

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