【摘要】目的 研究三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的價值，為臨床提供參考。方法 選取2019年1月至2022年1月臨高縣人民醫(yī)院收治的85例兇險性前置胎盤患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術后病理組織結果將患者分為植入組（36例，存在胎盤植入）和非植入組（49例，不存在胎盤植入）。比較兩組患者臨床資料，患者產前均行三維能量多普勒超聲測量血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）及血管化流量指數(shù)（VFI）值，分析VI、FI及VFI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的價值。結果 植入組患者的VI、FI及VFI水平明顯高于非植入組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析顯示，VI≥39.612、FI≥35.274、VFI≥14.892是診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的最佳截斷值，VI、FI及VFI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的曲線下面積（AUC）分別為0.817、0.910、0.800，敏感度分別為0.813、0.875、0.781，特異度分別為0.718、0.809、0.683。依據(jù)ROC曲線所得VI、FI、VFI最佳截斷值進行分層，在VI高（≥39.612）、FI高（≥35.274）、VFI高（≥14.892）的區(qū)間，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者比例較高（Plt;0.05），VI、FI及VFI最佳截斷值診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的準確度分別為89.41%、92.94%、94.12%。結論 與單純兇險性前置胎盤患者相比，合并胎盤植入患者的VI、FI、VFI明顯較高，采用三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入有較高的價值，值得臨床應用。

【關鍵詞】三維能量多普勒超聲；兇險性前置胎盤；胎盤植入；血管化指數(shù)；流量指數(shù)；血管化流量指數(shù)

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.045

兇險性前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的風險較高，其機制與前次剖宮產術所致子宮壁損傷有關，部分患者產后內膜不完整，二次受孕后胎盤絨毛進入漿膜層、子宮肌層后生長，能夠粘連或穿透子宮壁，導致病發(fā)[1]。MRI和超聲是產前診斷胎盤植入的主要方法，MRI的花費較超聲更高，這在一定程度上限制其在臨床中的應用[2]。三維能量多普勒超聲是在能量多普勒超聲和三維超聲兩種方法的基礎上發(fā)展而來的一項技術，受血流速度和入射角度的影響較少，能夠對胎盤周圍低速、低流量的血管內情況進行顯示，有利于直觀地觀察胎盤周圍血流灌注和血管分布的狀況[3]。本研究對兇險性前置胎盤患者進行三維能量多普勒超聲檢查，測量血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）、血管化流量指數(shù)（VFI）值，并分析VI、FI、VFI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月臨高縣人民醫(yī)院收治的85例兇險性前置胎盤患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術后病理組織結果將患者分為植入組（36例，存在胎盤植入）和非植入組（49例，不存在胎盤植入），胎盤植入類型根據(jù)絨毛入侵肌層的程度分為3類，①穿透性胎盤4例，絨毛穿透子宮肌壁到達漿膜面；②胎盤植入23例，絨毛侵入子宮肌層；③粘連性胎盤9例，絨毛附著于子宮基層。植入組患者年齡27～38歲，平均年齡（33.25±3.92）歲；孕周32～39周，平均孕周（35.12±3.08）周；身體質量指數(shù)（BMI）23～29 kg/m2，平均BMI（26.17±2.58）kg/m2；孕次2～4次，平均孕次（2.86±0.95）次；產次1～2次，平均產次（1.36±0.28）次。非植入組患者年齡26～39歲，平均年齡（32.74±4.36）歲；孕周33～39周，平均孕周（35.91±2.82）周；BMI 23～29 kg/m2，平均BMI（26.28±2.43）kg/m2；孕次2～4次，平均孕次（2.69±0.71）次；產次1～2次，平均產次（1.39±0.35）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經臨高縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》[4]關于兇險性前置胎盤的診斷標準，且既往有剖宮產史；②孕周≥28周，單胎妊娠；③既往月經規(guī)律；④影像學資料及臨床病歷資料完整；⑤產前行三維能量多普勒超聲檢查。排除標準：①合并妊娠期糖尿病、高血壓等疾??；②胎盤形態(tài)異常；③凝血功能異常；④胎兒畸形，如食道閉鎖、腦積液、脊柱裂等；⑤孕前無代謝疾病、無服藥史、無家族遺傳史、無X線接觸史等。

1.2 檢驗方法 采用多普勒彩色超聲診斷儀（美國通用，型號：Voluson E8型），患者取仰臥位，待患者屏氣后，將探頭固定，超聲診斷儀啟動三維能量多普勒模式。對兩組患者取樣時三維超聲應囊括子宮下段和附著于子宮下段的胎盤，調整頻率、深度等，使胎盤周圍血流顯示效果滿意，掃描角度設置為85°，進行三維成像并將圖像儲存。三維超聲體積自動測量技術（VOCAL） 軟件的球體體積自動測量模式對圖像進行分析，A面為參考面，旋轉角度升頂30°，在圖像中心定位主輪廓軸，設置兩個取樣光標的距離為7 cm，軟件自動繪制選定區(qū)域體積，計算其中的VI、FI、VFI值，對每位患者進行3次測量，取3次測量結果的平均值。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者三維能量多普勒超聲參數(shù)。②分析三維能量多普勒超聲參數(shù)診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的效能。③以最佳截斷值診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的分布情況。根據(jù)最佳截斷值對VI、FI、VFI進行分層：VI≥39.612為VI高，VIlt;39.612為VI低；FI≥35.274為FI高，F(xiàn)Ilt;35.274為FI低；VFI≥14.892為VFI高，VFIlt;14.892為VFI低。對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的分布情況進行統(tǒng)計并計算其準確度。準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準確度高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者三維能量多普勒超聲參數(shù)比較 植入組患者的VI、FI及VFI水平明顯高于非植入組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 三維能量多普勒超聲參數(shù)診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的預測價值分析 經ROC分析，VI≥39.612、FI≥35.274、VFI≥14.892是診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的最佳截斷值，VI、FI及VFI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的AUC分別為0.817、0.910、0.800，敏感度分別為0.813、0.875、0.781，特異度分別為0.718、0.809、0.683，見表2；VI、FI、VFI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的ROC曲線見圖1。

2.3 ROC曲線所得最佳截斷值診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的分布情況分析 結果顯示，在VI高（≥39.612）、FI高（≥35.274）、VFI高（≥14.892）的區(qū)間，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者比例較高（Plt;0.05），見表3；依據(jù)ROC曲線所得對VI、FI、VFI最佳截斷值診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入，準確度分別為89.41%、92.94%、94.12%。

3 討論

兇險性前置胎盤合并胎盤植入在臨床較為少見，但一旦發(fā)生就屬于危重癥，若術前未能準確評估病情，盲目手術易造成母體大量失血，嚴重時還需要切除子宮，可引起休克、多器官功能損傷甚至危及患者生命[5]。如果產前能夠診斷胎盤植入，有利于術前制訂完備的手術方案、安排足夠的血源、準備充分的搶救工作，從而降低母嬰死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

臨床診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入最常用的方法是彩色多普勒超聲和二維超聲。彩色多普勒超聲檢測時能夠檢出子宮下段胎盤周圍血管增多，但該檢查方法主觀性較強，缺乏客觀的、可量化的觀測指標。隨著影像學技術的發(fā)展，三維能量多普勒超聲因其無角度依賴性，并且對低速血流敏感、便于觀察胎盤周圍血管血流灌注和血管分布情況，在一定程度上彌補了常規(guī)超聲的不足，故被更多應用于臨床診斷[7-8]。

本研究結果顯示，VI≥39.612、FI≥35.274、VFI≥14.892是診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的最佳截斷值，且敏感度和特異度均較高，提示VI、FI及VFI診斷胎盤植入具有較好的價值。VI代表感興趣區(qū)（ROI）中加權彩色體素數(shù)量與體素總數(shù)量之比，能夠反映ROI血管的數(shù)目；FI代表ROI中加權彩色之和與彩色體素總數(shù)之比，能夠反映ROI中血流信號的強度；VFI代表ROI中加權強度之和與體素總數(shù)之比，能夠反映ROI中血流量和血管的信息[9-10]。本研究結果顯示，與非植入組患者相比，植入組患者的VI、FI及VFI明顯較高，提示合并胎盤植入的患者胎盤周圍血管化程度明顯較高[11]。受胎盤周圍不規(guī)則的血管分布影響，既往研究中使用VOCAL軟件時通常采用手動描計的方法，其不足在于僅包括了小部分子宮下段胎盤周圍血管，與之相比，本研究應用VOCAL軟件時采用球體體積自動測量的方法，ROI中能夠納入大部分子宮下段胎盤周圍血管，采集的數(shù)據(jù)更加客觀[12]。本研究通過ROC曲線分析VI、FI及VFI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的價值，結果顯示曲線下面積分別為0.817、0.910、0.800，進一步根據(jù)ROC曲線所得VI、FI及VFI最佳截斷值進行分層研究，統(tǒng)計不同區(qū)間兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的分布情況，VI、FI、VFI診斷的準確率分別為89.41%、92.94%、94.12%，均顯示出較好的價值。

此外，本研究仍存在部分局限性和不足，如本研究納入樣本量較少，樣本的選擇存在一定偏移，可能不利于研究結果的推廣；本研究中納入的研究對象為兇險性前置胎盤患者，與其他研究中的普通完全性前置胎盤患者相比，出現(xiàn)子宮下段胎盤周圍血管增加的情況會更加明顯，胎盤植入的發(fā)生率也增加。因此，本研究中的結論是否仍適用于普通完全性前置胎盤患者有待進一步研究驗證。

綜上所述，三維能量多普勒血管化參數(shù)VI、FI、VFI用于診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入均有較好的價值，對于臨床篩查兇險性前置胎盤合并胎盤植入具有重要意義。

參考文獻

李穎.彩色多普勒超聲產前診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價值[J].中國婦幼保健， 2016， 31（23）： 5180-5183.

陳鳳英，張大偉，劉正平，等.兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產前MRI平掃影像學表現(xiàn)及診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志， 2016， 27（5）： 359-362.

凌思卓，曾海文，劉濱月.三維能量多普勒超聲對胎盤植入患者的臨床診斷價值分析[J].中國計劃生育和婦產科， 2018， 10（12）： 56-59.

中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）[J].中華婦產科雜志， 2016， 51（8）： 561-564.

張金輝，張宇.超聲評分法聯(lián)合MRI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的應用價值[J].河北醫(yī)科大學學報， 2019， 40（9）： 1050-1054.

王丹，李利瓊，胡謝，等. MRI、彩色多普勒超聲檢查對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷研究[J].中國CT和MRI雜志， 2022， 20（8）： 149-151.

呂立威，丘雅波，韓春苗，等.三維能量多普勒超聲評估胎盤血管指數(shù)隨孕周的變化趨勢研究[J].中國醫(yī)學裝備， 2022， 19（1）： 96-99.

孫艷平，閆艷. 3D-PDU與二維彩超診斷疤痕子宮合并前置胎盤植入效果[J].中國計劃生育學雜志， 2020， 28（3）： 454-456.

姜川，鄭遠琴，尹明華，等.實時三維能量多普勒超聲在兇險性前置胎盤產前診斷中的價值研究[J].重慶醫(yī)學， 2022， 51（13）： 2255-2257.

王亞蕊.超聲征象評分聯(lián)合三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷孕晚期前置胎盤伴胎盤植入價值[J].中國計劃生育學雜志， 2022， 30（4）： 895-898.

史家樂，錢凱，吳晶晶.彩色多普勒超聲聯(lián)合VOCAL技術測定胎盤血管指數(shù)及胎盤植入中的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志， 2020， 30（12）： 2351-2353.

宋麗麗，劉麗娟，桑雪梅，等.三維彩色能量多普勒超聲與磁共振成像在前置胎盤診斷中應用價值[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2020， 48（3）： 317-319.