【摘要】分析1例肺功能不全老年患者，既往右肺中、上葉切除史，術(shù)前中度通氣功能不全合并輕度彌散功能障礙，擬在右肺通氣下行左胸食管癌根治術(shù)的圍術(shù)期管理。通過術(shù)前肺功能和體能鍛煉、術(shù)中和術(shù)后全程良好的肺保護、早期多模式鎮(zhèn)痛下指導患者術(shù)后呼吸功能鍛煉、鼓勵患者適度咳嗽、幫助肺復張及早期下地行走等優(yōu)化的圍術(shù)期管理可減少肺部并發(fā)癥，促進食管吻合口的愈合，促進患者術(shù)后快速康復。

【關(guān)鍵詞】老年；食管癌；圍術(shù)期；并發(fā)癥；肺部手術(shù)

【中圖分類號】R619+.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.041

開胸食管癌根治術(shù)具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是食管癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張及呼吸衰竭等[1-2]。本文報道1例特殊的老年患者，既往有右肺中、上葉切除史合并中度肺功能不全，擬行左胸食管癌根治術(shù)，對其采用圍術(shù)期快速康復策略，獲得良好效果?，F(xiàn)將優(yōu)化的圍術(shù)期管理經(jīng)驗分享如下，供同行參考。

1 臨床資料

患者，男性，74歲，體質(zhì)量90 kg，身高170 cm，因“進食不暢感3個月”入院。既往高血壓史40年，口服培哚普利，血壓穩(wěn)定；糖尿病史3年，口服伏格列波糖，血糖控制良好?；颊?年前因右肺惡性腫瘤行右肺上中葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。入院后胃鏡下取病變組織，病理檢查顯示食管下段鱗癌。擬在全身麻醉下行左胸食管癌根治術(shù)。入院時肺功能檢查示中度通氣功能障礙（混合性），輕度彌散功能障礙，見表1?；颊呷朐寒斕焱ㄖ樽砜漆t(yī)生會診，同時完善術(shù)前檢查和血液學檢驗。麻醉科醫(yī)生會診后囑咐患者、家屬和管床醫(yī)生共同幫助患者完成術(shù)前心肺功能鍛煉和呼吸鍛煉。鍛煉方法如下：①每天早上坐在床上堅持做主動循環(huán)呼吸（3個動作的特定呼吸練習法：平靜呼吸3～4次、擴胸3～4次、用力哈氣），每次練習10 min，②每天中午讓患者間斷使用專用呼吸功能鍛煉器10 min，③在住院醫(yī)生和家屬陪同下每天下午爬樓梯1次，從3層開始，逐漸增加到6層。這3種鍛煉方法在同一天的不同時間段練習，持續(xù)5 d，手術(shù)前一天再次復查肺功能，見表1?；颊呷胧中g(shù)室后予以吸氧、心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，開通外周靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20023794，規(guī)格：500 mL/袋）500 mL持續(xù)30 min。麻醉誘導：右美托咪定[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130027，規(guī)格：2 mL∶200 μg（按C13H16N2計）]60 μg微泵靜脈輸注10 min，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字HJ20170306，規(guī)格：20 mL∶200 mg）180 mg，苯磺順阿曲庫銨[南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規(guī)格：5 mL∶10 mg（按C53H72N2O12計）]18 mg，舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計）]30 μg，地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg?？梢暫礴R（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械股份有限公司，型號：UED-C3）下插入35#左側(cè)可視雙腔支氣管導管，兩肺隔離良好。機械通氣參數(shù)：氧濃度100%，潮氣量500 mL，呼吸頻率12次/min，平均氣道壓19 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣道壓力峰值24 cmH2O。超聲引導下右頸內(nèi)靜脈及右橈動脈穿刺置管順利。右側(cè)臥位后，超聲引導下行T5、T6、T7三點單次胸椎旁神經(jīng)阻滯，各點注射0.33%鹽酸羅哌卡因（吉林四長制藥有限公司，國藥準字H20223490，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mL。麻醉維持：瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計）]0.1～0.2 μg/（kg·min）、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈注射，地氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20183269，規(guī)格：240 mL/瓶）4%～6%持續(xù)吸入。手術(shù)開始后行右肺單側(cè)通氣，由于患者只剩余右肺下葉通氣，所以采用保護性肺通氣。參數(shù)調(diào)整為：潮氣量290 mL，呼吸頻率13～15次/min，呼氣終末正壓（PEEP） 5 cmH2O，允許性高CO2血癥，見表2，平均氣道壓26 cmH2O，氣道壓力峰值32 cmH2O，吸入氧濃度100%。單肺通氣5～10 min 經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）降低至90%以下。術(shù)中不能耐受右肺下葉通氣，遂聯(lián)合左肺采用持續(xù)氣道正壓（CPAP=5 cmH2O）純氧輸入，使術(shù)中SpO2維持在98%。術(shù)中間斷小劑量去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規(guī)格：1 mL∶10 mg）靜注以維持血壓在120/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。順利完成手術(shù)。手術(shù)時間共295 min，術(shù)中輸注液體量1 600 mL，術(shù)中出血量100 mL，尿量150 mL。雙肺通氣后恢復正常潮氣量和呼吸頻率，吸入氧濃度逐漸降至45%。手術(shù)結(jié)束前追加舒芬太尼15 μg聯(lián)合帕瑞昔布鈉[上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20183457，規(guī)格：40 mg（按C19H18N2O4S計）]40 mg靜脈注射用于鎮(zhèn)痛，給予長效止吐藥預防術(shù)后惡心嘔吐，同時連接靜脈鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼120 μg，地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）20 mg加入生理鹽水至100 mL，2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）0.5 mL，鎖定時間15 min]。術(shù)后完全清醒后拔除氣管導管。術(shù)中查血氣并依據(jù)結(jié)果糾正血氣異常，見表2。術(shù)后第1天早上在多模式鎮(zhèn)痛下鼓勵患者在坐位下行肺功能鍛煉：平靜呼吸3～4次、擴胸3～4次、用力哈氣；中午讓患者間斷吹專用呼吸功能鍛煉器（無錫市天健醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準20152091218，型號：I型）3～5 min，鼓勵患者適度咳嗽，幫助肺復張；下午在床位醫(yī)生幫助下床邊活動。術(shù)后第2～5天，逐漸增加患者的肺功能鍛煉強度和下地活動時間，直到術(shù)后第7天患者康復出院，術(shù)后1～4天每天復查血氣，見表2。

2 討論

2.1 本例患者的特殊性 開胸食管癌根治術(shù)對肺功能影響大。術(shù)后呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛、咳嗽無力或無效等因素，易使分泌物聚集在氣管，導致肺部炎癥[1]。食管癌根治手術(shù)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率可高達65%，其中最常見的并發(fā)癥為術(shù)后肺炎（29%），其次為吻合口瘺（19%）[2]。本例老年、肥胖患者由于術(shù)前已有右肺中、上葉切除史，右側(cè)胸腔只剩余右肺下葉通氣，右肺組織約減少了1/2。外科采用左側(cè)開胸行食道癌根治術(shù)，可導致術(shù)后左側(cè)肺呼吸做功也受限。同時術(shù)前合并中度混合性通氣功能障礙及彌散功能障礙。因此，該患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全并發(fā)癥風險明顯增加，可能導致術(shù)后恢復延長，甚至需要呼吸機支持。

2.2 術(shù)前管理 食管癌手術(shù)患者術(shù)前進行合理的肺功能鍛煉能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和改善生活質(zhì)量[3-4]。Sato等[5]研究顯示，采用圍術(shù)期多學科加強康復措施，可使食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥從16%降低至6.5%。因此，本例患者術(shù)前特別有必要進行心肺功能鍛煉，提高患者對術(shù)后受影響肺功能的耐受程度。本例患者采用了多種方法聯(lián)合進行術(shù)前心肺功能鍛煉：早上起床后采用主動循環(huán)呼吸技術(shù)進行肺功能鍛煉10 min；中午使用呼吸功能鍛煉器10 min；下午在家屬和醫(yī)生的陪同下爬樓梯。這樣既不會讓患者過度疲勞，又增加患者心肺功能儲備，為術(shù)后進行肺功能鍛煉和良好的恢復做好準備。事實上，該患者通過術(shù)前5天的心肺功能鍛煉，術(shù)前1天的肺功能檢查指標已出現(xiàn)了較明顯的改善，為術(shù)后快速康復打下了良好的基礎(chǔ)。除了加強心肺功能鍛煉增加功能儲備之外，術(shù)前預康復項目還包括其他方面的優(yōu)化處理，例如術(shù)前營養(yǎng)的調(diào)節(jié)，血糖控制，血壓控制，戒煙，戒酒，術(shù)前心理調(diào)節(jié)等[5]。由于本例患者術(shù)前血壓血糖控制良好，營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良，手術(shù)后已經(jīng)戒煙戒酒；在醫(yī)務人員指導下，配合術(shù)前預康復措施，心理狀態(tài)良好。因此，該患者術(shù)前重點準備的項目是針對性地進行心肺功能的鍛煉，加強心肺功能的儲備。

2.3 術(shù)中管理 本例患者采用了全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯。隨著超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯的廣泛運用，椎旁神經(jīng)阻滯幾乎可以避開硬膜外阻滯的缺點[6]，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯目前具有逐漸取代全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯的趨勢[7]。該患者選擇了左側(cè)雙腔支氣管導管行肺隔離術(shù)，是為了便于術(shù)中單肺通氣和聯(lián)合通氣的轉(zhuǎn)換。由于該患者術(shù)前有右肺上、中葉切除史，術(shù)前肺功能檢查示中度混合性通氣功能障礙合并輕度彌散功能障礙，術(shù)中行右側(cè)單肺通氣（僅剩右肺下葉通氣）顯然令患者不能耐受。遂聯(lián)合左側(cè)肺采用持續(xù)氣道正壓（CPAP=5 cmH2O）純氧輸入，術(shù)中SpO2維持在98%，允許性高CO2血癥，動脈血氣CO2分壓顯示達75.3 mmHg。直到外科關(guān)閉膈肌后行常規(guī)雙肺通氣，降低吸入氧濃度至45%。手術(shù)過程中全程行保護性肺通氣，直到順利完成手術(shù)。食管癌根治術(shù)患者由于術(shù)后具有較高的肺部并發(fā)癥，圍術(shù)期液體過多會增加肺炎、呼吸衰竭和氣管導管拔除延遲等風險，建議術(shù)中在血流動力學平穩(wěn)的情況下控制輸液量[8-9]。Kubo等[2]研究顯示，從手術(shù)開始到術(shù)后第1天，輸入液體量超過3 000 mL是術(shù)后并發(fā)癥（包括急性肺炎和吻合口瘺）增加的主要指標，也是術(shù)后急性肺炎的獨立危險因素。因此，圍術(shù)期輸入過多液體對食管癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥具有不良影響。本例患者術(shù)中給予320 mL/h的液體輸注，屬于限制性液體管理。

2.4 術(shù)后管理 本例患者的術(shù)后管理極其重要。由于右肺只剩下右肺下葉，同時術(shù)前伴有中度混合性呼吸功能障礙合并輕度彌散功能障礙，術(shù)后肺功能的保護和鍛煉至關(guān)重要。該患者術(shù)后在多模式鎮(zhèn)痛（椎旁阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛）及在醫(yī)務人員的指導下進行肺功能鍛煉，幫助自身排痰，同時患者術(shù)前已掌握了良好的肺功能鍛煉技術(shù)，這些都有助于患者術(shù)后肺功能鍛煉的順利進行和獲得良好的鍛煉效果。研究顯示，食管癌術(shù)后通過物理方法有效清理呼吸道對術(shù)后肺功能恢復非常重要，對于食管癌手術(shù)患者，圍術(shù)期胸部理療可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。同時較早下地行走，配合術(shù)后良好的氧療，可促進肺的復張，減少肺部并發(fā)癥，利于食管吻合口更好地愈合，促進術(shù)后快速康復。按照ERAS指南[12-13]，只要情況允許，應讓患者盡可能早期下地行走，甚至在手術(shù)后當天就應該讓患者下地行走。根據(jù)患者情況，可以從坐在床邊2 h到進行短距離（10 m）的行走，均有利于患者的快速康復。術(shù)后疼痛控制也是術(shù)后快速康復的重要環(huán)節(jié)。為了讓患者早期活動，促進肺康復，必須做到患者術(shù)后疼痛不至于過度劇烈。良好的術(shù)后疼痛控制可降低術(shù)后的應激反應，恢復運動功能儲備，使患者有充分到位的呼吸運動、良好的胃腸營養(yǎng)和睡眠[10]。

2.5 經(jīng)驗總結(jié) 針對該例既往有右肺中、上葉切除史，伴中度肺功能不全，行左胸食管癌根治術(shù)的老年患者，總結(jié)其圍術(shù)期管理實踐，提示麻醉醫(yī)生應重視術(shù)前良好的肺功能和體能鍛煉、術(shù)中全程采用肺保護策略，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛下早期指導患者行呼吸功能鍛煉、鼓勵患者適度咳嗽、幫助肺復張，早期下地行走，從而減少肺部并發(fā)癥，促進食管吻合口的愈合。這一系列優(yōu)化的圍術(shù)期管理措施可促進患者術(shù)后快速康復。該例老年患者具有術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高發(fā)的風險，但通過這些低成本的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后優(yōu)化措施，該患者不但沒有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而且術(shù)后獲得高效快速康復，以上經(jīng)驗值得臨床參考并進行更深入研究。

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