【摘要】目的 探討個體化呼氣末正壓（PEEP）通氣用于心臟瓣膜置換術(shù)的臨床價值，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2022年10月在南寧市第一人民醫(yī)院接受心臟瓣膜置換術(shù)的46例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各23例。對照組患者采用常規(guī)機(jī)械通氣，觀察組患者采用個體化PEEP通氣。比較兩組患者手術(shù)各項指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、炎癥因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、監(jiān)護(hù)室住院時間及總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者各時間點的心率（HR）、平動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者PEEP通氣30 min及術(shù)后1 h的氧合指數(shù)（OI）水平低于術(shù)前，但觀察組高于對照組（Plt;0.05），兩組患者PEEP通氣30 min時動態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）水平低于術(shù)前與術(shù)后1 h，觀察組患者PEEP通氣30 min時Cdyn水平高于對照組（Plt;0.05）；兩組患者PEEP通氣30 min及術(shù)后1 h的降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平高于術(shù)前，但觀察組患者PCT、CRP水平低于對照組（Plt;0.05）；觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 將個體化PEEP通氣用于心臟瓣膜置換術(shù)可明顯改善患者肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】個體化呼氣末正壓通氣；心臟瓣膜置換術(shù)；臨床價值；血流動力學(xué)；肺功能

【中圖分類號】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0131.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.043

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年我國心臟瓣膜置換術(shù)成功率持續(xù)上升，但手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)等均將引發(fā)不同程度炎癥反應(yīng)及肺部損傷，導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生情況并未得到明顯改善，其中肺炎、肺水腫等肺部并發(fā)癥為體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后主要并發(fā)癥，對患者身心健康造成嚴(yán)重威脅，亦是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要因素[1-2]。目前臨床的主要措施包括加強(qiáng)肺動脈灌注、使用糖皮質(zhì)激素或丙泊酚等藥物及改進(jìn)體外循環(huán)設(shè)備等，但均存在一定局限性。因此，尋找一種效果顯著、便于操作的預(yù)防措施，對降低心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義[3]。肺通氣保護(hù)策略可有效減輕機(jī)械通氣造成的肺損傷，增加肺順應(yīng)性，保護(hù)肺功能。其中，個體化呼氣末正壓（PEEP）為肺通氣保護(hù)策略之一，已被證實將其用于腹部手術(shù)中對肺功能保護(hù)具有積極意義[4]。但其對心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響仍待研究，基于此，本研究將個體化PEEP通氣用于心臟瓣膜置換術(shù)，探討其應(yīng)用價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年10月在南寧市第一人民醫(yī)院接受心臟瓣膜置換術(shù)的46例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各23例。觀察組患者中男性12例，女性11例；年齡18～63歲，平均年齡（40.36±10.24）歲；心功能分級[5]：Ⅱ級15例，Ⅲ級8例；手術(shù)類型：二尖瓣13例，主動脈瓣7例，雙瓣3例。對照組患者中男性11例，女性12例；年齡20～65歲，平均年齡（40.97±10.11）歲；心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級6例；手術(shù)類型：二尖瓣12例，主動脈瓣7例，雙瓣4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級[6]；②首次心臟手術(shù)；③無顱內(nèi)高壓/肺大泡等PEEP禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在肺不張/肺部感染等肺部疾病者；②妊娠或哺乳期女性；③肝、腎等重要臟器功能障礙者；④免疫功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前30 min皮下注射鹽酸嗎啡（東北制藥集團(tuán)公司沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格：5 mL∶50 mg）10 mg，入室后常規(guī)消毒鋪巾連接監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞，型號：uMEC7），檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等各項生命體征。開放靜脈通道，緩慢靜注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL：100 μg）、阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.05 mg/kg、1.5 mg/kg、0.6 μg/kg、0.2 mg/kg。全身麻醉后進(jìn)行氣管插管并連接麻醉系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械通氣，每小時持續(xù)靜注丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨各10 mg/kg、0.8 μg/kg、0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉維持，并將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸靜脈置入，檢測中心靜脈壓（CVP）。麻醉完成后常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，對照組患者術(shù)中采用常規(guī)機(jī)械通氣，將麻醉系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：WATO EX-65）潮氣量控制為6～12 mL/kg，呼吸頻率為12～16次/min，氧濃度50%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PEEP固定為4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。觀察組患者采用個體化PEEP通氣，初始設(shè)置PEEP為4 cmH2O后依次調(diào)節(jié)PEEP至患者最佳PEEP值并維持至手術(shù)結(jié)束。調(diào)節(jié)方式為階梯式，調(diào)節(jié)頻率為2 min/次，每次升高1～2 cmH2O，調(diào)整后分別記錄不同時期的潮氣量、氣道峰壓、PEEP、內(nèi)源性PEEP數(shù)值并按公式計算動態(tài)肺順應(yīng)性，動態(tài)肺順應(yīng)性=潮氣量/（氣道峰壓-PEEP-內(nèi)源性PEEP），將肺順應(yīng)性最大時的PEEP作為個體化最佳PEEP。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)情況。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、監(jiān)護(hù)室住院時間及總住院時間。②比較兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)。采用監(jiān)護(hù)儀記錄術(shù)前、通氣30 min、術(shù)后1 h兩組患者HR、MAP及CVP。③比較兩組患者各時間點肺功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、通氣30 min及術(shù)后1 h采集兩組患者橈動脈血5 mL，采用血氣分析儀（美國Werfen，型號：GEM Premier 5000）計算氧合指數(shù)（OI），采用麻醉系統(tǒng)記錄潮氣量、氣道峰壓、PEEP、內(nèi)源性PEEP數(shù)值并計算動態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）。④比較兩組患者各時間點炎癥因子水平。分別于術(shù)前、通氣30 min及術(shù)后1 h采集兩組患者肘靜脈血3 mL，常規(guī)離心（3 000 r/min，10 min）后采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），試劑盒產(chǎn)自武漢塞培生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括胸腔積液、肺不張、肺炎及肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、監(jiān)護(hù)室住院時間及總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者各時間點HR、MAP及CVP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者各時間點肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者OI、Cdyn水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），兩組患者PEEP通氣30 min及術(shù)后1 h的OI水平低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者PEEP通氣30 min時Cdyn水平低于術(shù)前與術(shù)后1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），觀察組患者PEEP通氣30 min時Cdyn水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），兩組患者在術(shù)后1 h的Cdyn水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者各時間點炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者PCT、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者PEEP通氣30 min及術(shù)后1 h的PCT、CRP水平高于術(shù)前，但觀察組患者PCT、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

體外循環(huán)是用于心臟瓣膜置換術(shù)中短暫代替人體心臟、肺的特殊設(shè)備，近年來體外循環(huán)裝置不斷改進(jìn)，灌注技術(shù)持續(xù)提高，心血管手術(shù)隨之快速發(fā)展，即使臨床治療中十分重視術(shù)中的器官保護(hù)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的高發(fā)生率仍是困擾臨床治療的難點[7]。手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，體外循環(huán)誘導(dǎo)促炎因子釋放，上下腔靜脈阻斷期間導(dǎo)致肺缺血，在眾多因素影響下導(dǎo)致術(shù)后肺功能障礙，增加患者死亡的風(fēng)險，因此在麻醉期間選擇合適的通氣方法，對于減輕并發(fā)癥發(fā)生率、改善肺功能具有重要意義[8]。目前臨床常用通氣策略為小潮氣量聯(lián)合低水平PEEP，以此減少氣壓造成的肺部損傷，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，改善通氣功能與預(yù)后，但患者個體差異較大，低水平PEEP的臨床效果仍存爭議[9]。謝陽等[10]研究發(fā)現(xiàn)個體化PEEP通氣用于全身麻醉手術(shù)中可有效保護(hù)患者呼吸功能。但將個體化PEEP通氣用于心臟瓣膜置換術(shù)中的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及各時間點HR、MAP、CVP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)中調(diào)節(jié)適合患者的個體化PEEP水平對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定影響較小，與張才軍等[11]的研究結(jié)果一致。兩組患者PEEP通氣后OI、Cdyn均有所降低，但觀察組患者下降幅度較小，而兩組患者炎癥因子水平均持續(xù)上升，但觀察組患者炎癥因子水平低于對照組，提示與常規(guī)低水平PEEP通氣相比，個體化PEEP通氣對患者肺功能影響較小，同時更利于抑制機(jī)體釋放促炎因子，降低患者炎癥反應(yīng)。胸腔壓力將影響肺部容積及肺組織彈性，個體化PEEP通氣在保障患者正常通氣功能的同時，通過Cdyn值確定術(shù)中適合患者的PEEP值，避免呼氣末肺泡內(nèi)壓不足導(dǎo)致肺不張，增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量，在促使炎癥因子消亡的同時減輕肺缺血造成的損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示個體化PEEP通氣可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)過程中受重力影響，肺部組織內(nèi)的氣體及液體分別在腹側(cè)及背側(cè)聚集，導(dǎo)致不同部位的肺泡同時出現(xiàn)塌陷與膨脹現(xiàn)象，個體化PEEP通氣通過調(diào)節(jié)患者最佳的呼氣末正壓改善體內(nèi)肺泡狀態(tài)預(yù)防肺損傷，減少肺內(nèi)促炎因子釋放，減少并發(fā)癥發(fā)生[13]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討個體化PEEP通氣用于心臟瓣膜置換術(shù)的臨床價值，但納入樣本較少，結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討此通氣方法對心臟瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的影響。

綜上所述，將個體化PEEP通氣用于心臟瓣膜置換術(shù)對患者血流動力學(xué)無明顯影響，可顯著改善患者肺功能，降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減少心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

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