【摘要】目的 探討夜間急診超聲在主動脈夾層早期診斷的應用效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年6月至2022年6月曹縣人民醫(yī)院收治的74例疑似主動脈夾層（AD）患者的臨床資料，均行床旁超聲檢查，以主動脈CT造影結果為金標準，分析床旁超聲檢查對不同AD分型檢出率、各臨床征象檢出率及診斷效能。結果 床旁超聲檢查在ADⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型檢出率與主動脈CT造影比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩種方法在心包積液、假腔血栓、AD破裂口、主動脈瓣關閉不全、左室壁運動異常等各臨床征象檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；主動脈CT造影顯示，陽性51例，陰性23例；床旁超聲檢查中，陽性48例，陰性26例；床旁超聲檢查診斷AD的敏感度為88.24%，特異度為86.96%，準確度為87.84%，陽性預測值為93.75%，陰性預測值為76.92%。結論 夜間急診超聲應用于AD的早期診斷效果顯著，診斷方便、快捷，且具有較好的敏感度、特異度及準確度，可作為首診工具。

【關鍵詞】夜間急診；超聲；主動脈夾層；早期診斷；應用效果

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0112.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.037

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種嚴重的心血管系統(tǒng)危重癥，常急性起病，表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣胸痛，病情進展速度快。AD是最為兇險的胸痛疾病之一，若未得到及時有效的診治，48 h內病死率高達50%，一周內病死率達70%[1]。研究顯示，AD是由于主動脈腔中的血液進入主動脈，使主動脈內膜和外膜分離，形成假腔所致[2]。早期明確診斷并實施針對性治療是挽救患者生命的關鍵，但本病病情復雜，部分患者的癥狀表現(xiàn)不典型，容易發(fā)生漏診、誤診而貽誤治療時機[3]。夜間急診是收治AD的主要科室，醫(yī)生在快速查體、詢問癥狀后，需要借助影像學檢查明確有無AD存在。主動脈CT造影是AD診斷的金標準，但其有一定創(chuàng)傷，且檢查速度較慢，對操作者經驗要求較高，不符合臨床快速診斷的需求[4]。超聲檢查是AD首選無創(chuàng)檢查方法，具有便捷、無創(chuàng)、可動態(tài)觀察心血管血流動力學變化等優(yōu)點，以此為臨床診斷提供有力依據，具有明顯的臨床應用優(yōu)勢[5]。本研究進一步分析夜間急診超聲在AD的早期診斷應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2022年6月曹縣人民醫(yī)院收治的74例疑似AD患者的臨床資料。其中男性45例，女性29例；年齡33～74歲，平均年齡（52.43±10.64）歲；既往病史：高血壓46例，冠心病31例；臨床表現(xiàn)：突發(fā)后背部及胸部撕裂樣疼痛57例，胸悶11例，無明顯癥狀6例。本研究經曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《實用心臟病學（第5版）》[6]中早期AD的診斷標準，初診為疑似AD；②均進行床旁超聲檢查與多層螺旋 CT檢查，以主動脈CT造影結果為金標準；③CTA可見主動脈夾層的真假兩腔征、游離的內膜片段；④臨床資料完整。排除標準：①有急性心肌梗死、主動脈瘤等病史者；②身體質量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2者。

1.2 檢查方法 ①彩色多普勒超聲檢查。使用超聲診斷儀（飛利浦，型號：iE33），探頭頻率1～5 MHz，患者取平臥位（平臥疼痛嚴重者可取半臥位），多切面掃查胸、胸骨上窩、鎖骨上窩、劍突下及腹部。探查心尖四腔、左心室、大動脈短軸等。重點探查主動脈，顯示主動脈各層，多切面觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓部、胸降主動脈、腹主動脈及其分支；觀察主動脈內徑、夾層寬度、內膜形態(tài)，有無主動脈內膜分離并確定分離的部位及范圍，定位夾層破裂口，辨別有無假腔形成及其內有無附壁血栓，并觀察有無主動脈瓣、心包受累，動態(tài)觀察室壁運動；再切換至彩色多普勒模式，探查假腔有無血流動力學改變，確定主動脈瓣有無反流，交通口的分流情況，再確定有無心包、胸腹腔積液。②主動脈CT造影。采用128層CT（飛利浦，型號：Nano），設置參數(shù)為：電壓140 kV，電流250～350 mA，層厚1 mm，層間距0.5 mm，準直器寬度1 mm×64 mm；將降主動脈、主動脈弓下方位置任選一層面內作為掃描 CT閾值觸發(fā)點，掃描范圍自主動脈弓上3～5 cm 至腹主動脈分叉處下3 cm，先行平掃，再行增強掃描，右側肘靜脈注入碘佛醇注射液，流速4.5 mL/s；掃描形成橫斷面圖像，選擇降主動脈腔內的感興趣區(qū)，將原始影像傳輸?shù)紾E ADW4.3工作站，行薄層重建、多平面重建、容積再現(xiàn)重組、仿真內窺鏡等，多角度、多層面觀察主動脈管腔內情況。AD陽性患者符合《實用心臟病學（第5版）》[6]中AD的診斷標準，由兩名超聲科及影像科工作經驗在5年以上的醫(yī)師進行獨立診斷，若遇診斷結果不一致，邀請上級醫(yī)師進行聯(lián)合診斷。

1.3 觀察指標 ①比較兩種檢查方式對不同AD分型的檢出率。參照DeBakey分類法，Ⅰ型：自升主動脈至降主動脈均累及，甚至累及腹主動脈；Ⅱ型：病變局限于升主動脈；Ⅲ型：僅累及降主動脈[7]。②比較兩種檢查方式對心包積液、假腔血栓、AD破裂口、主動脈瓣關閉不全及左室壁運動異常等各臨床征象檢出率。③分析床旁超聲檢查診斷AD的效能。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方式對不同AD分型檢出率比較 兩種檢查方式在ADⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 床旁超聲檢查各臨床征象檢出率分析 兩種檢查方式對心包積液、假腔血栓、AD破裂口、主動脈瓣關閉不全及左室壁運動異常等各臨床征象檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 床旁超聲檢查診斷AD的效能分析 主動脈CT造影顯示，AD陽性51例，AD陰性23例；床旁超聲檢查中，AD陽性48例，AD陰性26例；床旁超聲檢查對AD的診斷敏感度為88.24%、特異度為86.96%、準確度為87.84%、陽性預測值為93.75%、陰性預測值為76.92%，見表3。

3 討論

AD是心血管系統(tǒng)危急重癥，起病急驟，進展迅速，臨床表現(xiàn)與夾層破裂部位、大小等存在密切關聯(lián)，導致單純依靠癥狀表現(xiàn)很難判斷病變類型。臨床統(tǒng)計顯示，部分AD患者存在脈搏缺失，還有部分患者在胸片上出現(xiàn)縱膈增寬，導致臨床有一定漏診率[8]。若AD在發(fā)病早期未得到明確診治，可在短時間內引發(fā)心、腦、腎等全身組織器官低灌注，繼而出現(xiàn)不可逆臟器損傷，臨床病死率較高[9]。

臨床以主動脈出現(xiàn)內膜分離及真/假腔形成為主要診斷依據，主動脈CT造影是診斷AD的金標準，但這一方法局限性較為明顯，如：屬于有創(chuàng)操作，時效性較差，準備、檢查及得出結果的時間長，且容易引發(fā)并發(fā)癥，導致臨床普及開展情況不理想[10]。超聲檢查是AD常用影像學手段，可在床邊進行，患者無需轉移，可直接進行檢查，受限條件少，時效性高[11]。同時，與CT、主動脈CT造影等影像學檢查手段相比，超聲檢查有獨特優(yōu)勢，可動態(tài)觀察主動脈撕脫內膜的部位、破口、累及范圍等，并可切換至彩色多普勒模式，確定有無血栓附壁，從而為臨床診斷AD提供可靠依據[12]。臨床在超聲檢查時可見主動脈破口處不同程度增寬，內呈異常條帶狀，伴線狀回聲，在縱切面可見主動脈被分隔成兩個腔，而橫切面呈雙環(huán)征[13]。彩色多普勒可見破口處收縮期真腔有血流束流入假腔，舒張期又反流入真腔，且真腔、假腔內的血流顏色有所不同，前者較為明亮，后者較為黯淡[14]。本研究結果顯示，兩種方法在ADⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型檢出率、心包積液、假腔血栓、AD破裂口、主動脈瓣關閉不全、左室壁運動異常等各臨床征象檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義。這證實床旁超聲檢查能準確定位AD，分析AD分型，確定有無特征性影像學征象，為臨床診斷提供可靠依據。床旁超聲檢查對AD的診斷敏感度、特異度、準確度較高。這證實超聲對AD的診斷效果與主動脈CT造影相似，診斷效能高，具有較好的診斷敏感度及準確度，且超聲更為簡便、快捷，受限更少，在夜間急診上應用更具優(yōu)勢。

超聲檢查AD需注意以下幾點。第一，若懷疑為AD，且在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)AD，無論位于哪個部位，均需對主動脈全層及其分支進行檢查，查找主動脈撕裂內膜破口，明確破口的部位、大小。第二，觀察真/假腔內情況，明確有無血栓，夾層動脈瘤附近有無假性動脈瘤形成或存在異常暗區(qū)。第三，合并高血壓、冠心病患者的主動脈內壁可出現(xiàn)內膜增厚，形成偽影，需要臨床注意鑒別。第四，超聲對主動脈夾層動脈瘤的診斷率較低，檢查過程中探頭的角度、加壓力度等均會影響管腔結構的顯像，容易出現(xiàn)管壁重疊偽影而造成誤診[15]。

綜上所述，夜間急診超聲在AD的早期診斷應用效果確切，可作為初診手段，必要時結合CT，有助于臨床快速明確診斷并治療，值得臨床使用。

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