【摘要】目的 研究血栓彈力圖判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭的臨床價值。方法 選取2020年1月至2022年7月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的96例AECOPD患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否伴有呼吸衰竭分為實驗組（伴呼吸衰竭）和對照組（無呼吸衰竭），各48例。比較兩組患者凝血功能指標和血栓彈力圖指標水平。分析血栓彈力圖指標與凝血功能指標的關系，并分析血栓彈力圖指標判斷AECOPD患者不良事件風險的價值。結(jié)果 實驗組患者ICU住院時間、總住院時間及機械通氣時間顯著長于對照組（Plt;0.05）。實驗組患者纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平顯著高于對照組（Plt;0.05）。實驗組患者凝血反應時間（R值）短于對照組，凝血指數(shù)（CI）與最大振幅（MA）水平顯著高于對照組（Plt;0.05）。Pearson線性相關分析顯示，F(xiàn)IB、PT、APTT及D-D與R值呈負相關（Plt;0.05），與CI、MA呈正相關（Plt;0.05）。實驗組患者不良事件發(fā)生率顯著高于對照組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線結(jié)果顯示，R、CI及MA對判斷AECOPD患者不良事件風險具有一定應用價值（Plt;0.05）。血栓彈力圖指標聯(lián)合預測判斷AECOPD患者不良事件風險的曲線下面積（AUC）為0.818（SE=0.064，P=0.003，95%CI=0.692～0.943），敏感度為0.889，特異度為0.718。結(jié)論 血栓彈力圖指標與AECOPD伴呼吸衰竭患者病情和凝血狀態(tài)相關，聯(lián)合檢測有助于判斷不良事件風險。

【關鍵詞】血栓彈力圖；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；預測價值

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0109.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.036

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）以持續(xù)氣流受限為主要特征，呈進行性發(fā)展，COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者病情進展迅速，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。尤其是對于伴發(fā)呼吸衰竭的患者，其血管內(nèi)皮受損，且伴有凝血功能障礙，增加肺栓塞、深靜脈血栓等不良事件風險[1]。血栓彈力圖能動態(tài)反映凝血狀態(tài)，對患者凝血纖溶系統(tǒng)功能評估具有較高敏感度[2]。近年來，已有研究將其用于AECOPD的臨床診療[3]，但對其臨床應用尚缺乏規(guī)范。本研究回顧性分析肇慶市第一人民醫(yī)院收治的96例AECOPD患者的臨床資料，探討血栓彈力圖指標與凝血功能的關系，并進一步分析血栓彈力圖判斷不良預后的價值，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年7月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的96例AECOPD患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否伴有呼吸衰竭分為實驗組（伴呼吸衰竭）和對照組（無呼吸衰竭），各48例。實驗組患者中男性38例，女性10例；年齡48～90歲，平均年齡（74.26±15.23）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.00～26.00 kg/m2，平均BMI（22.19±2.04）kg/m2；COPD病程5～16年，平均COPD病程（10.23±3.07）年。對照組患者中男性34例，女性14例；年齡54～95歲，平均年齡（76.02±16.87）歲；BMI 20.50～26.50 kg/m2，平均BMI（22.45±1.95）kg/m2；COPD病程5～16年，平均COPD病程（10.58±3.34）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中AECOPD的診斷標準；②均在肇慶市第一人民醫(yī)院接受規(guī)范治療；③年齡gt;18歲，且臨床資料完整。排除標準：①近期接受華法林、肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療者；②合并血液系統(tǒng)疾病，或惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合征、尿毒癥、糖尿病等影響凝血功能的疾病者；③3個月內(nèi)有外科手術史或創(chuàng)傷、燒傷史者；④有腦出血、腦梗死、心肌梗死和血栓栓塞疾病者；⑤3個月內(nèi)有血管介入手術史者；⑥長期臥床或制動者。

1.2 檢測方法 在患者入院后采集其經(jīng)橈動脈血3 mL，采用血氣分析儀[羅氏，國食藥監(jiān)械（進）字2013第2404148號，型號：cobasb221] 以全血行動脈血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，根據(jù)血氣分析結(jié)果進行分組。同步測定凝血全套、血栓彈力圖檢查等。采集患者經(jīng)肘靜脈血5 mL，用離心機（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，型號：BY-600A型）以3 000 r/min離心10 min，取血漿，采用全自動血凝分析儀（思塔高診斷技術有限公司，型號：STA-R）檢測纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平。以3 mL靜脈血全血為標本，采用血栓彈力圖儀（寶銳生物科技泰州有限公司，型號：BVCA-VⅢ）檢測記錄患者凝血反應時間（R）、凝血指數(shù)（CI）及最大振幅（MA）水平。

1.3 觀察指標 參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）》[5]記錄呼吸衰竭發(fā)生情況：PaO2lt;60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有或不伴有PaCO2 gt;50 mmHg為呼吸衰竭。將伴有呼吸衰竭者作為實驗組，未發(fā)生呼吸衰竭者作為對照組。①比較兩組患者治療情況。指標包括ICU住院時間、總住院時間及機械通氣時間。②比較兩組患者凝血功能指標水平。包括FIB、PT、APTT及D-D。③比較兩組患者血栓彈力圖指標水平。包括R、CI及MA。④分析凝血功能與血栓彈力圖指標的相關性。⑤分析血栓彈力圖指標判斷AECOPD患者不良事件風險的預測價值?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話和門診復診進行隨訪3個月，記錄其深靜脈血栓、肺栓塞等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準確度高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較 實驗組患者ICU住院時間、總住院時間及機械通氣時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標水平比較 實驗組患者FIB、PT、APTT及D-D水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血栓彈力圖指標水平比較 實驗組患者R值短于對照組，CI與MA水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 凝血功能指標與血栓彈力圖指標的相關性分析 Pearson線性相關分析顯示，F(xiàn)IB、PT、APTT及D-D與R值呈負相關，與CI、MA呈正相關（Plt;0.05），見表4。

2.5 血栓彈力圖指標判斷AECOPD患者不良事件風險的預測價值分析 對兩組患者均隨訪3個月。實驗組患者發(fā)生6例不良事件，其中4例深靜脈血栓，2例肺栓塞，發(fā)生率為12.50%。對照組患者無不良事件發(fā)生。實驗組患者不良事件發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.400，P=0.011）。分別以R、CI、MA及聯(lián)合預測概率為檢驗變量，以是否發(fā)生不良事件為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示R、CI及MA對判斷AECOPD患者不良事件風險具有一定應用價值（Plt;0.05），見圖1。血栓彈力圖指標聯(lián)合預測判斷AECOPD患者不良事件風險的AUC為0.818（SE=0.064，P=0.003，95%CI=0.692-0.943），敏感度為0.889，特異度為0.718，見表5。

3 討論

AECOPD患者多伴有缺氧，且多反復感染，損傷血管內(nèi)皮細胞，進而暴露膠原組織，誘發(fā)和促進血小板聚集，激活凝血反應鏈，增加血液黏性，使血液處于高凝狀態(tài)，增加肺血管微血栓風險[6]。此外，AECOPD患者隨著病情進展，可造成肺動脈痙攣，誘導和加重局部炎癥反應，破壞肺泡[7]，進一步損害肺功能，最終進展至呼吸衰竭，影響治療和預后。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者住院時間較對照組顯著延長。

APTT對內(nèi)源性凝血功能異常具有較高敏感度，F(xiàn)IB則可為血凝過程提供酶促反應底物，其表達水平與血液黏度具有顯著相關性[8]。本研究結(jié)果也顯示，實驗組患者凝血4項較對照組患者水平顯著異常，進一步分析則顯示血栓彈力圖指標水平與凝血4項密切相關，提示血栓彈力圖檢測可能有助于判斷AECOPD病情。R能客觀反映纖維蛋白形成時間，進而評估凝血因子和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)。MA能反映血凝塊形成的穩(wěn)定性，通過監(jiān)測MA水平可為判斷血栓事件風險提供依據(jù)。CI則可為患者整體凝血狀態(tài)提供依據(jù)[9]。AECOPD患者多伴有感染、低氧及高碳酸血癥等病理變化，這既損害機體腎功能，又激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，提高凝血因子活性[10]，使R縮短，MA延長。通過監(jiān)測血栓彈力圖指標，可為AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭提供依據(jù)。趙秀清等[11]也認為AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭可造成CO2潴留，使組胺量增加，進而使血小板聚集，加重高凝狀態(tài)，支持本研究結(jié)果。

AECOPD可引起外源性凝血酶的激活，凝血纖溶失衡，隨著病情遷延，使凝血因子被逐漸消耗[12]。尤其是對于高齡AECOPD患者，在伴發(fā)呼吸衰竭后，凝血功能異常與炎癥反應相互作用，促進病情進展，肺功能持續(xù)惡化，氧結(jié)合能力降低，二氧化碳潴留加重，進一步加重血液高凝狀態(tài)，從而導致局部微循環(huán)障礙，增加局部靜脈血栓事件發(fā)生率[13]，甚至可造成多臟器衰竭和死亡。本研究結(jié)果也顯示，實驗組患者不良事件發(fā)生率顯著高于對照組，也說明AECOPD患者伴發(fā)呼吸衰竭后可能更易導致不良預后。因而，血栓彈力圖可能有助于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者不良預后的篩查。為此，本研究采用ROC進一步分析CI、MA及R等血栓彈力圖指標在判斷不良預后中的價值，結(jié)果也顯示聯(lián)合預測具有較高敏感度，提示血栓彈力圖有助于指導臨床、判斷預后，具有較高臨床實用價值。

綜上所述，血栓彈力圖指標與AECOPD患者病情和凝血狀態(tài)相關，聯(lián)合檢測CI、MA及R等血栓彈力圖指標有助于判斷不良預后風險。

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