【摘要】目的 探討異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)老年骨折患者疼痛及認(rèn)知功能損傷的改善效果，為臨床提供參考。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年8月至2022年8月于鄒城市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的122例老年骨折患者分為對(duì)照組（接受異丙酚全憑靜脈麻醉）和觀察組（接受異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯），各61例。比較兩組患者疼痛程度、認(rèn)知功能及血清指標(biāo)水平。結(jié)果 兩組患者術(shù)后3、6、12 h 數(shù)字疼痛評(píng)定量表（NRS）評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后12 h兩組患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分低于術(shù)前，術(shù)后24 h MMSE評(píng)分高于術(shù)后12 h，且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者神經(jīng)生長(zhǎng)因子-β（NGF-β）水平低于術(shù)前，髓鞘堿性蛋白（MBP）水平高于術(shù)前，且觀察組患者NGF-β水平高于對(duì)照組，MBP水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后15 min，兩組患者去甲腎上腺素（NE）、醛固酮（ALD）及血漿腎素活性（PRA）水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯可減輕老年骨折患者術(shù)后疼痛，減少認(rèn)知功能損傷，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】異丙酚；靜脈麻醉；神經(jīng)阻滯；老年骨折；疼痛；認(rèn)知功能損傷

【中圖分類號(hào)】R971 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.07.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.021

手術(shù)是治療老年骨折的主要方式，因老年患者基礎(chǔ)疾病較多，可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)將直接影響手術(shù)效果，甚至損傷神經(jīng)元細(xì)胞，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[1]。因老年患者代償功能下降，疼痛耐受度降低，機(jī)體受疼痛影響更大，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)升高，影響預(yù)后。因此，針對(duì)老年骨折患者麻醉方式的選擇至關(guān)重要。臨床需結(jié)合老年患者病情特點(diǎn)，科學(xué)選擇麻醉方式以減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后認(rèn)知功能損傷。以往學(xué)者指出，實(shí)施神經(jīng)阻滯可提高鎮(zhèn)痛效果，在骨科手術(shù)中發(fā)揮積極作用[2]。本研究探討異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)老年骨折患者疼痛及認(rèn)知功能損傷改善的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年8月至2022年8月于鄒城市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的122例老年骨折患者分為觀察組和對(duì)照組，各61例。觀察組患者中男性36例，女性25例；年齡60～78歲，平均年齡（66.67±3.12）歲；體質(zhì)量49～76 kg，平均體質(zhì)量（62.25±3.87）kg；骨折類型：轉(zhuǎn)子間骨折13例，股骨頸骨折15例，股骨頭骨折27例，其他6例。對(duì)照組患者中男性34例，女性27例；年齡61～78歲，平均年齡（66.80±3.04）歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均體質(zhì)量（62.12±3.90）kg；骨折類型：轉(zhuǎn)子間骨折16例，股骨頸骨折17例，股骨頭骨折23例，其他5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[3]中骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③年齡≥60歲；④心功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器臟功能異常者；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；③凝血功能障礙者；④病理性骨折者；⑤合并局部感染或全身感染者；⑥精神疾病、認(rèn)知障礙者。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、阿托品（成都第一藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51022767，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg、苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格：0.1 g）0.1 g。麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]0.15 mg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，氣管插管機(jī)械通氣，給予異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）0.1 ～0.2 mg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入。觀察組患者先行腰椎旁神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下選擇腰椎第2、3棘突上緣旁為穿刺點(diǎn)，穿刺針垂直刺入推進(jìn)至觸及橫突，回抽無(wú)血液和腦脊液，注入0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）10 mL，完畢后實(shí)施全憑靜脈全身麻醉，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后疼痛程度。用數(shù)字疼痛評(píng)定量表（NRS）評(píng)估患者術(shù)后3、6、12 h的疼痛程度，評(píng)分0～10分，評(píng)分與疼痛呈正比[4]。②比較兩組患者認(rèn)知功能。用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的認(rèn)知功能，總分0～30分，評(píng)分與認(rèn)知功能呈正比[5]。③比較兩組患者血清指標(biāo)水平。術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子-β（NGF-β）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平。術(shù)前、術(shù)后15 min抽取患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)去甲腎上腺素（NE）、醛固酮（ALD）及血漿腎素活性（PRA）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0系統(tǒng)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 兩組患者術(shù)前NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、12 h NRS評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前，術(shù)后24 h MMSE評(píng)分高于術(shù)后12 h，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者NGF-β、MBP、NE、ALD及PRA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者NGF-β水平低于術(shù)前，MBP水平高于術(shù)前，且觀察組患者NGF-β水平高于對(duì)照組，MBP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后15 min，兩組患者NE、ALD及PRA水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

老年人群因骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生概率較高，骨折后多需實(shí)施手術(shù)治療，但因老年人群合并基礎(chǔ)疾病較多，加上骨折創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，如麻醉控制不當(dāng)，可能損傷患者神經(jīng)元，引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[6]。以往骨科手術(shù)多實(shí)施全身麻醉，全身麻醉可使患者手術(shù)期間保持睡眠狀態(tài)，但麻醉藥物使用劑量較大，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。神經(jīng)阻滯雖然對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，但仍有一定的認(rèn)知功能損傷。異丙酚起效速度較快，有助于減輕患者認(rèn)知功能損傷[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h NRS評(píng)分低于對(duì)照組。這提示異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯有助于減輕老年骨折患者術(shù)后疼痛，與郭力等[9]研究結(jié)果相似。實(shí)施靜脈全身麻醉無(wú)法有效抑制術(shù)中應(yīng)激的交感神經(jīng)傳導(dǎo)，患者蘇醒期鎮(zhèn)痛不良[10]。異丙酚麻醉作用較強(qiáng)，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性神經(jīng)的傳遞作用，由于麻醉藥物被準(zhǔn)確注入神經(jīng)束，運(yùn)動(dòng)分離阻滯功效更佳[11]。兩者結(jié)合應(yīng)用可輔助發(fā)揮麻醉效果，協(xié)助發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，延長(zhǎng)阻滯維持時(shí)間，從而減輕術(shù)后疼痛度[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h、24 h觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于對(duì)照組；術(shù)后1 d，觀察組患者NGF-β水平高于對(duì)照組，MBP水平低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯有助于減輕老年骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷。NGF-β可對(duì)腦損傷進(jìn)行修復(fù)。正常情況下，僅有少量的MBP進(jìn)入血液循環(huán)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后MBP含量異常升高，對(duì)神經(jīng)元電沖動(dòng)傳遞造成明顯影響，因此可用來(lái)判斷中樞神經(jīng)受損程度[13]。與單純?nèi)砺樽肀容^，異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)氧化應(yīng)激性損傷較小，異丙酚可抑制MBP合成分泌，而神經(jīng)阻滯過(guò)程超聲輔助下可清晰顯示麻醉部位神經(jīng)，減輕對(duì)神經(jīng)造成的損傷[14]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后15 min，觀察組患者應(yīng)激指標(biāo)NE、ALD及PRA水平低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯有助于減輕老年骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。麻醉可削弱交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)NE釋放，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，ALD、PRA水平升高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重[15-16]。

綜上所述，異丙酚全憑靜脈麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯可減輕老年骨折患者術(shù)后疼痛，減輕認(rèn)知功能損傷，值得臨床應(yīng)用。

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