【摘要】目的 分析羅哌卡因硬腰聯(lián)合麻醉對自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床提供參考。方法 選取2020年2月至2022年2月于蘭陵縣人民醫(yī)院分娩的160例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各80例。對照組產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉，觀察組產(chǎn)婦實(shí)施硬腰聯(lián)合麻醉，分析其麻醉效果。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后5 min、45 min VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。觀察組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間短于對照組（Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦分娩過程常規(guī)指標(biāo)、改良運(yùn)動(dòng)阻滯評估量表（Bromage）評分及新生兒評估量表（Apgar）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組產(chǎn)婦分娩中及分娩后去甲腎上腺素（NE）、丙二醛（MDA）水平低于對照組，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對照組（Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20）評分高于產(chǎn)前，但觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 羅哌卡因硬腰聯(lián)合麻醉有助于縮短自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，降低VAS評分，減輕分娩應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】羅哌卡因；硬腰聯(lián)合麻醉；自然分娩；產(chǎn)程時(shí)間；鎮(zhèn)痛效果

【中圖分類號】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0057.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.019

產(chǎn)婦分娩過程因?qū)m縮出現(xiàn)劇烈疼痛，引起應(yīng)激反應(yīng)，延長產(chǎn)程時(shí)間，實(shí)施無痛分娩具有重要意義[1]。以往硬膜外麻醉為分娩鎮(zhèn)痛主流方式，常單用局部麻醉藥物或聯(lián)合阿片類藥物實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛[2]。羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果較單一用藥效果更佳，可減少麻醉藥物使用劑量[3]。但阿片類藥物可能引起產(chǎn)程延長、降低新生兒評分量表（Apgar）評分，不良結(jié)局引起廣泛關(guān)注。近年來研究發(fā)現(xiàn)，硬腰聯(lián)合麻醉可適當(dāng)減少麻醉藥物使用劑量，有利于保證母嬰安全[4]。本研究就小劑量羅哌卡因硬腰聯(lián)合麻醉法的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年2月于蘭陵縣人民醫(yī)院分娩的160例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各80例。觀察組產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均年齡（30.03±1.24）歲；體質(zhì)量52～87 kg，平均體質(zhì)量（67.01±3.21）kg；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。對照組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均年齡（30.01±1.23）歲；體質(zhì)量50～85 kg，平均體質(zhì)量（67.02±3.22）kg；初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生判斷符合自然分娩標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單胎足月初產(chǎn)婦；③無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期并發(fā)癥；②中途改變分娩方式者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]gt;Ⅱ級。

1.2 麻醉方法 對照組產(chǎn)婦行硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，選擇L3～4 或L2～3實(shí)施穿刺。以阻力消失法確定穿刺成功，于硬膜外腔注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）與枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）的混合液，比例1∶4，共10 mL。觀察組產(chǎn)婦行硬腰聯(lián)合麻醉，體位與穿刺位置同對照組，腰椎穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液回流后注入0.125%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 mL+櫞酸舒芬太尼注射液3 μg。所有產(chǎn)婦硬膜外留置導(dǎo)管，根據(jù)需要追加藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦疼痛程度。分別在鎮(zhèn)痛前后采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估其疼痛程度，范圍0～10分，分值越高則表示疼痛越劇烈[7]。②比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間。包括第一、第二及第三產(chǎn)程。③比較兩組產(chǎn)婦分娩過程常規(guī)指標(biāo)、改良運(yùn)動(dòng)阻滯評估量表（Bromage）評分及新生兒Apgar評分。產(chǎn)婦分娩過程常規(guī)指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、心率及出血量，檢測胎兒胎心率。改良Bromage評分范圍0～4分，0分代表雙下肢活動(dòng)自如，4分代表雙下肢無法活動(dòng)[8]。Apgar評分范圍0～10分，評分與新生兒健康程度呈正比[9]。④比較兩組產(chǎn)婦分娩過程應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-2000）、以熒光分光光度法測定去甲腎上腺素（NE）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平。⑤比較兩組產(chǎn)婦盆底功能。分別在產(chǎn)前和產(chǎn)后采用盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20）對產(chǎn)婦盆底功能進(jìn)行評估，總分300分，分值越高則表示盆底功能越差[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后5 min、45 min VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩過程常規(guī)指標(biāo)、改良Bromage評分及Apgar評分比較 兩組產(chǎn)婦分娩過程常規(guī)指標(biāo)、改良Bromage評分及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦分娩中及分娩后NE、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦盆底功能比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前PFDI-20評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后PFDI-20評分高于產(chǎn)前，但觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

自然分娩疼痛主要來源為子宮收縮及宮頸擴(kuò)張，當(dāng)前可根據(jù)產(chǎn)婦意愿實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，以減輕疼痛感。羅哌卡因可通過影響Na+運(yùn)動(dòng)阻斷沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對產(chǎn)婦心臟、中樞神經(jīng)毒性較低，但不同麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果不盡相同。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后5 min、45 min，觀察組產(chǎn)婦VAS評分較對照組更低?？梢娦┝苛_哌卡因與舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果更佳，產(chǎn)婦疼痛程度有效降低。硬膜外麻醉是通過將麻醉藥物注射至硬膜外腔發(fā)揮效用，與蛛網(wǎng)膜下腔比較，位置較淺，可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象。腰硬聯(lián)合麻醉是通過將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)揮作用，用藥劑量減少，可減少兒茶酚胺分泌量，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放，有助于提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間較對照組更短。當(dāng)前關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的具體影響尚無統(tǒng)一定論，但可以肯定的是，分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛容易使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦躁不安的情緒，導(dǎo)致應(yīng)激物質(zhì)水平升高，進(jìn)而造成宮縮乏力，延長產(chǎn)程[11]。本研究結(jié)果提示小劑量羅哌卡因與舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉可一定程度縮短產(chǎn)程。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦分娩過程常規(guī)指標(biāo)、改良Bromage評分及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎兒的健康是評價(jià)分娩鎮(zhèn)痛是否可行的關(guān)鍵因素，胎心異常與分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)，但具體機(jī)制不明。另有研究指出，麻醉藥物導(dǎo)致的胎心異常較為短暫，幾分鐘后便可緩解，且鎮(zhèn)痛可能改善子宮內(nèi)環(huán)境，降低子宮內(nèi)缺氧發(fā)生率[12] 。同時(shí)，仍有研究指出，分娩鎮(zhèn)痛降低了剖宮產(chǎn)率[13]?？梢姺置滏?zhèn)痛前應(yīng)排除剖宮產(chǎn)指征，才能最大程度保證母嬰安全。本研究結(jié)果提示小劑量羅哌卡因與舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦及新生兒無明顯影響。羅哌卡因主要是通過抑制Na+通道阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無明顯影響，因此更有利于產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)。且羅哌卡因不會穿過胎盤屏障，基本不會對胎兒循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。舒芬太尼起效迅速，與局部麻醉藥物混合使用，可協(xié)同發(fā)揮阻滯效應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。與硬膜外麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具備硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）的優(yōu)勢，神經(jīng)阻滯完全，同時(shí)可減少阿片類麻醉藥物使用劑量，更有利于保證母嬰安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦分娩中及分娩后NE、MDA水平更低，SOD水平更高。相關(guān)研究指出，機(jī)體在劇烈疼痛時(shí)會發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入衰竭狀態(tài)，麻醉藥物可通過減輕疼痛改善應(yīng)激反應(yīng)[14]。觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更加明顯，因此改善應(yīng)激反應(yīng)的效果更優(yōu)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后PFDI-20評分顯著低于對照組。分娩過程中，子宮持續(xù)收縮直接影響盆底功能。這提示羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉有助于盆底功能損傷，分析原因，與該鎮(zhèn)痛方式可縮短產(chǎn)程有關(guān)。

綜上所述，羅哌卡因硬腰聯(lián)合麻醉有助于縮短自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，降低VAS評分，減輕分娩應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。

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