【摘要】目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者不同時(shí)機(jī)行靜脈溶栓治療的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年4月至2022年9月興安界首骨傷醫(yī)院收治的32例STEMI患者的臨床資料，依據(jù)進(jìn)行溶栓治療時(shí)間的不同分為A組（11例，在發(fā)病lt;6 h時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療），B組（11例，在發(fā)病6～12 h內(nèi)靜脈溶栓治療）及C組（10例，在發(fā)病gt;12 h時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療），3組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療。比較3組患者治療前后心功能水平、血管溶通情況、病死情況及主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，3組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）水平低于治療前，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平高于治療前，且A組患者LVEDD、LVESD水平低于B、C組，B組患者LVEDD、LVESD水平低于C組；A組患者LVEF水平高于B、C組，B組患者LVEF水平高于C組（Plt;0.05）。A、B組患者血管溶通率高于C組（Plt;0.05）；但A組與B組患者血管溶通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；3組患者病死情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。A、B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于C組（Plt;0.05），A組與B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 SIEMI患者在發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓治療效果較好，可有效控制病情，優(yōu)化患者心功能，提高血管溶通率的同時(shí)降低MACE發(fā)生率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；靜脈溶栓；心功能指標(biāo)；不良心血管事件

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.07.0048.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.016

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠狀脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的急性病變，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，該病起病急、病死率高[1]?；颊叱跗诒憩F(xiàn)為胸悶、氣短等，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為急性胸痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，痛感強(qiáng)于心絞痛，由于STEMI起病急且兇險(xiǎn)，若治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加，所以把握STEMI黃金治療時(shí)間是關(guān)鍵[2]。STEMI的治療方式有靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）兩種：PCI作為首選方案，成本較高，應(yīng)用受限；靜脈溶栓治療簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易操作，在開通梗死動(dòng)脈、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流灌注上有重要作用[3]。且已有研究表明，早期靜脈溶栓治療在改善患者預(yù)后上有積極意義[4]。基于此，本研究探討STEMI患者不同時(shí)機(jī)行靜脈溶栓治療對(duì)臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月至2022年9月興安界首骨傷醫(yī)院收治的32例STEMI患者的臨床資料，依據(jù)進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí)間的不同分為A組（11例，在發(fā)病lt;6 h時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療），B組（11例，在發(fā)病6～12 h內(nèi)靜脈溶栓治療）及C組（10例，在發(fā)病gt;12 h時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療）。A組患者中男性9例，女性2例；年齡50～82歲，平均年齡（73.46±4.64）歲；體質(zhì)量63～76 kg，平均體質(zhì)量（70.24±5.57）kg；吸煙5例，不吸煙6例；合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，高膽固醇血癥5例；梗死血管：前降支6例，回旋支2例，右冠狀動(dòng)脈3例。B組患者中男性8例，女性3例；年齡42～81歲，平均年齡（73.25±4.83）歲；體質(zhì)量62～77 kg，平均體質(zhì)量（71.15±5.43）kg；吸煙4例，不吸煙7例；合并癥：高血壓7例，糖尿病5例，高膽固醇血癥4例；梗死血管：前降支5例，回旋支2例，右冠狀動(dòng)脈4例。C組患者中男性7例，女性3例；年齡51～84歲，平均年齡（74.12±4.51）歲；體質(zhì)量61～75 kg，平均體質(zhì)量（71.08±5.48）kg；吸煙5例，不吸煙5例；合并癥：高血壓5例，糖尿病4例，高膽固醇血癥3例；梗死血管：前降支5例，回旋支2例，右冠狀動(dòng)脈3例。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)興安界首骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡42～84歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙者；②入院時(shí)已死亡者；③伴有認(rèn)知功能障礙者；④伴有嚴(yán)重肝、腎等重要器官功能障礙者；⑤伴有凝血功能異常者；⑥對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.2 治療方法 3組患者均進(jìn)行吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，并給予靜脈溶栓治療：溶栓前給予阿司匹林（湖南新匯制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021756，規(guī)格：50 mg/片）300 mg、替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217033，規(guī)格：90 mg/片）180 mg、阿托伐他汀鈣（樂普制藥科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133127，規(guī)格：10 mg/片）40 mg；并予肝素化治療，應(yīng)用肝素鈉注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020440，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）60～80 U/kg靜脈注射，之后12 U/（kg·h）微泵，溶栓后根據(jù)凝血功能調(diào)整泵速應(yīng)用24 h或48 h。溶栓是給予靜脈注射兩次重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（華潤(rùn)昂德生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20070023，規(guī)格：18 mg∶10 mL）18 mg，間隔為30 min。常規(guī)口服阿司匹林100 mg，1次/d，替格瑞洛90 mg，2次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d。并依據(jù)患者病情給予對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者心功能水平。采用超聲影像系統(tǒng)（飛利浦，型號(hào)：HD15）測(cè)定左心室功能指標(biāo)，記錄3組患者治療前后的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。②比較3組患者血管溶通情況及病死情況。血管溶通判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：a.2 h內(nèi)ST抬高回落50%以上；b.2 h內(nèi)胸痛癥狀減輕80%或消失；c.2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；d.14 h內(nèi)血清肌酸激酶同工酶峰值提前出現(xiàn)。符合以上2條及以上可判定為溶通（但僅符合b、c不判定為溶通）。觀察3組患者在30 d內(nèi)的病死情況。③比較3組患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。MACE包括非致死性再梗死、再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、心力衰竭及心源性死亡。觀察30 d內(nèi)3組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后心功能水平比較 治療前，3組患者LVEDD、LVESD及LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，3組患者LVEDD、LVESD水平低于治療前，LVEF水平高于治療前，且A組患者的LVEDD、LVESD水平低于B組、C組，B組患者的LVEDD、LVESD水平低于C組；A組患者LVEF水平高于B組、C組，B組患者LVEF水平高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 3組患者溶通情況及病死情況比較 A組和B組患者血管溶通率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.665，Plt;0.05）；A組和B組患者血管溶通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.143，Pgt;0.05）。3組患者30 d 內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 3組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 A組和B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.334，Plt;0.05）；A組和B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

STEMI是指心電圖ST段抬高、典型缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間gt;20 min的一類心肌梗死疾病。STEMI病理學(xué)基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、繼發(fā)血栓導(dǎo)致的冠脈阻塞[7]。因此，對(duì)于STEMI患者及時(shí)再通阻塞冠脈、使缺血心肌再灌注，對(duì)患者預(yù)后有積極意義。靜脈溶栓和PCI是臨床中治療STEMI應(yīng)用廣泛的兩種方式，其中靜脈溶栓操作簡(jiǎn)單、價(jià)格較低，且對(duì)醫(yī)療條件要求不高，是目前大部分患者更好的選擇。且已有臨床研究證實(shí)，早期溶栓治療對(duì)改善STEMI患者預(yù)后有積極意義，越早治療患者冠狀動(dòng)脈再通率越高，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越低[8]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后心功能均得到了改善，但隨著溶栓治療時(shí)間增加，患者心功能恢復(fù)情況變差，與郝翠平[9]研究結(jié)果相似。LVEDD、LVEF反映左室整體舒張、收縮功能，LVEDD值越大心室擴(kuò)大越明顯，LVEF值越高心肌收縮能力越好[10]。治療黃金期內(nèi)（即6 h內(nèi)）進(jìn)行靜脈溶栓，開通血管梗死效果會(huì)越好，心肌再灌注恢復(fù)也越快，可有效減少梗死及缺血半暗帶面積、透壁程度，減少心肌壞死數(shù)量，對(duì)抑制心室重構(gòu)及穩(wěn)定心室?guī)缀螛?gòu)型有積極意義，因此在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療可有效改善患者心功能。

本研究結(jié)果顯示，3組患者血管溶通率隨著溶栓治療時(shí)間增加而下降，3組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著開始溶栓治療時(shí)間推移病死率也增加，與刁啟鋒等[11]研究結(jié)果相似。發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，溶通率可達(dá)100%，發(fā)病6～12 h內(nèi)患者溶通率可保持在81.82%，但發(fā)病時(shí)間超過12 h溶通率下降至50%，說明在超過12 h進(jìn)行溶栓雖具有一定價(jià)值，但效果已經(jīng)明顯下降。因此在溶栓治療時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行，可保證患者溶栓成功率及減少病死率。另外，A 組和 B 組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率低于 C 組。分析原因，可能是因?yàn)镾IEMI起病急、病情進(jìn)展快，可短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大面積心肌壞死，發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌壞死率升高，心臟舒張、收縮功能被破壞，血管再通后心功能恢復(fù)變慢，導(dǎo)致MACE發(fā)生率增加[12]。臨床研究證實(shí)，早期進(jìn)行靜脈溶栓治療可限制梗死范圍，改善心功能效果更好[13]。發(fā)病6～12 h內(nèi)靜脈溶栓治療，可抑制心肌梗死區(qū)域擴(kuò)展，促進(jìn)梗死部位組織生長(zhǎng)及梗死區(qū)愈合，控制MACE的發(fā)生率。而發(fā)病12 h后進(jìn)行溶栓治療，雖可減緩心肌細(xì)胞死亡，恢復(fù)其血供，但此時(shí)患者心肌攣縮明顯，溶栓成功率低，且成功后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)于SIEMI患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。

綜上所述，SIEMI患者在發(fā)病6 h內(nèi)溶栓治療效果較好，可有效控制病情，優(yōu)化患者心功能，提高血管溶通率的同時(shí)降低MACE發(fā)生率，改善預(yù)后。

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