【摘要】 學(xué)齡期近視已成為危害青少年近視的主要原因，隨著學(xué)齡期學(xué)業(yè)生活方式的改變，學(xué)齡期近視患病率日趨加重。近視的影響因素復(fù)雜多樣，包括遺傳、學(xué)業(yè)情況、近距離閱讀、電子產(chǎn)品使用、葉黃素、維生素D、藏紅花素、戶外活動時間、光照強度、空氣質(zhì)量、父母行為等。本文對學(xué)齡期近視影響因素進行綜述，以期為學(xué)齡期近視防控提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 近視 學(xué)齡期 戶外活動 營養(yǎng)素

Research Progress on Influencing Factors of School-age Myopia/ZHANG Yan， QI Yang， CHANG Xiaoyun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： -178

[Abstract] School-age myopia has become the main cause of myopia， with the change of school-age school life style， the prevalence of school-age myopia is increasing. The influencing factors of myopia are complex and varied， they include genetics， education， close reading， electronics use， lutein， vitamin D， saffron， outdoor time， light intensity， air quality， and parental behavior， etc. In this paper， the influencing factors of school-age myopia are reviewed in order to provide new ideas for the prevention and control of school-age myopia.

[Key words] Myopia School-age Outdoor activity Nutrient

First-author's address： Nursing School of He University， Liaoning Province， Shenyang 110163， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.040

近視的大規(guī)模流行已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，預(yù)計到2050年，全球?qū)⒂?7.58億人患有近視[1]。學(xué)齡期近視是指發(fā)生在6～18歲期間的近視。目前學(xué)齡期近視不僅發(fā)病年齡提前，且發(fā)生率隨年齡增加，已成為威脅兒童青少年視力健康的嚴重公共衛(wèi)生問題。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，亞洲兒童的近視患病率為70.9%[2]，歐洲為42.7%[3]，北美為42%[4]，而且隨著年齡的增長，近視患病率顯著增加[5]。近視可發(fā)展成如白內(nèi)障、青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫落等疾病，嚴重危害視覺健康甚至導(dǎo)致失明。及早干預(yù)、正確引導(dǎo)是保護學(xué)齡期近視持續(xù)高發(fā)狀態(tài)的重要手段，近視防治刻不容緩。本文將從遺傳、教育、營養(yǎng)、戶外活動等幾方面進行綜述，旨在為學(xué)齡期近視防控提供最新參考。

1 近視與遺傳

人群不同，近視患病率不同，民族或種族常被認為是近視的危險因素且與遺傳有關(guān)。在流行病學(xué)層面，日本小學(xué)和初中生低于-0.75D的近視患病率分別為72.4%和87.7%[6]，以色列17～18歲青少年近視總體患病率為37.8%[7]，印度5～16歲兒童的近視患病率為34.7%[8]，法國14～15歲兒童近視患病率為18.2%[9]，非洲兒童近視患病率較低，僅為4.7%[10]。這些基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示了遺傳因素對近視發(fā)病和發(fā)展的重要影響。而在分子層面，目前已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與近視發(fā)生發(fā)展有關(guān)，如MYP系列基因[11]、GJD2[12]等，且不同人種近視基因位點不盡相同。研究人員通過家族連鎖分析，全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）和下一代基因測序（NGS）等方式[11]，已完成400多個相關(guān)基因位點的測序和繪制，可用于近視和屈光不正的預(yù)防及治療。

此外，父母近視也會增加兒童青少年近視的患病率。P?rssinen等[13]在對芬蘭學(xué)齡兒童的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在7歲以上兒童中，父母二人均近視的兒童近視患病率是父母均不近視兒童的2倍。由此可見，父母視力受損與兒童青少年近視的發(fā)生率呈正相關(guān)。

2 近視與教育

2.1 近視與學(xué)業(yè)情況 有研究表明，學(xué)生近視患病率隨學(xué)段升高而升高，提示近視與年齡、學(xué)業(yè)等情況有關(guān)[14-16]。我國的一項針對兒童青少年視力調(diào)查顯示[14]，小學(xué)、初中和高中的近視患病率分別為25.4%、73.44%和88.99%，線性趨勢顯著。Ku等[15]在一系列的近視活動研究中發(fā)現(xiàn)，長期上補習(xí)班是7～12歲兒童近視發(fā)病的主要危險因素之一。Zhang等[16]在對中國兒童及青少年的大樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兒童青少年的視力隨受教育年限的增加而下降，且從2年級和10年級開始由低度近視向中度近視發(fā)展，視力在每學(xué)期期末時最差而期初時最好。朱厚偉等[17]的研究結(jié)果同樣證實，相同年級條件下，較高教育水平的初中生重度視力低下的患病率高于其他水平。

2.2 近視與近距離閱讀 多項研究結(jié)果表明，近距離工作、學(xué)習(xí)、讀書等不科學(xué)的用眼姿勢是近視發(fā)生的危險因素[16-22]。芬蘭的一項調(diào)查結(jié)果表明，近距離閱讀兒童的近視患病率為29.7%，遠高于正常閱讀距離兒童近視患病率的12.8%，特別是7歲兒童的差異顯著性更高[18]。我國學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn)，對于6～18歲的在校生而言，閱讀距離lt;0.2 m是近視發(fā)生的危險因素[19]，與Wen等[20]的研究結(jié)果一致。我國另一項研究結(jié)果顯示[21]，眼睛與書本的距離超過33 cm是學(xué)校學(xué)生近視發(fā)生的保護因素。此外一些研究結(jié)果顯示[22]，手機和平板電腦的近距離觀看會導(dǎo)致比觀看投影儀和電視屏幕更高的近視發(fā)生率。因此，需要指導(dǎo)學(xué)齡期兒童青少年在閱讀時保持一定的閱讀距離，即“三個一”（書面距眼1尺、手指距筆尖1寸，胸距桌邊1拳），預(yù)防和控制近視的發(fā)生。

2.3 近視與電子產(chǎn)品使用 各種電子產(chǎn)品廣泛運用在每個家庭，近距離用眼的增多使視疲勞癥狀也愈加明顯，電子產(chǎn)品的使用已經(jīng)成為近視發(fā)展的環(huán)境相關(guān)危險因素之一。孫麗麗等[23]對900例學(xué)齡期兒童的研究結(jié)果顯示，手機、電腦和iPad使用時長是近視的危險因素，且隨著年齡的增加，電子產(chǎn)品使用累計時間也會增加。此研究結(jié)果與鄭一昕等[24]的研究結(jié)果一致。此外，荷蘭的一項出生隊列研究結(jié)果顯示[25]，在兒童3歲、6歲和9歲時的計算機累積使用時間與近視發(fā)生相關(guān)，且9歲時關(guān)系更顯著，研究建議通過增加戶外活動時間等方式來進行視力補償。

3 近視與營養(yǎng)素

近年多項研究提示，多種營養(yǎng)素與近視的發(fā)生密切相關(guān)。動物實驗和有限的人群研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，葉黃素、維生素D、藏紅花素等對近視控制起著積極作用。

3.1 近視與葉黃素 葉黃素是一種廣泛存在于綠色蔬菜里的色素，因色素顏色偏黃紅，可以有效吸收藍光，起到保護眼睛的作用。歐洲的一項針對4 166名65歲以上人群的橫斷面結(jié)果顯示，血漿葉黃素濃度最高的1/5的受試者比血漿濃度最低的1/5的受試者近視風(fēng)險降低了40%（OR=0.57，Plt;0.001），提示葉黃素是近視的保護因素[26]。

黃斑色素光密度和透明質(zhì)酸等可受葉黃素調(diào)節(jié)而改善近視的預(yù)后。Tanito等[27]的一項前瞻性、隨機、雙盲的研究表明，經(jīng)過2個月和3個月葉黃素的補充后，受試者視網(wǎng)膜中心凹黃斑色素密度（MPOD）水平增加20%，提示近視與葉黃素水平呈正相關(guān)。

3.2 近視與維生素D 維生素D是一種脂溶性維生素，包括D3（膽鈣化固醇）和D2（麥角鈣化固醇）。近年來，維生素D與近視的研究日趨增多，但其是否與近視相關(guān)仍存在一定爭議。Jung等[28]研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素D每增加1 ng/mL，近視度數(shù)下降0.01D，高度近視與韓國人的血清25（OH）維生素D水平有關(guān)。

然而巴基斯坦[29]、我國[30]、丹麥[31]等學(xué)者的卻研究發(fā)現(xiàn)，維生素D與兒童青少年近視無關(guān)。一項meta分析結(jié)果認為，維生素D只是戶外活動的標(biāo)志物，而非近視的獨立保護因素[32]，維生素D是否是近視發(fā)生的影響因素仍需進一步研究證實。

3.3 近視與藏紅花素 藏紅花是我國傳統(tǒng)名貴藥材，藏紅花素是藏紅花主要活性成分之一。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，藏紅花素可以增加大鼠視網(wǎng)膜血流進而起到保護大鼠光感受器細胞的作用[33]。目前已有研究者在近視領(lǐng)域開展藏紅花素的相關(guān)研究。一項針對6～12歲學(xué)齡期兒童的多中心隨機雙盲試驗結(jié)果顯示[34]，服用藏紅花素能減緩其近視發(fā)生，其原因可能是由于藏紅花素會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響使脈絡(luò)膜增厚，進而抑制兒童近視的發(fā)生。隨后的一項小鼠試驗也證實了上述研究的假設(shè)。研究者用含不同濃度藏紅花素的飼料喂養(yǎng)小鼠[35]，3周后發(fā)現(xiàn)，含有0.001%藏紅花素飼料對小鼠的屈光不正和眼軸長度變化有明顯抑制作用。提示藏紅花素對小鼠和人體近視均有抑制作用。但由于相關(guān)研究文獻比較有限，未來需要大規(guī)模人群研究以進一步證實藏紅花素對近視的影響作用。

4 近視與戶外活動

4.1 近視與戶外活動時間 近年來，戶外活動對近視防治相關(guān)研究逐年增多，包括中國、美國、澳大利亞及德國等在內(nèi)的國家開展了大量的相關(guān)研究，研究表明，戶外運動可以顯著降低兒童近視的發(fā)生率[36-41]，究其機制可能涵蓋以下幾種：（1）更多的光照刺激會使得視網(wǎng)膜多巴胺及多巴胺受體水平增高，進而使脈絡(luò)膜增厚進一步抑制近視的發(fā)生。（2）戶外條件下紫外線照射增多，較高的維生素D可調(diào)節(jié)鞏膜、睫狀肌和細胞周期，從而達到保護視力的作用。（3）戶外更高的光照強度[37]。室外更高強度的光照會引起瞳孔收縮，提高聚焦深度，減少視物模糊。

此外，已有大量研究結(jié)果證明戶外活動時間增加會推遲近視的發(fā)病時間[38]，并在很大程度上能減緩近視的進展。我國一項針對全國9省小學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)[39]，1～2年級小學(xué)生平均每天戶外活動1 h可以降低近視發(fā)生率，3～5年級戶外活動時間需要達到3 h以上才能有效降低近視發(fā)生。西班牙的最新研究評估了低兒童近視患病率國家的近視危險因素，結(jié)果顯示4 h的戶外活動時間是近視的保護因素[37]，遠高于其他研究中建議的2 h戶外活動時間[41]。

4.2 近視與光照強度 除戶外活動時間外，光照強度也是近視的一項影響因素。一項RCT研究發(fā)現(xiàn)[42]，每天120～150 min（gt;5 000 lux/min）或累積600 000～750 000 lux的暴露可使近視發(fā)生率降低15%～24%。Chakraborty等[43]研究結(jié)果顯示，與黑暗相比（約5 lux），暴露于500 lux和1 000 lux的照明下直接照射眼睛2小時可使中央凹下脈絡(luò)膜整體明顯增厚，延緩眼軸伸長，進而提供顯著的保護作用，減緩近視發(fā)生。Guan等[44]針對我國西北地區(qū)19 934名4年級和5年級學(xué)生的研究結(jié)果建議，中午開展戶外活動能顯著減少近視發(fā)生，進一步證明了戶外活動與光照對近視的保護作用。

4.3 近視與空氣質(zhì)量 空氣污染是懸浮在空氣中的氣體成分和顆粒物（PM）的復(fù)雜混合物。目前，國外越來越多的流行病學(xué)研究表明，空氣污染物濃度與近視的發(fā)生率增加密切相關(guān)[45]。一項動物研究結(jié)果顯示[46]，將倉鼠暴露在PM2.5的空氣中21 d后，倉鼠會出現(xiàn)近視，揭示了空氣污染與近視存在相關(guān)關(guān)系。另一項針對兒童的隊列研究結(jié)果顯示[47]，隨著空氣中PM2.5和NOx濃度的增加，兒童的近視患病率也顯著增加。但PM2.5和臭氧濃度與近視之間的關(guān)聯(lián)的潛在機制在很大程度上仍是未知的，未來需要更多的研究來證實PM2.5和臭氧對眼的調(diào)節(jié)作用[48]。

5 其他因素

5.1 父母行為 父母通常是學(xué)齡期兒童的第一監(jiān)護人，兒童學(xué)齡期的行為很大程度上傾向于父母的安排，因此父母對近視的態(tài)度行為是學(xué)齡期兒童近視發(fā)生的關(guān)鍵因素。吳敏等[49]針對兒童青少年父母開展近視相關(guān)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，視力正常兒童的父母在近視防治相關(guān)知識知曉率和近視防治行為均優(yōu)于近視兒童父母。Liu等[50]針對3～18歲兒童進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，父母的有益行為與兒童近視呈正相關(guān)，特別是在小學(xué)階段的學(xué)齡期兒童更顯著。另一項研究發(fā)現(xiàn)，影響學(xué)齡期兒童近視情況的家庭因素主要包括：（1）家長開始關(guān)注孩子視力的時間；（2）控制孩子看電子設(shè)備的時間；（3）糾正孩子寫作業(yè)時錯誤的用眼習(xí)慣；（4）帶孩子參加戶外活動的頻率；（5）能否保證孩子充足的睡眠時間[51]。

5.2 近視與睡眠 自Gong等[52]首次發(fā)現(xiàn)睡眠時間與兒童近視患病存在負相關(guān)后，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)睡眠時間、睡眠質(zhì)量及褪黑素水平與近視存在一定的相關(guān)性，尤其對學(xué)齡期兒童而言，充足的睡眠可能是近視發(fā)生的保護性因素，而過多、不足的睡眠時間則可能是近視發(fā)生的危險因素。一項針對兒童的橫斷面研究結(jié)果顯示[53]，工作日中7～12歲兒童的睡眠時間越長，近視患病風(fēng)險越低；而工作日較晚的就寢時間（21：30及之后）和起床時間（7：00及之后）及休息日起床時間較晚（8：00及之后）會增加近視患病率。然而新加坡的一項研究結(jié)果顯示，新加坡小學(xué)生的睡眠質(zhì)量、持續(xù)時間、睡眠時間與近視沒有獨立相關(guān)性[54]。鑒于睡眠與近視間不同研究結(jié)論，關(guān)于睡眠與近視間的關(guān)系仍需要大規(guī)模縱向研究來進一步證實。

6 小結(jié)

兒童青少年近視，特別是學(xué)齡期近視防控任重而道遠。本文通過綜述學(xué)齡期近視的影響因素，發(fā)現(xiàn)遺傳、近距離閱讀、電子產(chǎn)品使用、葉黃素、戶外活動時間、光照強度、空氣污染和父母行為等均已被證實與學(xué)齡期近視形成和發(fā)展呈顯著相關(guān)，今后可采取針對性干預(yù)措施盡早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)及控制近視出現(xiàn)。而隨著近幾年研究的不斷更新，關(guān)于維生素D及睡眠是否與近視發(fā)生有關(guān)卻有所爭議，今后需要更高質(zhì)量的縱向研究和完全隨機對照研究（RCT）研究來進一步驗證上述兩種因素與近視發(fā)生的關(guān)系。最后，我國傳統(tǒng)藥材藏紅花在近視防控中的作用已日益得到關(guān)注，相關(guān)的動物模型和RCT研究已顯示藏紅花素能減緩近視發(fā)生，為近視的預(yù)防和治療提供新的研究思路和方向。

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（收稿日期：2023-01-31） （本文編輯：占匯娟）