【摘要】 目的：探討A型主動脈夾層術(shù)后急性腎損傷（AKI）需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的危險因素。方法：選取2020年6月-2022年1月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的A型主動脈夾層患者210例，所有患者均接受孫氏手術(shù)治療，統(tǒng)計兩組術(shù)后AKI需CRRT情況，根據(jù)術(shù)后AKI需CRRT情況分為觀察組（術(shù)后AKI需CRRT）與對照組（非術(shù)后AKI需CRRT），設(shè)計基線資料調(diào)查表，詳細(xì)統(tǒng)計并比較兩組基線資料，重點分析A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素。結(jié)果：經(jīng)評估，210例A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT有20例，占比9.52%（20/210）；觀察組體外循環(huán)（CPB）時間、主動脈阻斷時間均長于對照組，觀察組冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、術(shù)前肝功能不全及術(shù)前心包壓塞比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），組間其他資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)回歸分析，結(jié)果顯示，CPB時間長、CABG、術(shù)前肝功能不全、主動脈阻斷時間長及術(shù)前心包壓塞均是A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素（ORgt;1，Plt;0.05）。結(jié)論：A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT發(fā)生率較高，CPB時間長、CABG、術(shù)前肝功能不全、主動脈阻斷時間長及術(shù)前心包壓塞均是A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 A型主動脈夾層 急性腎損傷 連續(xù)性腎臟替代治療 危險因素

Risk Factors of Acute Kidney Injury after Type A Aortic Dissection Requiring CRRT/DUAN Zhisheng， XIE Heping， CHEN Xu， ZHONG Huaping， HU Shuo， LIU Ziyou. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： -159

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of continuous renal replacement therapy （CRRT） for acute kidney injury （AKI） after type A aortic dissection. Method： A total of 210 patients with type A aortic dissection who were admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from June 2020 to January 2022 were selected. All patients received Sun's surgery. The postoperative AKI requiring CRRT in the two groups were statistically analyzed. According to the postoperative AKI requiring CRRT， they were divided into the observation group （postoperative AKI requiring CRRT） and the control group （non postoperative AKI requiring CRRT）. A baseline data questionnaire was designed， and the baseline data of the two groups of patients were detailed and compared， the risk factors of AKI requiring CRRT after type A aortic dissection were analyzed. Result： After evaluation， 20 of 210 patients with AKI after type A aortic dissection needed CRRT， accounting for 9.52% （20/210）. The cardiopulmonary bypass （CPB） time and aortic occlusion time in the observation group were longer than those in the control group， and the proportions of coronary artery bypass grafting （CABG）， preoperative liver dysfunction and preoperative pericardial tamponade in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in other data between the two groups （Pgt;0.05）. By regression analysis， the results showed that long CPB time， CABG， preoperative liver dysfunction， long aortic occlusion time and preoperative pericardial tamponade were all risk factors for AKI requiring CRRT after type A aortic dissection （ORgt;1， Plt;0.05）. Conclusion： The incidence of AKI requiring CRRT after type A aortic dissection is high. Long CPB time， CABG， preoperative liver dysfunction， long aortic occlusion time and preoperative pericardial tamponade are all risk factors for AKI requiring CRRT after type A aortic dissection.

[Key words] Type A aortic dissection Acute kidney injury Continuous renal replacement therapy Risk factors

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.036

手術(shù)是治療A型主動脈夾層的重要方式，但因A型主動脈夾層病變廣泛，手術(shù)難度大，且涉及多個重要臟器，術(shù)后有較高的并發(fā)癥風(fēng)險，其中以急性腎損傷（AKI）較為常見，可延長患者術(shù)后住院時間，增加病死風(fēng)險[1-2]。研究指出，A型主動脈夾層術(shù)后AKI的發(fā)生率在18%～55%[3]。多數(shù)AKI可自行恢復(fù)，約2%患者會進(jìn)展為腎功能衰竭，需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），也是導(dǎo)致A型主動脈夾層患者術(shù)后病死的重要原因[4]?；诖?，本研究將重點觀察A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2022年1月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的A型主動脈夾層患者210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為Stanford A型主動脈夾層；均接受孫氏手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往精神病史或認(rèn)知功能障礙；術(shù)前存在腎臟損傷；合并惡性腫瘤；存在自身免疫系統(tǒng)疾病。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后AKI接受CRRT標(biāo)準(zhǔn) 若術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血肌酐（Scr）增高≥26.5 μmol/L或Scr在7 d內(nèi)增高至基礎(chǔ)值的1.5倍或持續(xù)6 h尿量lt;0.5 mL/（kg·h），

且出現(xiàn)血清K+≥6.0 mmol/L或血HCO3-≤10 mmol/L[5]；符合上述啟動CRRT，納入觀察組，反之則納入對照組。

1.2.2 基線資料 統(tǒng)計兩組性別（男、女）、年齡、體重指數(shù)（BMI）、合并高血壓、體外循環(huán)（CPB）時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)（DHCA）時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后平均動脈壓、二次開胸止血、術(shù)后急性呼吸功能不全、術(shù)后機(jī)械通氣時間、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、術(shù)前心包壓塞（診斷依據(jù)文獻(xiàn)[6]）、心血管手術(shù)史、術(shù)前肝功能不全。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料率（%）表示，采用字2檢驗；采用（x±s）表示計量資料，組間用t檢驗；采用logistic回歸分析檢驗A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后AKI需CRRT情況 經(jīng)評估，210例A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT有20例，占比9.52%（20/210）。

2.2 基線資料 觀察組體外循環(huán)（CPB）時間、主動脈阻斷時間均長于對照組，觀察組冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、術(shù)前肝功能不全及術(shù)前心包壓塞比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），組間其他資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT危險因素的logistic回歸分析 自變量為2.2基線資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（CABG：有=1，無=0；術(shù)前心包壓塞：有=1，無=0；術(shù)前肝功能不全：有=1，無=0；CPB時間和主動脈阻斷時間為連續(xù)變量），應(yīng)變量為A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT情況（術(shù)后AKI需CRRT=1，術(shù)后AKI無需CRRT=0），經(jīng)回歸分析，結(jié)果顯示，CPB時間長、CABG、主動脈阻斷時間長、術(shù)前肝功能不全及術(shù)前心包壓塞均是A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素（ORgt;1，Plt;0.05）。見表2。

3 討論

郝星等[7]研究對683例A型主動脈夾層患者進(jìn)行分析，結(jié)果有65例出現(xiàn)AKI需CRRT，占比9.52%。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)評估，210例A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT有20例，占比9.52%（20/210），較上述研究結(jié)果相似，提示A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT風(fēng)險高，本研究經(jīng)回歸分析，結(jié)果顯示，CPB時間長、CABG、術(shù)前肝功能不全、主動脈阻斷時間長及術(shù)前心包壓塞均是A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素。逐個分析可能的原因如下，（1）CPB時間長：CPB可促使腎灌注由生理情況下的搏動灌注改為非搏動性灌注，可顯著減少灌注量，并可釋放兒茶酚胺，促使腎血管強(qiáng)烈收縮，減少腎灌注，加上在CPB過程中血液與人工材料大面積接觸，促使中性粒細(xì)胞激活，釋放多種趨化因子、炎癥介質(zhì)及蛋白酶，促進(jìn)氧自由基的生成，導(dǎo)致腎組織損傷，增加術(shù)后AKI需行CRRT風(fēng)險[8-10]。對此，建議應(yīng)提高手術(shù)技巧，改進(jìn)手術(shù)方式，盡量將CPB時間縮短，避免CPB對患者的干擾，繼而降低患者術(shù)后AKI需行CRRT風(fēng)險。（2）主動脈阻斷時間長：長時間主動脈阻斷是造成中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)加重的重要原因，也是導(dǎo)致內(nèi)臟器官缺血再灌注損傷的原因，增加腎損傷風(fēng)險，繼而增加患者術(shù)后AKI需行CRRT風(fēng)險[11-12]。對此，建議應(yīng)對A型主動脈夾層患者術(shù)前基礎(chǔ)情況進(jìn)行仔細(xì)評估，盡量縮短主動脈阻斷時間，以降低患者術(shù)后AKI需行CRRT風(fēng)險。（3）CABG：術(shù)中同期行CABG的A型主動脈夾層患者因本身存在冠心病或主動脈夾層病變累及冠脈開口，可導(dǎo)致術(shù)前心肌缺血，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后的血流動力學(xué)紊亂，引發(fā)腎臟出現(xiàn)缺血缺氧；同時主動脈夾層累及冠脈開口可反映夾層解剖病變較為嚴(yán)重，可延長體外轉(zhuǎn)機(jī)時間及手術(shù)時間，增加術(shù)后AKI需行CRRT風(fēng)險[13-15]。對此，建議術(shù)前應(yīng)對A型主動脈夾層患者進(jìn)行積極的冠脈CT血管造影檢查，對冠脈開口受累及根部夾層撕裂情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，以降低術(shù)后AKI行CRRT風(fēng)險。（4）術(shù)前肝功能不全：A型主動脈夾層患者在自身病變及手術(shù)的作用下，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的趨化因子、炎性介質(zhì)及細(xì)胞毒素，這些物質(zhì)的轉(zhuǎn)化依賴于患者肝功能正常運轉(zhuǎn)，如若A型主動脈夾層患者的術(shù)前肝功能不全，可導(dǎo)致大量毒素堆積于體內(nèi)，在循環(huán)通過腎單位時對腎臟的微循環(huán)功能造成損傷，增加患者術(shù)后AKI需行CRRT風(fēng)險[16-17]。對此，建議在術(shù)前應(yīng)對A型主動脈夾層患者的肝功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并采取針對性干預(yù)措施，以降低術(shù)后AKI行CRRT風(fēng)險。（5）術(shù)前心包壓塞：A型主動脈夾層患者出現(xiàn)心包壓塞主要是因夾層破入患者心包所致，其破口大小與心包壓塞的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且可對患者的心臟射血功能造成直接影響，導(dǎo)致患者的循環(huán)功能穩(wěn)定性差，甚至對患者的生命造成威脅，期間會增加腎臟出現(xiàn)低灌注缺血、缺氧風(fēng)險，繼而增加患者術(shù)后AKI行CRRT風(fēng)險[18-20]。對此，建議對于A型主動脈夾層患者術(shù)前存在心包壓塞時應(yīng)急診進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中盡可能縮短單側(cè)順行性腦灌注的時間，可能對降低術(shù)后AKI行CRRT有所幫助。

綜上所述，CPB時間長、CABG、術(shù)前肝功能不全、主動脈阻斷時間及術(shù)前心包壓塞均是A型主動脈夾層術(shù)后AKI需CRRT的危險因素，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前心包壓塞、肝功能的評估，同時提高手術(shù)技巧，盡量縮短CPB、主動脈阻斷時間，可能對降低術(shù)后AKI行CRRT有所幫助。

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（收稿日期：2022-12-20） （本文編輯：何玉勤）