【摘要】 目的：比較關(guān)節(jié)鏡與開(kāi)放手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床效果和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，納入關(guān)節(jié)鏡與開(kāi)放手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相關(guān)研究。檢索時(shí)限從建庫(kù)起至2022年3月。由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入10篇文獻(xiàn)，共521例患者。在療效方面，與開(kāi)放手術(shù)組相比，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分更高，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分更低，恢復(fù)正常生活時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；在安全性方面，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：與開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)可取得更好的臨床效果，同時(shí)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn) 外側(cè)副韌帶 關(guān)節(jié)鏡 開(kāi)放手術(shù) Meta分析

Meta-analysis of the Clinical Effect and Safety of Arthroscopic and Open surgery for Repairing Lateral Collateral Ligament in the Treatment of Chronic Lateral Instability of the Ankle Joint/LI Jian， ZHEN Dong， GUO Caifen. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： -165

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect and safety of arthroscopic and open surgery for repairing lateral collateral ligament in the treatment of chronic lateral instability of the ankle joint. Method： PubMed， Embase， Cochrane Library， CNKI， Wanfang database and database of Chinese sci-tech periodicals were searched by computer， and relevant studies of arthroscopic and open surgery repair of lateral collateral ligament in the treatment of chronic lateral instability of the ankle joint were included. The search period is from the establishment of the database to March 2022. After literature screening， data extraction and methodological quality evaluation were conducted independently by two researchers， Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software. Result： A total of 10 articles were included， involving 521 patients. In terms of curative effect， compared with the open surgery group， the American orthopedic foot and ankle society （AOFAS） score was higher， the visual analogue scales （VAS） score was lower， and the time to return to normal life was shorter in the arthroscopic group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. In terms of safety， there were no significant differences in the incidences of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with open surgery， arthroscopic repair of lateral collateral ligament in the treatment of chronic lateral instability of the ankle joint can achieve better clinical effect， and without increasing the incidence of postoperative complications.

[Key words] Chronic lateral instability of the ankle joint Lateral collateral ligament Arthroscopic Open surgery Meta-analysis

First-author's address： Beijing Jishuitan Hospital Guizhou Hospital， Guiyang 550014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.037

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一，反復(fù)扭傷可導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[1-2]。距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）是最常受累的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，其次是跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）[3-5]。對(duì)初次急性踝關(guān)節(jié)扭傷常采用保守治療，然而，有超過(guò)20%的踝關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)并需手術(shù)治療[6-7]。既往開(kāi)放式改良Brostr?m-Gould手術(shù)是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)的首選術(shù)式[8]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶越來(lái)越受運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生的青睞[9]。但目前臨床對(duì)于選擇哪種手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)仍存在爭(zhēng)議。為此，本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)鏡與開(kāi)放手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，以為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)起至2022年3月。英文檢索詞：“ankle instability”“l(fā)ateral ankle ligament” “anterior talofibular ligament”“arthroscopic”“minimally invasive”“open”“Brostr?m”；中文檢索詞：“踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”“踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶”“距腓前韌帶”“關(guān)節(jié)鏡”“微創(chuàng)”“開(kāi)放”“Brostr?m”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究。②研究對(duì)象：慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)照組為開(kāi)放手術(shù)。④隨訪時(shí)間：≥12個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型是綜述、個(gè)案報(bào)道、社論、尸體研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 2位作者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)及閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)后交叉核對(duì)，若存在分歧則由第３位作者進(jìn)行判定。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、例數(shù)、平均年齡、手術(shù)方式、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者采用Cochrane 5.1手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)最終納入的文獻(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并核對(duì)，不一致之處則由第3位評(píng)價(jià)者判定。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）患者及實(shí)施者盲法；（4）結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法；（5）數(shù)據(jù)的完整性；（6）選擇性報(bào)告；（7）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)各研究的美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析；用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并用I2指數(shù)反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度，I2≤50%選用固定效應(yīng)模型，I2gt;50%選用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）、連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為合并效應(yīng)量，并描述其95%可信區(qū)間（credibility interval，CI）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果 初步檢索以上數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 346篇，進(jìn)一步篩選后最終納入10篇文獻(xiàn)[10-19]，見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 所納10篇文獻(xiàn)，其中1篇為隨機(jī)對(duì)照研究，9篇為回顧性分析，共521例患者，關(guān)節(jié)鏡組272例，開(kāi)放手術(shù)組249例，見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究采用隨機(jī)區(qū)組分組，未說(shuō)明分配隱藏方案及盲法實(shí)施情況，其余研究均為回顧性分析，結(jié)果顯示研究存在低、中度偏倚，見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分 8項(xiàng)研究[10-12，14-16，18-19]

報(bào)道了兩種手術(shù)方式患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分，共411例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=36%，P=0.15），選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組AOFAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.33，95%CI（0.32，2.33），P=0.01]。見(jiàn)圖3。

2.4.2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分 6篇研究[11，13-16，19]報(bào)道了兩種手術(shù)方式患者術(shù)后VAS評(píng)分，共314例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=19%，P=0.29），選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.32，95%CI（-0.50，-0.14），P=0.000 4]。見(jiàn)圖4。

2.4.3 術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間 3篇研究[10，13，17]分別報(bào)道了兩種手術(shù)方式患者術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間，共175例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=2%，P=0.36），選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.86，95%CI（-2.53，-1.18），Plt;0.000 01]。見(jiàn)圖5。

2.4.4 術(shù)后總并發(fā)癥 9篇研究[10-15，17-19]報(bào)道了兩種手術(shù)方式患者的術(shù)后總并發(fā)癥，共469例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.91），用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.91，95%CI（0.50，1.64），P=0.75]。見(jiàn)圖6。

2.4.5 術(shù)后踝關(guān)節(jié)神經(jīng)損傷并發(fā)癥 7篇研究[10-15，19]

報(bào)道了兩種手術(shù)方式患者的術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥，共354例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間有異質(zhì)性（I2=67 %，P=0.006），用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.59，95%CI（0.13，2.67），P=0.50]。見(jiàn)圖7。

2.4.6 術(shù)后踝關(guān)節(jié)傷口并發(fā)癥 6篇研究[10，12-15，17]報(bào)道了兩種手術(shù)方式患者的術(shù)后傷口并發(fā)癥，共317例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.76），用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.55，95%CI（0.21，1.39），P=0.20]。見(jiàn)圖8。

3 討論

開(kāi)放式Brostr?m-Gould手術(shù)是傳統(tǒng)外副韌帶修復(fù)首選術(shù)式，該技術(shù)于1980年首次提出并應(yīng)用于臨床，它通過(guò)縫合伸肌支持帶來(lái)修復(fù)或加固距腓前韌帶及跟腓韌帶[20]。隨著微創(chuàng)理念的深入及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)外側(cè)副韌帶得到了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生的認(rèn)可，并有望成為未來(lái)修復(fù)外踝副韌帶的首選[21]，其作為一種微創(chuàng)手術(shù)，理論上具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、加速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)[22]。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡在修復(fù)外側(cè)副韌帶的同時(shí)，還可以診斷性進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查和治療伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

本研究中，在臨床療效方面，我們發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放手術(shù)組相比，關(guān)節(jié)鏡組在術(shù)后AOFAS評(píng)分上較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），這與Brown等[23]的Meta分析結(jié)果相似，但Brown僅納入了4篇相關(guān)文獻(xiàn)，共207例患者，而本研究納入的研究例數(shù)及文獻(xiàn)均更多。同時(shí)我們還比較了兩組之間的VAS評(píng)分及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間，發(fā)現(xiàn)均較開(kāi)放手術(shù)組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)組具有明顯的優(yōu)勢(shì)，也體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，因此目前的證據(jù)表明更支持關(guān)節(jié)鏡修復(fù)外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，雖然之前有研究表明，關(guān)節(jié)鏡在外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)中的并發(fā)癥（包括神經(jīng)損傷及傷口并發(fā)癥）發(fā)生率（15.27%）高于開(kāi)放修復(fù)（7.92%）[24]，但我們對(duì)所納入的研究進(jìn)行總并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率及傷口并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從研究的結(jié)果來(lái)看，兩組在總并發(fā)癥、神經(jīng)損傷及傷口并發(fā)癥發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05），這表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的安全性相當(dāng)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不會(huì)增加神經(jīng)損傷及傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是一種非常安全且可替代開(kāi)放手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的技術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)外側(cè)副韌帶作為目前較新的微創(chuàng)技術(shù)，在恢復(fù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后疼痛等方面均表現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢(shì)，且其不會(huì)增加神經(jīng)損傷及傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的要求。但本文所納研究樣本量較小、大多為回顧性研究，降低了本研究結(jié)論的可靠性，同時(shí)遠(yuǎn)期療效也尚需進(jìn)一步隨訪觀察。故在今后的科研工作中應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本、雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)修復(fù)術(shù)中的臨床療效和安全性。

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（收稿日期：2023-01-30） （本文編輯：陳韻）