【摘要】 目的：探究初產(chǎn)婦硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理對圍產(chǎn)結(jié)局、泌乳功能及產(chǎn)程的影響。方法：選取2021年6月-2022年8月揭陽市慈云醫(yī)院收治的待產(chǎn)婦100例，嚴格按照隨機抽樣法將其劃分為兩個組別，對照組與觀察組各50例。對照組行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體位管理。比較兩組產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后24 h泌乳量、產(chǎn)婦會陰情況、圍產(chǎn)結(jié)局、初產(chǎn)婦滿意度。結(jié)果：觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程時間均較對照組短（Plt;0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)后出血量較對照組少，產(chǎn)后24 h泌乳量較對照組多（Plt;0.05）；兩組會陰側(cè)切率、Ⅰ度裂傷率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組會陰完整率較對照組高，Ⅱ度裂傷率較對照組低（Plt;0.05）；觀察組自然分娩率較對照組高，剖宮產(chǎn)率較對照組低（Plt;0.05）；兩組陰道助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組不良母嬰事件發(fā)生率較對照組低（Plt;0.05）；觀察組初產(chǎn)婦分娩滿意度較對照組高（Plt;0.05）。結(jié)論：初產(chǎn)婦實施硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理進行無痛分娩，能在極大程度上改善圍產(chǎn)結(jié)局，增加產(chǎn)后24 h泌乳量，縮短各產(chǎn)程時間，預(yù)防會陰Ⅱ度撕裂傷，減少新生兒窒息，且初產(chǎn)婦對分娩的滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 無痛分娩 體位管理 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉 圍產(chǎn)結(jié)局 泌乳功能 產(chǎn)程

Effect of Posture Management Combined with Epidural Nerve Blocking Anesthesia on Perinatal Outcome， Lactation Function and Labor of Painless Delivery/LIN Donghong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： -146

[Abstract] Objective： To explore the effect of epidural nerve blocking anesthesia combined with position management on perinatal outcome， lactation function and labor in primiparas. Method： A total of 100 expectant parturients who were admitted to Jieyang Ciyun Hospital from June 2021 to August 2022 were selected and divided into two groups according to the random sampling method， 50 cases in the control group and 50 cases in the observation group. The control group was given epidural nerve blocking anesthesia， and the observation group was given position management on the basis of the control group. The time of labor， Apgar scores of neonate， postpartum bleeding volume and lactation volume after delivery 24 h ， perineum condition of parturients， perinatal outcome and satisfaction of primipara were compared between the two groups. Result： The time of first， second， third and total labor in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in Apgar score between the two groups （Pgt;0.05）. The postpartum bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the lactation volume after delivery 24 h was more than that in the control group （Plt;0.05）. There were no significant differences in the lateral episiotomy rate and the first degree laceration rate between the two groups （Pgt;0.05）. The intact rate of perineum in the observation group was higher than that in the control group， and the second degree laceration rate was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The natural delivery rate in the observation group was higher than that in the control group， and the cesarean section rate was lower than that in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in vaginal delivery rate between the two groups （Pgt;0.05）. The incidence of adverse maternal and infant events in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The delivery satisfaction of primiparas in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The epidural nerve blocking anesthesia combined with position management in painless delivery for primiparas can greatly improve perinatal outcome， increase lactation volume after delivery 24 h， shorten the time of each labor， prevent the second degree laceration of perineum， reduce neonatal asphyxia， and the primiparas are highly satisfied with delivery.

[Key words] Painless delivery Position management Epidural nerve blocking anesthesia Perinatal outcome Lactation function Labor

First-author's address： Jieyang Ciyun Hospital， Guangdong Province， Jieyang 522031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.033

分娩為正常生理現(xiàn)象，但分娩疼痛會加劇產(chǎn)婦的恐懼感，文獻報道，伴隨產(chǎn)程進展，分娩疼痛劇烈，且多為十級疼痛，加之初產(chǎn)婦在分娩方面經(jīng)驗匱乏，更易產(chǎn)生負面情緒，致產(chǎn)程時間延長，嚴重者可能致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，威脅母嬰安全[1]。既往初產(chǎn)婦為減輕分娩疼痛選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，致使剖宮產(chǎn)率逐年提升[2]。近年來無痛分娩應(yīng)用逐漸推廣，其利用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輔助分娩，可有效減輕分娩疼痛[3]。當前產(chǎn)科臨床以硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉作為無痛分娩的麻醉方式，相關(guān)文獻報道，硬膜外麻醉無痛分娩對于降低產(chǎn)婦疼痛等級、縮短產(chǎn)程、改善妊娠結(jié)局有積極的臨床意義[4]。部分文獻報道，體位管理在產(chǎn)婦分娩中發(fā)揮顯著價值，能有效縮減產(chǎn)程時間，減輕會陰撕裂情況，改善母嬰不良結(jié)局[5-6]。故而，本次研究著重探究初產(chǎn)婦硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉無痛分娩聯(lián)合體位管理對圍產(chǎn)結(jié)局、泌乳功能及產(chǎn)程的影響，為產(chǎn)科無痛分娩提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-2022年8月揭陽市慈云醫(yī)院收治的待產(chǎn)婦100例。（1）納入標準：①單胎頭位初產(chǎn)婦；②年齡22～41歲，孕周為38～41周；③接受全面產(chǎn)前檢查且各生理指標正常；④符合自然分娩適應(yīng)證；⑤產(chǎn)婦意識清晰，提出分娩鎮(zhèn)痛要求，且符合分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證。（2）排除標準：①伴妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；②胎兒畸形；③伴心肺功能異?；蛎庖呦到y(tǒng)疾??；④難以配合陰道助產(chǎn)用力；⑤臨床基礎(chǔ)資料缺失。嚴格按照隨機抽樣法將其劃分為兩個組別：對照組與觀察組，各50例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。產(chǎn)婦自愿參與研究且在知情書上署名。

1.2 方法

1.2.1 對照組行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉無痛分娩 采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）+鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）進行硬膜外阻滯麻醉，待產(chǎn)婦子宮口開放3～4 cm時，由麻醉醫(yī)生為產(chǎn)婦用聯(lián)合套管穿刺針進行硬膜外穿刺，在連接麻醉自控泵后將舒芬太尼與羅哌卡因的混合液（45 μg舒芬太尼+90 mg羅哌卡因，溶解于90 mL無菌生理鹽水中）由自控泵泵入，速度5～8 mL/h。在產(chǎn)婦宮口全開時停止泵入麻醉藥[7]。產(chǎn)婦可據(jù)自身舒適度采取自由的體位，直至子宮口完全開放，然后指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整體位為膀胱截石位，保持此體位直到分娩完畢[8]。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體位管理 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉無痛分娩與對照組一致。產(chǎn)婦進行無痛分娩時實施體位管理，在產(chǎn)婦子宮口開放≤3 cm時，助產(chǎn)士指導(dǎo)其體位，即坐位或站立位，且產(chǎn)婦可在待產(chǎn)室中進行適當?shù)幕顒?；在產(chǎn)婦子宮口開放gt;3 cm時，通過腹部觸診、超聲等手段明確胎兒的胎背方向，按照胎位，體位為枕前位或后位時，則將時刻保持胎兒脊柱與側(cè)臥位正對，產(chǎn)婦體位為枕后位時，則需時刻保持胎兒脊柱在同側(cè)臥位。在產(chǎn)婦子宮口完全開放時，體位需保持為半臥式的屈腿外展位，并將背靠抬高至45°。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量（產(chǎn)后24 h內(nèi)）及產(chǎn)后24 h泌乳量 Apgar評分滿分10分，重度窒息：總評分lt;4分；輕度窒息：4～7分；正常：8～10分[9]，新生兒Apgar評分評價時間為出生后1 min。

1.3.2 比較兩組產(chǎn)婦分娩后會陰情況 包含會陰完整、側(cè)切、裂傷（Ⅰ度與Ⅱ度）。

1.3.3 比較兩組圍產(chǎn)結(jié)局 以分娩方式、不良母嬰事件評價，分娩方式包含剖宮產(chǎn)、自然分娩及陰道助產(chǎn)，不良母嬰事件包含產(chǎn)婦不良事件（產(chǎn)后感染及尿失禁）與新生兒不良事件（胎兒窘迫及新生兒窒息）[10]。

1.3.4 比較兩組不同產(chǎn)程時間 記錄第一、二、三產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間。

1.3.5 比較兩組初產(chǎn)婦分娩滿意度 采用自制分娩滿意度調(diào)查問卷評價，問卷Cronbach's α為0.869，具良好信效度。評分百分制，評分越高分娩滿意度越高，評價分級：≥90分為非常滿意；76～89分為滿意；66～75分為基本滿意；≤65分為不滿意，分娩滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 21.0軟件分析。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡22～40歲，

平均（33.26±2.15）歲；孕周38～41周，平均（39.48±0.59）周；觀察組年齡22～41歲，平均（33.41±2.08）歲；孕周38～41周，平均（39.37±0.55）周。兩組年齡及孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后24 h泌乳量比較 兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量較對照組少，產(chǎn)后24 h泌乳量較對照組多（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩后會陰情況比較 兩組側(cè)切率、會陰Ⅰ度裂傷率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組Ⅱ度裂傷率較對照組低（Plt;0.05）；觀察組會陰完整率較對照組高（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組圍產(chǎn)結(jié)局比較 觀察組自然分娩率較對照組高，剖宮產(chǎn)率較對照組低（Plt;0.05）；兩組陰道助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率較對照組低（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組自然分娩不同產(chǎn)程時間比較 觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程時間均較對照組短（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組初產(chǎn)婦分娩滿意度比較 觀察組分娩滿意度較對照組高（字2=7.162，P=0.007），見表5。

3 討論

分娩痛從宮縮開始一直到結(jié)束分娩疼痛呈現(xiàn)越來越強烈的情況，疼痛的存在會造成產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)強烈，且分娩期間如若通氣過度，則會引發(fā)脫水、呼吸性堿中毒等不良反應(yīng)出現(xiàn)，致使產(chǎn)婦血紅蛋白的釋氧量下降，同時應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生會促進代謝水平提升，也會提高產(chǎn)婦血壓水平，加快心率，進而降低胎兒血氧飽和度，降低胎盤血流量，對母嬰安全造成威脅[11]。無痛分娩技術(shù)在近些年來的應(yīng)用越來越多，同時在技術(shù)不斷更新和發(fā)展中逐漸得以成熟，為產(chǎn)婦分娩提供了一個可靠的減輕分娩疼痛的手段[12]。無痛分娩以硬膜外麻醉為主，在極大程度上減緩產(chǎn)婦的疼痛程度同時，也可大大減少新生兒的窒息，縮減各產(chǎn)程時間，增加產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳量[13]。相關(guān)文獻報道，產(chǎn)婦分娩期間通過調(diào)整體位并加強體位管理能在一定程度上加快產(chǎn)程，增強產(chǎn)婦的產(chǎn)力[14]。

本次研究對觀察組初產(chǎn)婦進行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，并在分娩期間加用體位管理，通過分析發(fā)現(xiàn)觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程時間均較對照組短，產(chǎn)后出血量較對照組少、會陰Ⅱ度裂傷率、不良母嬰結(jié)局發(fā)生率均較對照組低，自然分娩率、分娩滿意度均較對照組高、產(chǎn)后24 h泌乳量較對照組多（Plt;0.05）；兩組陰道助產(chǎn)率、新生兒Apgar評分、會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ度裂傷率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），與涂利娟等[15-16]研究結(jié)果近似，表明初產(chǎn)婦實施硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理，能在極大程度上改善圍產(chǎn)結(jié)局，增加產(chǎn)后24 h泌乳量，縮短各個產(chǎn)程時間，預(yù)防會陰Ⅱ度撕裂傷，減少新生兒窒息，從而更好地減少新生兒死亡事件，且初產(chǎn)婦對分娩的滿意度高。無痛分娩屬于近年來應(yīng)用較為廣泛的一種輔助分娩技術(shù)，其在產(chǎn)婦宮口開至2～5 cm時采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行硬膜外麻醉，起到一定鎮(zhèn)痛效果的同時還可以保證產(chǎn)婦正常宮縮，順利分娩，并對其分娩后的泌乳功能具有一定的促進效果[17-18]。產(chǎn)科分娩時體位管理與指導(dǎo)對于產(chǎn)婦而言，能有效縮減產(chǎn)程時間，減輕會陰撕裂情況，促進分娩體驗個體化、自然化，體位指導(dǎo)將產(chǎn)婦體位改變后，能加寬其盆骨的經(jīng)線，進一步矯正頭盆不對稱情況，加快產(chǎn)程、減輕產(chǎn)時疼痛，保障分娩時母嬰安全[19-20]。硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理可大幅度減輕第一產(chǎn)程由胎兒下降造成子宮纖維撕拉和圓韌帶拉伸損傷所致疼痛，同時可以減輕第二產(chǎn)程引起的盆腔壓迫與會陰擴張?zhí)弁?，明顯減輕產(chǎn)婦疼痛痛苦，提高初產(chǎn)婦配合度，從而有效降低患者的剖宮產(chǎn)率[21-22]。

綜上所述，初產(chǎn)婦無痛分娩時實施硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理，能在極大程度上改善圍產(chǎn)結(jié)局，增加產(chǎn)后24 h泌乳量，縮短各產(chǎn)程時間，預(yù)防會陰Ⅱ度撕裂傷，減少新生兒窒息，且初產(chǎn)婦對分娩的滿意度高。

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（收稿日期：2023-01-30） （本文編輯：陳韻）