【摘要】 目的：探究初產(chǎn)婦硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局、泌乳功能及產(chǎn)程的影響。方法：選取2021年6月-2022年8月揭陽(yáng)市慈云醫(yī)院收治的待產(chǎn)婦100例，嚴(yán)格按照隨機(jī)抽樣法將其劃分為兩個(gè)組別，對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體位管理。比較兩組產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后24 h泌乳量、產(chǎn)婦會(huì)陰情況、圍產(chǎn)結(jié)局、初產(chǎn)婦滿意度。結(jié)果：觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短（Plt;0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)后出血量較對(duì)照組少，產(chǎn)后24 h泌乳量較對(duì)照組多（Plt;0.05）；兩組會(huì)陰側(cè)切率、Ⅰ度裂傷率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組會(huì)陰完整率較對(duì)照組高，Ⅱ度裂傷率較對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組自然分娩率較對(duì)照組高，剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組低（Plt;0.05）；兩組陰道助產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組不良母嬰事件發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組初產(chǎn)婦分娩滿意度較對(duì)照組高（Plt;0.05）。結(jié)論：初產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理進(jìn)行無(wú)痛分娩，能在極大程度上改善圍產(chǎn)結(jié)局，增加產(chǎn)后24 h泌乳量，縮短各產(chǎn)程時(shí)間，預(yù)防會(huì)陰Ⅱ度撕裂傷，減少新生兒窒息，且初產(chǎn)婦對(duì)分娩的滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛分娩 體位管理 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉 圍產(chǎn)結(jié)局 泌乳功能 產(chǎn)程

Effect of Posture Management Combined with Epidural Nerve Blocking Anesthesia on Perinatal Outcome， Lactation Function and Labor of Painless Delivery/LIN Donghong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： -146

[Abstract] Objective： To explore the effect of epidural nerve blocking anesthesia combined with position management on perinatal outcome， lactation function and labor in primiparas. Method： A total of 100 expectant parturients who were admitted to Jieyang Ciyun Hospital from June 2021 to August 2022 were selected and divided into two groups according to the random sampling method， 50 cases in the control group and 50 cases in the observation group. The control group was given epidural nerve blocking anesthesia， and the observation group was given position management on the basis of the control group. The time of labor， Apgar scores of neonate， postpartum bleeding volume and lactation volume after delivery 24 h ， perineum condition of parturients， perinatal outcome and satisfaction of primipara were compared between the two groups. Result： The time of first， second， third and total labor in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in Apgar score between the two groups （Pgt;0.05）. The postpartum bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the lactation volume after delivery 24 h was more than that in the control group （Plt;0.05）. There were no significant differences in the lateral episiotomy rate and the first degree laceration rate between the two groups （Pgt;0.05）. The intact rate of perineum in the observation group was higher than that in the control group， and the second degree laceration rate was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The natural delivery rate in the observation group was higher than that in the control group， and the cesarean section rate was lower than that in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in vaginal delivery rate between the two groups （Pgt;0.05）. The incidence of adverse maternal and infant events in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The delivery satisfaction of primiparas in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The epidural nerve blocking anesthesia combined with position management in painless delivery for primiparas can greatly improve perinatal outcome， increase lactation volume after delivery 24 h， shorten the time of each labor， prevent the second degree laceration of perineum， reduce neonatal asphyxia， and the primiparas are highly satisfied with delivery.

[Key words] Painless delivery Position management Epidural nerve blocking anesthesia Perinatal outcome Lactation function Labor

First-author's address： Jieyang Ciyun Hospital， Guangdong Province， Jieyang 522031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.033

分娩為正常生理現(xiàn)象，但分娩疼痛會(huì)加劇產(chǎn)婦的恐懼感，文獻(xiàn)報(bào)道，伴隨產(chǎn)程進(jìn)展，分娩疼痛劇烈，且多為十級(jí)疼痛，加之初產(chǎn)婦在分娩方面經(jīng)驗(yàn)匱乏，更易產(chǎn)生負(fù)面情緒，致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可能致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，威脅母嬰安全[1]。既往初產(chǎn)婦為減輕分娩疼痛選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，致使剖宮產(chǎn)率逐年提升[2]。近年來無(wú)痛分娩應(yīng)用逐漸推廣，其利用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輔助分娩，可有效減輕分娩疼痛[3]。當(dāng)前產(chǎn)科臨床以硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉作為無(wú)痛分娩的麻醉方式，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外麻醉無(wú)痛分娩對(duì)于降低產(chǎn)婦疼痛等級(jí)、縮短產(chǎn)程、改善妊娠結(jié)局有積極的臨床意義[4]。部分文獻(xiàn)報(bào)道，體位管理在產(chǎn)婦分娩中發(fā)揮顯著價(jià)值，能有效縮減產(chǎn)程時(shí)間，減輕會(huì)陰撕裂情況，改善母嬰不良結(jié)局[5-6]。故而，本次研究著重探究初產(chǎn)婦硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)痛分娩聯(lián)合體位管理對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局、泌乳功能及產(chǎn)程的影響，為產(chǎn)科無(wú)痛分娩提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-2022年8月揭陽(yáng)市慈云醫(yī)院收治的待產(chǎn)婦100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位初產(chǎn)婦；②年齡22～41歲，孕周為38～41周；③接受全面產(chǎn)前檢查且各生理指標(biāo)正常；④符合自然分娩適應(yīng)證；⑤產(chǎn)婦意識(shí)清晰，提出分娩鎮(zhèn)痛要求，且符合分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；②胎兒畸形；③伴心肺功能異?；蛎庖呦到y(tǒng)疾病；④難以配合陰道助產(chǎn)用力；⑤臨床基礎(chǔ)資料缺失。嚴(yán)格按照隨機(jī)抽樣法將其劃分為兩個(gè)組別：對(duì)照組與觀察組，各50例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。產(chǎn)婦自愿參與研究且在知情書上署名。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)痛分娩 采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）+鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉，待產(chǎn)婦子宮口開放3～4 cm時(shí)，由麻醉醫(yī)生為產(chǎn)婦用聯(lián)合套管穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，在連接麻醉自控泵后將舒芬太尼與羅哌卡因的混合液（45 μg舒芬太尼+90 mg羅哌卡因，溶解于90 mL無(wú)菌生理鹽水中）由自控泵泵入，速度5～8 mL/h。在產(chǎn)婦宮口全開時(shí)停止泵入麻醉藥[7]。產(chǎn)婦可據(jù)自身舒適度采取自由的體位，直至子宮口完全開放，然后指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整體位為膀胱截石位，保持此體位直到分娩完畢[8]。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體位管理 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)痛分娩與對(duì)照組一致。產(chǎn)婦進(jìn)行無(wú)痛分娩時(shí)實(shí)施體位管理，在產(chǎn)婦子宮口開放≤3 cm時(shí)，助產(chǎn)士指導(dǎo)其體位，即坐位或站立位，且產(chǎn)婦可在待產(chǎn)室中進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)；在產(chǎn)婦子宮口開放gt;3 cm時(shí)，通過腹部觸診、超聲等手段明確胎兒的胎背方向，按照胎位，體位為枕前位或后位時(shí)，則將時(shí)刻保持胎兒脊柱與側(cè)臥位正對(duì)，產(chǎn)婦體位為枕后位時(shí)，則需時(shí)刻保持胎兒脊柱在同側(cè)臥位。在產(chǎn)婦子宮口完全開放時(shí)，體位需保持為半臥式的屈腿外展位，并將背靠抬高至45°。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量（產(chǎn)后24 h內(nèi)）及產(chǎn)后24 h泌乳量 Apgar評(píng)分滿分10分，重度窒息：總評(píng)分lt;4分；輕度窒息：4～7分；正常：8～10分[9]，新生兒Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)時(shí)間為出生后1 min。

1.3.2 比較兩組產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰情況 包含會(huì)陰完整、側(cè)切、裂傷（Ⅰ度與Ⅱ度）。

1.3.3 比較兩組圍產(chǎn)結(jié)局 以分娩方式、不良母嬰事件評(píng)價(jià)，分娩方式包含剖宮產(chǎn)、自然分娩及陰道助產(chǎn)，不良母嬰事件包含產(chǎn)婦不良事件（產(chǎn)后感染及尿失禁）與新生兒不良事件（胎兒窘迫及新生兒窒息）[10]。

1.3.4 比較兩組不同產(chǎn)程時(shí)間 記錄第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間。

1.3.5 比較兩組初產(chǎn)婦分娩滿意度 采用自制分娩滿意度調(diào)查問卷評(píng)價(jià)，問卷Cronbach's α為0.869，具良好信效度。評(píng)分百分制，評(píng)分越高分娩滿意度越高，評(píng)價(jià)分級(jí)：≥90分為非常滿意；76～89分為滿意；66～75分為基本滿意；≤65分為不滿意，分娩滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 21.0軟件分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡22～40歲，

平均（33.26±2.15）歲；孕周38～41周，平均（39.48±0.59）周；觀察組年齡22～41歲，平均（33.41±2.08）歲；孕周38～41周，平均（39.37±0.55）周。兩組年齡及孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后24 h泌乳量比較 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量較對(duì)照組少，產(chǎn)后24 h泌乳量較對(duì)照組多（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰情況比較 兩組側(cè)切率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組Ⅱ度裂傷率較對(duì)照組低（Plt;0.05）；觀察組會(huì)陰完整率較對(duì)照組高（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組圍產(chǎn)結(jié)局比較 觀察組自然分娩率較對(duì)照組高，剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組低（Plt;0.05）；兩組陰道助產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組自然分娩不同產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組初產(chǎn)婦分娩滿意度比較 觀察組分娩滿意度較對(duì)照組高（字2=7.162，P=0.007），見表5。

3 討論

分娩痛從宮縮開始一直到結(jié)束分娩疼痛呈現(xiàn)越來越強(qiáng)烈的情況，疼痛的存在會(huì)造成產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，且分娩期間如若通氣過度，則會(huì)引發(fā)脫水、呼吸性堿中毒等不良反應(yīng)出現(xiàn)，致使產(chǎn)婦血紅蛋白的釋氧量下降，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生會(huì)促進(jìn)代謝水平提升，也會(huì)提高產(chǎn)婦血壓水平，加快心率，進(jìn)而降低胎兒血氧飽和度，降低胎盤血流量，對(duì)母嬰安全造成威脅[11]。無(wú)痛分娩技術(shù)在近些年來的應(yīng)用越來越多，同時(shí)在技術(shù)不斷更新和發(fā)展中逐漸得以成熟，為產(chǎn)婦分娩提供了一個(gè)可靠的減輕分娩疼痛的手段[12]。無(wú)痛分娩以硬膜外麻醉為主，在極大程度上減緩產(chǎn)婦的疼痛程度同時(shí)，也可大大減少新生兒的窒息，縮減各產(chǎn)程時(shí)間，增加產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳量[13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)婦分娩期間通過調(diào)整體位并加強(qiáng)體位管理能在一定程度上加快產(chǎn)程，增強(qiáng)產(chǎn)婦的產(chǎn)力[14]。

本次研究對(duì)觀察組初產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，并在分娩期間加用體位管理，通過分析發(fā)現(xiàn)觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短，產(chǎn)后出血量較對(duì)照組少、會(huì)陰Ⅱ度裂傷率、不良母嬰結(jié)局發(fā)生率均較對(duì)照組低，自然分娩率、分娩滿意度均較對(duì)照組高、產(chǎn)后24 h泌乳量較對(duì)照組多（Plt;0.05）；兩組陰道助產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），與涂利娟等[15-16]研究結(jié)果近似，表明初產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理，能在極大程度上改善圍產(chǎn)結(jié)局，增加產(chǎn)后24 h泌乳量，縮短各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間，預(yù)防會(huì)陰Ⅱ度撕裂傷，減少新生兒窒息，從而更好地減少新生兒死亡事件，且初產(chǎn)婦對(duì)分娩的滿意度高。無(wú)痛分娩屬于近年來應(yīng)用較為廣泛的一種輔助分娩技術(shù)，其在產(chǎn)婦宮口開至2～5 cm時(shí)采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行硬膜外麻醉，起到一定鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還可以保證產(chǎn)婦正常宮縮，順利分娩，并對(duì)其分娩后的泌乳功能具有一定的促進(jìn)效果[17-18]。產(chǎn)科分娩時(shí)體位管理與指導(dǎo)對(duì)于產(chǎn)婦而言，能有效縮減產(chǎn)程時(shí)間，減輕會(huì)陰撕裂情況，促進(jìn)分娩體驗(yàn)個(gè)體化、自然化，體位指導(dǎo)將產(chǎn)婦體位改變后，能加寬其盆骨的經(jīng)線，進(jìn)一步矯正頭盆不對(duì)稱情況，加快產(chǎn)程、減輕產(chǎn)時(shí)疼痛，保障分娩時(shí)母嬰安全[19-20]。硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理可大幅度減輕第一產(chǎn)程由胎兒下降造成子宮纖維撕拉和圓韌帶拉伸損傷所致疼痛，同時(shí)可以減輕第二產(chǎn)程引起的盆腔壓迫與會(huì)陰擴(kuò)張?zhí)弁?，明顯減輕產(chǎn)婦疼痛痛苦，提高初產(chǎn)婦配合度，從而有效降低患者的剖宮產(chǎn)率[21-22]。

綜上所述，初產(chǎn)婦無(wú)痛分娩時(shí)實(shí)施硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合體位管理，能在極大程度上改善圍產(chǎn)結(jié)局，增加產(chǎn)后24 h泌乳量，縮短各產(chǎn)程時(shí)間，預(yù)防會(huì)陰Ⅱ度撕裂傷，減少新生兒窒息，且初產(chǎn)婦對(duì)分娩的滿意度高。

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（收稿日期：2023-01-30） （本文編輯：陳韻）