【摘要】 目的：探究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用收肌管阻滯聯(lián)合消腫止痛方外敷的臨床療效。方法：選取2021年1月-2022年9月贛州市人民醫(yī)院收治的60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例，均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組采用收肌管阻滯，觀察組同時聯(lián)合消腫止痛方外敷，比較兩組視覺模擬評分量表（VAS）評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（KSS）評分。結(jié)果：兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下8、16 h的VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組術(shù)后靜息狀態(tài)下24、32、40、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組活動狀態(tài)下各時間段VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組治療前KSS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組治療后KSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予收肌管阻滯聯(lián)合消腫止痛方外敷療法，可顯著減輕機體疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 收肌管阻滯 消腫止痛方 視覺模擬評分量表 不良反應(yīng)

Application of Adductor Canal Block Combined with External Application of Xiaozhong Zhitong Formula in Postoperative Pain Relief after Knee Joint Replacement Surgery/DENG Ruiming， HUANG Guiming， LIU Yanping， ZHONG Weibo， LIU Xiaocheng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： -138

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of adductor canal block combined with external application of Xiaozhong Zhitong Formula in patients undergoing knee joint replacement. Method： A total of 60 patients with knee joint replacement admitted to People's Hospital of Ganzhou City from January 2021 to September 2022 were selected as research subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method. Each group had 30 patients undergoing knee joint replacement. The control group received adductor canal block， and the observation group was combined with external application of Xiaozhong Zhitong Formula. The scores of the visual analogue scale （VAS） and the incidence of adverse reactions， American knee association score （KSS） between the two groups were compared. Result： There were no significant differences in VAS scores between the two groups at resting state 8 and 16 hours after operation （Pgt;0.05）. The VAS scores at resting state 24， 32， 40 and 48 hours after operation in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at each time point in the active state， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. There was no statistically significant difference in KSS score between the two groups before treatment （Pgt;0.05）. The KSS score of the observation group was higher than that of the control group after treatment， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： After knee joint replacement， the treatment of adductor canal block combined with external application of Xiaozhong Zhitong Formula can significantly reduce body pain and improve knee joint function.

[Key words] Knee joint replacement Adductor canal block Xiaozhong Zhitong Formula Visual analogue scale Adverse reactions

First-author's address： People's Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.031

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指去除脛骨平臺、關(guān)節(jié)周圍骨刺，并實施表面置換的一種手術(shù)方法，包含全膝關(guān)節(jié)置換、單髁置換兩種，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于雙側(cè)間隙退變、增生患者，單髁置換術(shù)適用于骨關(guān)節(jié)炎不明顯患者[1]。因膝關(guān)節(jié)損傷多以高齡人群多見，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可通過康復(fù)鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但是，手術(shù)屬于侵入性療法，術(shù)后患者極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹，致使活動度降低，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。臨床采用多種方法降低術(shù)后疼痛，如股神經(jīng)、收肌管阻滯、硬膜外阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛泵等。但是，股神經(jīng)阻滯方法極易使股四頭肌肉運動受阻，降低肌力，很難維持機體平穩(wěn)。同時，患者年齡偏高，且靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果欠佳，極易影響呼吸系統(tǒng)。硬膜外阻滯方法雖有較好鎮(zhèn)痛作用，但易降低下肢肌力，易增加尿潴留風(fēng)險。收肌管神經(jīng)阻滯可達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果，但是極易出現(xiàn)不完全阻滯，無法完全消除疼痛，所以采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案是臨床研究的課題。中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)損傷受到肢體腫脹與機體氣血運行不暢、陰陽失調(diào)的影響，術(shù)后氣血瘀滯，離經(jīng)之血外溢，并于肌膚腠理瘀積，誘發(fā)血腫，引起機體運化失常，出現(xiàn)肢體腫脹[3]。治療以活血化瘀、消腫止痛為主。消腫止痛方是由多味中藥組成，可起到消腫止痛、活血化瘀功效。為此，本文以贛州市人民醫(yī)院60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為例，探究收肌管阻滯聯(lián)合消腫止痛方外敷的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2021年1月-2022年9月本院60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹疼痛、皮溫升高等癥狀；（3）病歷資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度膝關(guān)節(jié)畸形；（2）術(shù)側(cè)有神經(jīng)病理學(xué)改變；（3）外周神經(jīng)病變；（4）對本研究藥物過敏；（5）長期酗酒；（6）濫用藥物；（7）心肝腎功能異常；（8）研究期間退出。依據(jù)隨機數(shù)字表法分組，各組30例，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所選患者均在全身麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。全身麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）靜脈注射，0.04 mg/kg；枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）靜脈注射，

3 μg/kg；丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL︰100 mg）靜脈注射2 mg/kg；注射用苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）靜脈注射，0.2 mg/（kg·h）；氣管插管靜脈后持續(xù)輸注注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）、丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h）、枸櫞酸芬太尼注射液2～3 μg/（kg·h）維持麻醉。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 對照組采取超聲引導(dǎo)下在股中1/3段前內(nèi)側(cè)，縫匠肌深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間回抽無血后，注射濃度為0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183151，規(guī)格：10 mL︰50 mg）20 mL，行收肌管阻滯，留置導(dǎo)管，給予濃度0.15%鹽酸羅哌卡因注射液6 mL/h，連續(xù)收肌管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察組同時聯(lián)合消腫止痛方外敷，中藥組成有紅花、赤芍、川芎、天花粉、桃仁各10 g，三七、當(dāng)歸、牛膝、杜仲、炮山甲、續(xù)斷各15 g，沒藥、乳香各8 g，炒大黃5 g，將藥物混合后加入適量清水煮沸，將紗布浸沒于藥液中，待其降至50～60 ℃后，將其敷于患部，并使用繃帶包裹患部對其進(jìn)行固定，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）采用視覺模擬評分量表（VAS）對術(shù)后8、16、24、32、40、48 h活動、靜息狀態(tài)下疼痛程度實施評估，分為無痛、輕度、中度、重度疼痛，分值分別為0、1～3、4～6、7～10分，分值與疼痛程度成正比。（2）術(shù)后2 d，對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率：瞌睡、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓。（3）術(shù)后2 d，采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）評估，包含活動度、穩(wěn)定性、疼痛等維度，分值為100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16例，女14例；

年齡58～78歲，平均（68.15±5.36）歲；體重指數(shù)（BMI）20.06～28.34 kg/m2，平均（24.21±1.51）kg/m2；

疾病類型：骨關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例；致傷原因：交通事故12例，砸傷8例，摔傷

10例。觀察組男17例，女13例；年齡57～79歲，平均（68.47±5.22）歲；BMI 20.12～28.32 kg/m2，平均（24.32±1.42）kg/m2；疾病類型：骨關(guān)節(jié)炎18例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例；致傷原因：交通事故10例，砸傷6例，摔傷14例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間段活動狀態(tài)下VAS評分比較 觀察組各時間段活動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組各時間段靜息狀態(tài)下VAS評分比較 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下8、16 h的VAS評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組術(shù)后靜息狀態(tài)下24、32、40、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.144，P=0.704），見表3。

2.5 兩組KSS評分比較 治療前，兩組KSS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組KSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

近年來，我國老齡化不斷加劇，膝關(guān)節(jié)損傷疾病發(fā)生率逐年升高，臨床治療主要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于老年人群機體功能處于衰退狀態(tài)，且手術(shù)麻醉方式多為腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外阻滯麻醉方法，極易出現(xiàn)麻醉風(fēng)險，同時多數(shù)老年患者伴有脊椎鈣化及纖維化，致使椎管穿刺難度增加，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如呼吸抑制、低血壓等[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)，有50%～60%本病患者術(shù)后易引起手術(shù)部位疼痛，降低機體活動度，影響術(shù)后早期功能鍛煉，以此無法快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，部分患者還易增加術(shù)后肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥[8]。疼痛主要是因股四頭肌痙攣、術(shù)中捆扎止血帶等因素所致，導(dǎo)致肌肉缺血再灌注損傷，增加炎癥反應(yīng)[9]。所以，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛方案對減輕疼痛，提升膝關(guān)節(jié)功能尤為重要[10]。術(shù)后神經(jīng)阻滯可起到較好的鎮(zhèn)痛效果，較靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳。

連續(xù)收肌管阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果明顯，且不良反應(yīng)小，主要通過超聲引導(dǎo)完成阻滯，通過超聲對橫截面顯像顯示形狀為三角形，高回聲結(jié)構(gòu)，對隱神經(jīng)有較好的顯示能力[11-12]。收肌管阻滯僅對感覺神經(jīng)有阻滯效果，通過收肌管運動神經(jīng)僅可對股內(nèi)收肌的閉孔神經(jīng)后支有支配能力[13]。閉孔神經(jīng)后支匯入收肌管遠(yuǎn)端，大收肌上部屬于支配的最遠(yuǎn)肌肉。在收肌管中注入局部麻醉藥物，以此對收集管中神經(jīng)纖維、股內(nèi)側(cè)肌起到較強的阻滯作用，因此阻滯僅對股內(nèi)側(cè)肌產(chǎn)生影響，在阻滯期間不易影響股直肌、股中間肌肌力[14]。此阻滯方法能夠?qū)Ω杏X神經(jīng)隱神經(jīng)有效阻滯，以此緩解術(shù)后疼痛，同時對術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不產(chǎn)生影響，降低尿潴留風(fēng)險[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎屬于“骨痹”“痹癥”“鶴膝風(fēng)”等范疇，多由跌倒外傷、慢性勞損等因素致瘀血阻滯，或由肝、腎、脾三臟功能失常，風(fēng)、寒、濕等外邪侵入，引起津液輸布功能失調(diào)，治療以補益肝腎、散寒通痹、活血化瘀、利濕消腫為主[16-17]。消腫止痛方中紅花、赤芍、桃仁具有止痛祛瘀、活血通經(jīng)功效，適用于瘀滯疼痛病癥；天花粉、大黃可排膿消腫、清熱解毒，可治療四肢腫脹；當(dāng)歸具有止血、散血、止痛功效，適用于治療肢體疼痛、癰腫；牛膝具有補血活血、通經(jīng)活絡(luò)功效，可消除瘀痛、腫脹；杜仲、炮山甲、續(xù)斷可強壯筋骨、補肝益腎，能夠治療骨折后肢體，有助于肢體功能恢復(fù)；沒藥、乳香具有消腫生肌、止痛化瘀功效，可消除肢體腫痛[18-19]。諸藥聯(lián)用消腫止痛、活血化瘀功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，炮山甲可對血液黏度有較強的調(diào)節(jié)作用，確保機體血液維持正常黏度水平，可延長凝血時間[8]。可見此藥能夠有效調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，通過調(diào)節(jié)以此達(dá)到機體正常水平。杜仲中含有較多礦物元素，如鎂、鐵、鋅、磷、鈣等，可加快骨愈合，同時快速消除肢體腫脹[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不同時間段活動、靜息狀態(tài)下VAS評分對比，觀察組在活動狀態(tài)下各時間段VAS評分均明顯降低，在靜息狀態(tài)下，兩組8、16 h的VAS評分對比無統(tǒng)計學(xué)差異，24、32、40、48 h觀察組疼痛感更輕，主要是因收肌管阻滯聯(lián)合消腫止痛方外敷療法可明顯緩解疼痛，收肌管阻滯期間麻醉藥物在擴(kuò)散時，主要以近端擴(kuò)散為主，并對股神經(jīng)前后分支產(chǎn)生麻醉效果，以此起到較強的鎮(zhèn)痛作用。同時，因股神經(jīng)于腹股溝水平可發(fā)出運動纖維分支，所以不易對股四頭肌運動功能造成影響，逐漸成為臨床治療本病術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。本病患者在行其他手術(shù)（前交叉韌帶重建術(shù)、半月板切除術(shù)等）期間，均可采用收肌管給予有效鎮(zhèn)痛，且不影響術(shù)后早期關(guān)節(jié)鍛煉。消腫止痛方中，紅花、赤芍、桃仁具有止痛祛瘀功效，當(dāng)歸具有止痛功效，牛膝可補血活血、通經(jīng)活絡(luò)，消除瘀痛。兩者方法聯(lián)用，可達(dá)到雙重止痛作用。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組KSS評分對比，觀察組可更快提升膝關(guān)節(jié)功能，主要是因收肌管阻滯方法在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果期間，可對股四頭肌力起到保護(hù)作用，不影響股四頭肌運動能力，同時不影響患者早期關(guān)節(jié)鍛煉，便于患者及早采取針對性的康復(fù)方法，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組患者瞌睡、低血壓各1例，惡心嘔吐3例，不良反應(yīng)較小，具有較高的安全性。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采用收肌管阻滯聯(lián)合消腫止痛方外敷療法，可加快機體疼痛的緩解，有助于提高膝關(guān)節(jié)功能，可推廣。

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（收稿日期：2023-04-27） （本文編輯：何玉勤）