【摘要】 目的：研究升陷湯聯(lián)合生脈散加味對(duì)氣陰兩虛型慢性心力衰竭患者心功能、血漿氨基末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）及6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）距離的影響。方法：選取2021年4月-2022年4月就診于北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組常規(guī)治療心力衰竭，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用升陷湯聯(lián)合生脈散加味，均連續(xù)治療12周，觀察兩組心功能、NT-proBNP指標(biāo)、6MWT及中醫(yī)癥候改善情況。結(jié)果：治療后，觀察組NT-proBNP、LVESD均較對(duì)照組低，LVEF值和6MWT均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：升陷湯聯(lián)合生脈散加味在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)治療氣陰兩虛型的慢性心力衰竭是有效的。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭 氣陰兩虛 心功能

Influence of Modified Shengxian Decoction Combined with Shengmai Powder on Cardiac Function， Plasma NT-proBNP and 6MWT in Patients with Qi Yin Deficiency in Chronic Heart Failure/CHEN Dong， CHEN Aifang， XU Jing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： 0-089

[Abstract] Objective： To study the effect of modified Shengxian Decoction combined with Shengmai Powder on the cardiac function， plasma NT-proBNP and 6-minute walk test （6MWT） distance of patients with chronic heart failure of Qi Yin deficiency type. Method： A total of 78 patients who met the inclusion criteria in the Department of Cardiology of Beijing Royal Integrative Medicine Hospital from April 2021 to April 2022 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table method. The control group received routine treatment for heart failure and the observation group was treated with modified Shengxian Decoction combined with Shengmai Powder on the basis of routine treatment. All patients were treated for 12 weeks. The cardiac function， NT-proBNP index， 6MWT and the improvement of TCM syndrome in the two groups were observed. Result： After treatment， the NT-proBNP， LVESD of the observation group were lower compared to the control group， while the LVEF value and 6MWT were higher than those of the control group， with statistically significant differences （Plt;0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Modified Shengxian Decoction combined with Shengmai Powder is effective in treating chronic heart failure of Qi Yin deficiency type on the basis of routine treatment.

[Key words] Chronic heart failure Qi Yin deficiency Cardiac function

First-author's address： Beijing Royal Integrative Medicine Hospital， Beijing 102209， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.020

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為各種心臟性疾病的終末期階段，因心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常出現(xiàn)的一種以心輸出量減少、組織器官灌注不足、靜脈系統(tǒng)淤血為臨床特征的綜合征，多為慢性過(guò)程，西醫(yī)常規(guī)依據(jù)心力衰竭治療指南方案程序化治療，心力衰竭患者不能達(dá)到個(gè)體化治療效果。本病涉及中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“心悸”“喘證”“水飲證”“水腫”等病證范疇[1-2]。中醫(yī)通過(guò)辨證論治，針對(duì)心力衰竭不同階段給予精準(zhǔn)治療，同時(shí)汲取西醫(yī)有效的方法及藥物，中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以達(dá)到很好的療效[3]。本研究觀察升陷湯合生脈散加味治療氣陰兩虛型慢性心力衰竭的效果，以及對(duì)心功能、血漿氨基末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）距離的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月-2022年4月于北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科就診的78例氣陰兩虛型慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照并依據(jù)文獻(xiàn)[4]《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]《中藥新藥臨床研究指南原則》中氣陰兩虛型心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：氣短、心悸、乏力、自汗、肢體浮腫。次癥：口干、頭暈、心煩、面顴暗紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的輕、中度慢性心力衰竭。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染性疾?。话橛邢忍煨孕呐K病、嚴(yán)重瓣膜性心臟?。蝗焉锲诨虿溉槠?；急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常、心源性休克、肺栓塞、縮窄性心包炎；合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙，甲狀腺功能亢進(jìn)和血液??；有食物及藥物過(guò)敏史，用藥依從性欠佳。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組39例?；颊邔?duì)本研究知情同意。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 對(duì)照組給予西藥對(duì)癥治療。給予抗心力衰竭口服藥物治療，包括利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或者血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）]、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、洋地黃類藥物等。根據(jù)患者病情不同選擇其他用藥方案，如“金三角”“新四聯(lián)”?；趯?duì)照組，觀察組加用升陷湯和生脈散加味治療。具體組方如下：生黃芪30～90 g，知母10～20 g，柴胡10～15 g，桔梗10 g，升麻6～10 g，黨參20～30 g，麥冬10 g，五味子10 g。加味：水腫加茯苓30 g，澤瀉10 g，車前子20 g；瘀血加丹參30 g，澤蘭10 g，水紅花子20 g；胸腔積液加葶藶子30 g，大棗6枚；1劑/d，用水煎成100 mL藥汁，分3次溫服。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄血壓和心率變化。（2）觀察心功能指標(biāo)和NT-proBNP：主要收集超聲心動(dòng)圖檢查中治療前后左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。晨起抽2 mL綠色采血管用于血漿檢測(cè)NT-proBNP。（3）記錄6MWT距離：到達(dá)6 min時(shí)，在每組患者所在位置做1個(gè)標(biāo)記。以走廊上的3 m標(biāo)記作為距離指南，根據(jù)行走的圈數(shù)及6MWT結(jié)束時(shí)標(biāo)記的位置，以米為單位，計(jì)算步行的總距離。試驗(yàn)在心電、血壓及外周SpO2監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。（4）評(píng)定中醫(yī)癥候療效參照文獻(xiàn)[6]《中醫(yī)量化診斷》進(jìn)行中醫(yī)癥候量化積分，癥候按：氣短、心悸、乏力、自汗、肢體浮腫、口干、頭暈分別計(jì)分。每項(xiàng)10分，根據(jù)患者自述情況評(píng)分。根據(jù)中醫(yī)癥候積分情況，中醫(yī)癥候療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定，采用尼莫地平法計(jì)算，①痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，且lt;95%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%，且lt;70%；④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）記錄所有的不良反應(yīng)情況（包括頭暈、頭痛、低血壓、惡心、腹脹等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男20例，女19例；

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌?。―CM）13例，原發(fā)性高血壓10例，風(fēng)濕性心臟病1例；年齡50～86歲，平均（71.33±3.46）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)21例；病程1～5年，平均（3.04±1.22）年。觀察組男25例，女14例；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病14例，DCM 14例，原發(fā)性高血壓10例，風(fēng)濕性心臟病1例；年齡51～85歲，平均（71.34±3.43）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)20例；病程1～5年，平均（3.08±1.20）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓、心率、NT-proBNP值比較 治療前兩組血壓、心率、NT-proBNP指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組心率、NT-proBNP均下降，血壓上升，但觀察組血壓高于對(duì)照組、NT-proBNP水平低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組心功能指標(biāo)和6MWT比較 治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF、6MWT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組6MWT均較治療前增大（Plt;0.05），觀察組大于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組LVESD、LVEDD治療后均降低（Plt;0.05），觀察組LVESD低于對(duì)照組；兩組治療后LVEF均較治療前升高（Plt;0.05），觀察組LVEF高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組中醫(yī)癥候療效比較 觀察組總有效率為89.74%（35/39），對(duì)照組總有效率為69.23%（27/39），觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.201，P=0.031），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5%（2/39）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5%（2/39），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

近幾年來(lái)關(guān)于慢性心力衰竭的治療方案，國(guó)內(nèi)外指南不斷更新，不管在藥物、非藥物及心臟的移植方面都取得巨大的進(jìn)步。查閱共識(shí)和指南文獻(xiàn)[7-8]都使用利尿劑，ACEI、ARB或者ARNI，β受體阻滯劑，SGLT2i及地高辛等藥物治療，強(qiáng)調(diào)“金三角”“新四聯(lián)”的藥物聯(lián)合治療。但是在目前臨床治療過(guò)程中，由于心力衰竭患者個(gè)體原發(fā)疾病的不同，疾病發(fā)展變化的差異及個(gè)體用藥禁忌或者藥物不良反應(yīng)等很難達(dá)到規(guī)范化治療，心力衰竭患者仍保持著較高的再住院率和死亡率。2018年我國(guó)發(fā)布的指南強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥在防治慢性心力衰竭中的優(yōu)勢(shì)，中藥湯劑、成藥聯(lián)合西藥及西醫(yī)治療方法。此臨床觀察通過(guò)運(yùn)用中藥湯劑（升陷湯合生脈散加味），同時(shí)聯(lián)合常規(guī)化西藥治療氣陰兩虛型慢性心力衰竭，旨在提高個(gè)體化治療效果，改善心力衰竭癥狀體征，體現(xiàn)中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭中的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭屬于虛脫類疾病[9]，心肺之氣虧虛為慢性心力衰竭發(fā)病之根本，瘀、水為心力衰竭不同發(fā)展變化階段之標(biāo)?！鹅`樞·邪客》說(shuō)：“宗氣集于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，說(shuō)明宗氣是積于胸中之氣，走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血[10]。筆者認(rèn)為心主血脈，肺主一身之氣、司呼吸、朝百脈，心肺居于胸中，心肺之氣即宗氣，即大氣。今心肺之氣虧虛，胸中大氣下陷，表現(xiàn)為“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”“倦怠乏力”“勞則耗氣，動(dòng)則尤甚”均完全符合目前對(duì)心力衰竭臨床表現(xiàn)“勞力性呼吸困難、體力活動(dòng)受限”的認(rèn)識(shí)；心肺之氣虧虛，肺、脾、腎、三焦水液（津）氣化不利，“氣為血之帥”“血不利則為水”，血水液（津）不循常道，水腫泛濫全身，符合心力衰竭體液潴留的表現(xiàn)；心肺之氣虧虛，“氣虛不能生血”，心力衰竭病久體弱，氣血生化乏源，另有“津血同源”，西藥利尿劑過(guò)度使用，傷津耗血，血脈空虛，所以心力衰竭患者各階段總體表現(xiàn)為陰血津液虧虛，水、瘀為患；脈象上多表現(xiàn)為細(xì)弱無(wú)力，細(xì)弱者陰血津液虧虛，無(wú)力者為氣（陽(yáng)）不足，和大氣下陷脈象表現(xiàn)一致，即“沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或叁伍不調(diào)”。

升陷湯源于文獻(xiàn)[11]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，針對(duì)大氣下陷理論而設(shè)，功效為益氣升陷。生脈散出自文獻(xiàn)[12]《醫(yī)學(xué)啟源》卷下，原書(shū)主治“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪保墨I(xiàn)[13]《醫(yī)方集解》說(shuō)：“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大”，作用為補(bǔ)肺中元?dú)?，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，正符合心力衰竭久病陰血津液虧虛之象。二方合用，實(shí)為《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，物質(zhì)與能量相互依存的關(guān)系理論的體現(xiàn)。人參（黨參）甘溫，益元?dú)猓a(bǔ)肺氣，生津液，黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，共為君藥，補(bǔ)心肺之氣；知母甘寒涼潤(rùn)，滋陰潤(rùn)燥，麥冬亦甘寒，養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津；五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，四藥用以為臣，益陰血津液，充空虛之脈道，且人參、黃芪、知母、麥冬、五味子合用，則二補(bǔ)二潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰之功益彰，知母、麥冬又可濟(jì)參芪稍熱之性；柴胡為少陽(yáng)之藥，升麻為陽(yáng)明之藥，引大氣之陷自左自右上升，桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，為引藥向?qū)б瞇14]。諸藥合用益氣滋陰復(fù)脈。臨床再根據(jù)心力衰竭不同階段辯證加用利水、活血化瘀等祛除邪的中藥[15-16]。至于服藥方法，心力衰竭患者水液津血?dú)饣焕?，故飲水喝藥均需控制出入平衡，不可大量頓服，需少量頻繁不拘時(shí)服。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生脈飲主要通過(guò)抗氧化、抗凋零、調(diào)節(jié)心臟免疫微循環(huán)、降低心肌損傷、改善心肌纖維化、抑制心臟重構(gòu)及改善心肌脂質(zhì)代謝等機(jī)制發(fā)揮心肌保護(hù)作用；升陷湯中有黃芪，該藥具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)心血管與神經(jīng)系統(tǒng)、抗腫瘤、護(hù)肝、降血糖及延緩衰的作用[17-18]。此外，諸多研究還表明，黃芪尚具有利尿、抗疲勞、抗病毒等諸多藥理學(xué)活性[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NT-proBNP、LVEF、6MWT結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。最后的中醫(yī)癥候綜合評(píng)分也顯示觀察組的總有效率高于對(duì)照組，提示升降湯聯(lián)合生脈飲在輔助治療慢性心力衰竭效果較好，可改善臨床癥狀。NT-proBNP作為一種由左心室心肌細(xì)胞分泌的肽類激素，可反映心力衰竭程度，當(dāng)心功能出現(xiàn)障礙、心室負(fù)荷增加時(shí)，其表達(dá)明顯上升；6MWT是評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、醫(yī)療干預(yù)療效及預(yù)后評(píng)估的常用方法，具有無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)[13]；LVEF可反映左心收縮功能，是心力衰竭的主要診斷指標(biāo)之一。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，與對(duì)照組的5%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。表明升陷湯聯(lián)合生脈散加味是一種安全性較好的治療方案。

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（收稿日期：2023-04-27） （本文編輯：何玉勤）