【摘要】 目的：評(píng)價(jià)腕踝針聯(lián)合夾脊穴糖皮質(zhì)激素注射治療后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）術(shù)后腰背殘余痛的效果。方法：回顧性收集福州市第二醫(yī)院2020年12月-2022年6月接受PLIF的50例患者，根據(jù)治療措施分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組術(shù)后予洛索洛芬鈉片口服，試驗(yàn)組采用腕踝針聯(lián)合夾脊穴糖皮質(zhì)激素注射治療。評(píng)價(jià)兩組治療前及治療3、10 d后腰背疼痛[視覺模擬評(píng)分法（VAS）]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）；治療10 d后比較兩組JOA改善率。比較治療前、治療10 d后β-內(nèi)啡肽（β-EP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）指標(biāo)。結(jié)果：兩組性別、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療前，兩組VAS、JOA評(píng)分、β-EP、IL-6、IL-10指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療3、10 d后，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且治療10 d后試驗(yàn)組JOA改善率明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療10 d后，兩組β-EP、IL-6、IL-10指標(biāo)均有不同程度的好轉(zhuǎn)，且試驗(yàn)組的β-EP、IL-6、IL-10指標(biāo)差異值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：腕踝針聯(lián)合夾脊穴糖皮質(zhì)激素注射治療PLIF術(shù)后腰背殘余痛效果確切，短期內(nèi)療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用洛索洛芬鈉治療。

【關(guān)鍵詞】 腕踝針 夾脊穴 穴位注射 后路腰椎椎間融合術(shù)后腰背殘余痛

Effect of Wrist and Ankle Needle Combined with Glucocorticoid Injection at Jiaji Point on Residual Pain of Low Back after PLIF/XUE Huohuo， TANG Dian， ZHENG Yiwu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： 0-084

[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of wrist and ankle needle combined with glucocorticoid injection at Jiaji point in the treatment of residual low back pain after posterior lumbar interbody fusion （PLIF）. Method： A total of 50 patients who underwent PLIF surgery in Fuzhou Second Hospital from December 2020 to June 2022 were retrospectively collected and divided into the experimental group and the control group according to treatment measures， with 25 cases in each group. The control group was treated with Loxoprofen Sodium Tablets， while the experimental group was treated with wrist and ankle needle combined with glucocorticoid injection at Jiaji point. The lumbago and back pain [visual analogue scale （VAS）]， Japanese orthopaedic association （JOA） scores before treatment， 3 and 10 days after treatment in the two groups were evaluated， and 10 days after treatment， the improvement rate of JOA was compared between the two groups. The indexes of β-endorphin （β-EP）， interleukin-6 （IL-6） and interleukin-10 （IL-10） were compared before treatment and 10 days after treatment. Result： There were no significant differences in gender， age， intraoperative bleeding volume， operation time， and surgical segment between the two groups （Pgt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in VAS， JOA scores， β-EP， IL-6 and IL-10 indexes between the two groups （Pgt;0.05）. After 3 and 10 d of treatment， the VAS scores of the experimental group were lower than those of the control group， the JOA scores of the experimental group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）， and the improvement rate of JOA in the experimental group was significantly higher than that in the control group after 10 d of treatment （Plt;0.05）. After 10 d of treatment， the β-EP， IL-6， and IL-10 indexes in both groups showed different degrees of improvement， and the difference values of β-EP， IL-6， and IL-10 indexes in the experimental group were statistically significant compared with those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Wrist and ankle needle combined with Jiaji point glucocorticoid injection is effective in the treatment of residual low back pain after PLIF， and the short-term effect is significantly better than that of Loxoprofen Sodium alone.

[Key words] Wrist and ankle needle Jiaji points Acupoint injection Residual low back pain after posterior lumbar interbody fusion

First-author's address： The Second Clinical School of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.019

腰椎椎管狹窄（lumbar spinal stenosis，LSS）是腰椎自然老化過程中會(huì)經(jīng)歷的一個(gè)疾病階段，可由多項(xiàng)因素引起（如黃韌帶增厚、后縱韌帶骨化、腰椎間盤突出等），最終導(dǎo)致椎管受壓并影響日常生活[1]。腰椎的過度活動(dòng)可加速椎間盤退變的過程，若椎管壓迫的程度突破閾值，就會(huì)引起人體的各項(xiàng)神經(jīng)癥狀。目前腰椎管狹窄的手術(shù)治療方案選擇較多，療效確切，多以開放手術(shù)為主。腰椎天然解剖位置較深，后路腰椎椎間融合手術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治療腰椎管狹窄的經(jīng)典術(shù)式，由于需要對(duì)神經(jīng)進(jìn)行減壓并植入椎間融合器，后柱的大部分骨性結(jié)構(gòu)與軟性組織會(huì)在術(shù)中被切除，會(huì)對(duì)機(jī)體造成不可逆的醫(yī)源性損害[2]。腰椎術(shù)后的殘余疼痛報(bào)道較多[3-4]，而針對(duì)術(shù)后殘余疼痛，臨床上多采用非甾體抗炎藥止痛，但這會(huì)帶來多種并發(fā)癥并危害患者身心健康。而近年來，隨著中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥在臨床上介入增多，而提高患者滿意度是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。針刺止痛被多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道切實(shí)有效，并被大量運(yùn)用到臨床上[5-6]。而在本文中，將回顧并分析比較近年來腕踝針聯(lián)合夾脊穴糖皮質(zhì)激素注射治療PLIF術(shù)后殘余腰痛患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集福州市第二醫(yī)院2020年

12月-2022年6月接受PLIF手術(shù)的50例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院接受開放入路單節(jié)段PLIF；（2）影像學(xué)檢查提示單節(jié)段腰椎椎管狹窄；（3）規(guī)范保守治療3個(gè)月無效或效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他脊柱疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）癡呆、智力障礙等精神或心理疾??；（3）不耐受本試驗(yàn)涉及的手術(shù)、麻醉、針刺及相關(guān)操作。術(shù)后按照治療方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例。研究經(jīng)福州市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位高年資的脊柱外科醫(yī)生完成?；颊呷砺樽砗蟾┡P腰橋上，術(shù)前標(biāo)記、消毒、鋪巾。做腰椎后正中切口，沿棘突切開豎脊肌，分離椎旁肌至小關(guān)節(jié)處，顯露相應(yīng)節(jié)段雙側(cè)椎弓根，鉆孔并分別擰入椎弓根螺釘，透視位置良好。切除相應(yīng)節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突，暴露水腫神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤保護(hù)水腫神經(jīng)根，切除責(zé)任椎間盤，終板刮匙、髓核鉗取出殘留椎間盤，撐開椎間隙后植入合適尺寸并已充填松質(zhì)骨的椎間融合器，透視見位置滿意后釘棒固定，逐層縫合并安置引流管。

1.2.2 干預(yù)方法 （1）觀察組：患者取俯臥位，暴露穴位，酒精消毒皮膚表面。參照《實(shí)用腕踝針療法》分區(qū)選穴的思想，選取下5區(qū)、下6區(qū)。下5區(qū)：靠近腓骨后緣的外側(cè)面；下6區(qū)：靠近跟腱外緣的外側(cè)面；左右兩邊各刺兩針，共刺四針。表皮消毒后，選用30號(hào)1.5寸無菌針灸針，針體與操作區(qū)域呈30°角并往遠(yuǎn)端刺入并貼合表皮，刺入一定深度后患者未訴酸麻重脹后將針體自然倒垂并膠帶固定，留針30 min，1次/d，連續(xù)治療10 d。同時(shí)選用5 mL注射器抽取1 mL的復(fù)方倍他米松注射液[得寶松，生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 mL/支，（5+2）mg/mL]，采用4 mL生理鹽水稀釋，注入相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴（如L3～4節(jié)段術(shù)后采用L3、L4椎旁夾脊穴，以此類推），術(shù)后第2天注射一次。針刺操作則由一位針灸醫(yī)生完成。（2）對(duì)照組：予洛索洛芬鈉片（樂松，生產(chǎn)廠家：第一三共制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769，規(guī)格：60 mg）60 mg早晚各一次口服，必要時(shí)予以加量。同時(shí)術(shù)后兩組均接受24 h的疼痛及護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）測(cè)定治療前、治療10 d后的空腹血清β-內(nèi)啡肽（β-EP）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）指標(biāo)；分別記錄兩組患者治療前，治療3、10 d后的腰背疼痛[視覺模擬評(píng)分（VAS）]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA），并在治療后10 d隨訪評(píng)估治療效果，評(píng)定JOA改善率。改善率=[（治療10 d后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）]×100%。VAS最高分10分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)按是否符合正態(tài)分布的標(biāo)準(zhǔn)，分別以（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組VAS、JOA評(píng)分及JOA改善率比較 治療前，兩組VAS、JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療3、10 d后，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且治療10 d后試驗(yàn)組JOA改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后的血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組β-EP、IL-6、IL-10比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療10 d后，試驗(yàn)組β-EP較對(duì)照組指標(biāo)明顯升高，兩組β-EP增加值與最終指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組IL-6、IL-10比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），兩組IL-6、IL-10降低值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

自1911年的Hibbs報(bào)道了第1例脊柱融合手術(shù)起，脊柱融合手術(shù)開始走入大眾的視野。而后入路的融合起步較晚，主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可在保留后方關(guān)節(jié)突的情況下，通過脊柱背側(cè)的單個(gè)切口完成雙側(cè)減壓、椎間融合等一系列操作，并恢復(fù)椎間隙的高度，擴(kuò)大神經(jīng)根孔。但術(shù)中對(duì)后柱骨性結(jié)構(gòu)大范圍的破壞及神經(jīng)、硬膜囊的牽拉極易造成術(shù)后醫(yī)源性的殘留背痛及神經(jīng)痛[2]。PLIF術(shù)后殘余疼痛一直是研究的熱點(diǎn)問題，但治療方案較單一，主流的治療方案包括不同給藥途徑的非甾體抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs具有廣泛的消炎鎮(zhèn)痛作用，通過抑制前列腺素的合成達(dá)到治療目的[7]。但近期的美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)為使用NSAIDs應(yīng)警惕潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；Tsujimoto等[8]在對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療期間，發(fā)現(xiàn)使用NSAIDs類藥物后，患者的胃黏膜會(huì)遭到不同程度的破壞，并警告長(zhǎng)期使用有胃穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；Salvo等[9]則報(bào)道了長(zhǎng)期使用羅非昔布與雙氯芬酸可能提高心肌梗死或中風(fēng)的概率，提示臨床上長(zhǎng)期使用NSAIDs藥物時(shí)需要定期進(jìn)行心腦血管功能的檢查。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)途徑的治療效果有限，同時(shí)并發(fā)癥的產(chǎn)生與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，影響患者的心理健康與預(yù)后情況，因此筆者將目光移向傳統(tǒng)醫(yī)藥以尋求一種更有效的治療方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后腰背部殘余痛屬于“腰痛”“痹癥”范疇，病因?yàn)樾g(shù)后體虛，無力運(yùn)行氣血，瘀血蓄積，腰府氣機(jī)壅滯，不通則痛，不榮則痛。術(shù)后腰通當(dāng)以通血活絡(luò)、補(bǔ)中兼攻、權(quán)衡施治。腕踝針是一套基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論的獨(dú)特針灸方法。不同于以往的傳統(tǒng)針灸選穴規(guī)律，腕踝針的針刺點(diǎn)選擇要根據(jù)身體的分區(qū)，同時(shí)操作者不必強(qiáng)求于達(dá)到得氣的感覺。根據(jù)腕踝針的理論，人體可被分為6個(gè)垂直區(qū)域并編號(hào)為1～6，并由一條橫膈膜水平的橫切線分為上下兩個(gè)部分，而各個(gè)區(qū)域的選穴則在這個(gè)區(qū)域的腕踝關(guān)節(jié)處進(jìn)行選擇。腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)制曾被多方面地闡述：符仲華等[10]認(rèn)為腕踝針可能會(huì)降低人體對(duì)痛覺的敏感度，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)達(dá)到即刻鎮(zhèn)痛，而其永久的鎮(zhèn)痛作用可能有體液因素的參與；而在針刺腕踝時(shí)可激活內(nèi)源性阿片肽（如腦啡肽和強(qiáng)腦啡肽）與多種單胺類遞質(zhì)（如5-羥色胺、多巴胺等）的合成與釋放，多種遞質(zhì)相互作用并參與整個(gè)鎮(zhèn)痛過程[11-12]。在以往的文獻(xiàn)報(bào)告中，腕踝針應(yīng)用展現(xiàn)出了強(qiáng)大的止痛能力。Zhai等[13]在一項(xiàng)涉及雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)干預(yù)下1和下2時(shí)，原發(fā)性痛經(jīng)通常有較明顯的緩解。而三陰交作為足三陰的交點(diǎn)，對(duì)痛經(jīng)的止痛有立竿見影的效果；邢林波等[14]觀察了25例腰椎融合術(shù)后采用塞來昔布與腕踝針聯(lián)合治療的患者，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物使用藥量更少，JOA評(píng)分改善更明顯；Liang等[15]對(duì)誘導(dǎo)癌性骨痛的大鼠進(jìn)行了電針與腕踝針的研究對(duì)比，雖然都具有明顯的止痛療效，但腕踝針的提升痛閾效果更優(yōu)。PLIF術(shù)后腰背部疼痛的區(qū)域通常被限制在人體的后正中線上，而在本研究中，大部分患者的切口部位集中在L3～5，歸屬于下5、6區(qū)域的范疇。本文選擇了歸屬于下5、6區(qū)域的穴位進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后3、10 d各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)均優(yōu)于觀察組，證實(shí)了腕踝針止痛的有效性。

白細(xì)胞介素（IL）族群是一類介導(dǎo)并調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的關(guān)鍵細(xì)胞因子，在機(jī)體炎癥反應(yīng)中扮演著重要的角色[16-17]；而內(nèi)啡肽作為人體自身分泌的類嗎啡合成物，通過與嗎啡受體結(jié)合，可明顯提高人體的痛閾[18]。引起腰椎術(shù)后殘余疼痛的原因包括切口局部的組織炎性水腫，而這種疼痛癥狀可通過往目標(biāo)靶點(diǎn)注射適當(dāng)劑量的藥物來治療；夾脊穴為經(jīng)外奇穴，介于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，可用于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能病變。王寶凱等[19]認(rèn)為夾脊穴的解剖定位可對(duì)應(yīng)脊神經(jīng)分支，若在夾脊穴進(jìn)行電針刺激可有效緩解腰椎間盤突出引起的神經(jīng)痛。穴位注射將針刺與藥物注射有機(jī)結(jié)合在一起。而對(duì)于穴位注射的研究頗多，楊文博等[20]對(duì)臨床神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行頸夾脊穴位注射，發(fā)現(xiàn)治療組的患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)更優(yōu)；王強(qiáng)[21]認(rèn)為子午流注理論可用于指導(dǎo)穴位注射的時(shí)機(jī)，尤其于申時(shí)進(jìn)行穴位注射時(shí)可最大限度地激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，腎氣充盈并和絡(luò)止痛。本研究通過往責(zé)任椎間隙兩端的夾脊穴注射復(fù)方倍他米松，迅速緩解炎癥反應(yīng)，達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的目的。而最終的結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組患者的臨床評(píng)分與血清學(xué)變化指標(biāo)較對(duì)照組更優(yōu)。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合夾脊穴注射糖皮質(zhì)激素治療腰椎融合術(shù)后腰背殘余痛效果確切，短期內(nèi)療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用非甾體抗炎藥治療。但過量地使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起個(gè)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，且患者個(gè)體差異較大，各基線因素可能會(huì)造成結(jié)果偏倚。本研究納入的病例數(shù)較少，樣本量限制可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏差，需要更充足的樣本數(shù)進(jìn)行多中心的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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（收稿日期：2022-12-15） （本文編輯：何玉勤）