【摘要】 目的：探討跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定方式對跟骨骨折患者骨折復(fù)位指標(biāo)的影響及安全性。方法：選取2021年1月-2022年1月東莞市石碣醫(yī)院收治的跟骨骨折患者85例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（43例）和對照組（42例）。對照組給予傳統(tǒng)外側(cè)L切口鋼板內(nèi)固定，觀察組給予跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定。兩組術(shù)后均觀察6個月。比較兩組手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1、6個月的跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bhler角）、跟骨交叉角（Gissane角）、跟骨寬度、跟骨長度、跟骨高度，術(shù)后1、6個月的美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分優(yōu)良率及術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后1、6個月兩組Bhler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度均升高，且觀察組均高于對照組（Plt;0.05）；兩組跟骨寬度均降低，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）；與術(shù)后1個月比較，術(shù)后6個月兩組AOFAS踝與后足功能評分優(yōu)良率均更高，且觀察組高于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后6個月觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定方式應(yīng)用于跟骨骨折患者可有效減少術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間，促進(jìn)跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，骨折愈合效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定 外側(cè)L切口鋼板內(nèi)固定 根骨寬度 根骨高度 并發(fā)癥

Effect and Safety Analysis of Different Internal Fixation Methods on Calcaneal Fracture Patients/DOU Weiyu， LUO Ying， YUAN Shumin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： 0-074

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hippocampal plate with the tarsal incision on calcaneal fracture. Method： A total of 85 patients with calcaneal fracture admitted to Dongguan Shijie Hospital from January 2021 to January 2022 were divided into the observation group （43 cases） and the control group （42 cases） according to random number table method. The control group received internal fixation of the traditional lateral L incision plate， and the observation group received the hippocampal plate with the tarsal incision. Both groups were observed for 6 months after surgery. The surgical indicators of the two groups were compared. The articular angle of calcaneal tubercle （Bhler angle）， angle of calcaneal intersection （Gissane angle）， calcaneal width， calcaneal length， calcaneal height before operation， 1 month and 6 months after operation， the excellent and good rate of AOFAS ankle and hindfoot function score at 1 month and 6 months after operation， and the complications within 6 months after operation were compared between the two groups. Result： The operation related indexes of observation group were better than those of control group （Plt;0.05）. Compared with those before operation， the Bhler angle， Gissane angle， calcaneal length and calcaneal height of the two groups were increased at 1 and 6 months after operation， and those in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The calcaneus width of the two groups decreased， and that in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Compared with 1 month after operation， the excellent and good rates of AOFAS ankle and hindfoot function scores in the two groups were higher at 6 months after operation， and those in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group 6 months after operation （Plt;0.05）. Conclusion： The application of hippocampal plate with the tarsal incision in patients with calcaneus fracture can effectively reduce the amount of postoperative bleeding， shorten the operation time and postoperative recovery time， promote the recovery of calcaneus anatomy， reduce the occurrence of complications， and achieve fracture healing.

[Key words] Calcaneal fracture Hippocampal plate with the tarsal incision Internal fixation of lateral L incision plate Calcaneal width Calcaneal height Complications

First-author's address： Dongguan Shijie Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523290， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.017

跟骨骨折是發(fā)生于足部的一種常見骨折類型，多發(fā)于青壯年人群，通常由于擠壓或高處墜下等外力創(chuàng)傷所致，臨床多表現(xiàn)為活動受限、足跟腫脹、跟骨壓痛或足跟部存在劇烈疼痛等[1-2]。臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的外側(cè)L切口鋼板內(nèi)固定應(yīng)用較為廣泛，主要通過將骨折斷端充分暴露后，根據(jù)患者的骨折情況實施植骨或骨折復(fù)位處理，通過內(nèi)固定的方式幫助骨折部位恢復(fù)，但術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥，影響預(yù)后[3-4]。跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定可通過對跟骨骨折部位進(jìn)行有限切開，將距下關(guān)節(jié)面完全暴露后，在直視的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位操作，可減少對血供或周圍組織造成的破壞，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)[5-6]。因此，本研究旨在探討跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定方式對跟骨骨折患者骨折復(fù)位指標(biāo)的影響及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年1月東莞市石碣醫(yī)院收治的跟骨骨折患者85例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[7]《中國開放性骨折診斷與治療指南（2019版）》中關(guān)于跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均屬于單側(cè)病變；屬于閉合性骨折；耐受手術(shù)且無手術(shù)禁忌證等。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨折；伴有變形性骨炎等代謝性骨??；合并自身免疫性疾病等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（43例）和對照組（42例）。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，且所有患者及家屬均知曉并簽訂知情同意書。

1.2 方法 對照組給予傳統(tǒng)外側(cè)L切口鋼板內(nèi)固定治療：患者取側(cè)臥位，沿著外踝上方約2 cm處的跟腱外側(cè)實施縱行向下切開操作，與足跟部和脂肪墊間連線相連續(xù)，并延伸至第5跖骨基底，隨后在跟骨外側(cè)將骨膜表面切開，掀開皮瓣全層并使用克氏針將其在周圍骨質(zhì)上固定，將跟骨外側(cè)壁完全暴露，避免對腓腸神經(jīng)和皮瓣內(nèi)神經(jīng)等造成損傷，隨后采用1.6 mm的克氏針4枚分別對距骨體、骰骨、距骨頸、腓骨遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，并使克氏針彎曲幫助皮瓣回縮，然后取出外側(cè)壁骨塊，在外側(cè)骨塊置入4.5 mm的Steinmann釘幫助骨折塊復(fù)位，將跟骨結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位于載距突上，糾正內(nèi)翻，促進(jìn)高度恢復(fù)，將克氏針沿著足底穿入進(jìn)行臨時固定，在塌陷后的關(guān)節(jié)面下方插入骨膜剝離子，實施撬撥復(fù)位，若關(guān)節(jié)面復(fù)位后存在較大的缺損，則需植骨，透視側(cè)位接骨板位置，將鋼板前上方的螺釘固定后采用拇指對接骨板進(jìn)行下壓幫助跟骨寬度的恢復(fù)，并使用環(huán)指和中指糾正內(nèi)翻。觀察組給予跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定治療：患者取側(cè)臥位，實施脊髓麻醉或全身麻醉，在患側(cè)的大腿根部上止血帶，沿著腓骨遠(yuǎn)端至跟骰關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端水平處做一個皮膚切口，約7 cm，并進(jìn)行深度解剖直至識別到腓骨肌腱，隨后向下縮回并在腱鞘內(nèi)保持，切開跟腓韌帶和外側(cè)囊后打開距下關(guān)節(jié)，沿著跟骨后部的內(nèi)側(cè)到外側(cè)水平插入4.5 mm的Steinmann釘，并輕微向后牽引幫助受阻跟骨的長度恢復(fù)。將附著的軟組織進(jìn)行分離后對前外側(cè)壁碎片的骨折線進(jìn)行評估，若骨折片段不夠?qū)捇驔]有骨折線，可使用鑿子實施額外的截骨術(shù)，以開門方式前上牽開前外側(cè)壁碎片作為骨瓣，在跟骨結(jié)節(jié)從后向前插入4.5 mm的Steinmann釘，并手動使用內(nèi)翻-外翻杠桿實施輕柔的下牽引，促進(jìn)跟骨高度的恢復(fù)；在移位后的小關(guān)節(jié)下表面插入骨膜提升器，使用2枚克氏針將受阻的外側(cè)碎片和中間碎片進(jìn)行固定，確定復(fù)位后，使用4.0 mm的松質(zhì)螺釘或空心螺釘將后小關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，采用C臂圖像增強(qiáng)器觀察對其情況，確保滿意后，將一或兩個全螺紋6.5 mm或7.0 mm空心螺釘從后足跟向前經(jīng)皮插入，防止抬高和固定后小關(guān)節(jié)骨折的凹陷，在后下面下方的空隙空間內(nèi)填充異體芯片骨進(jìn)行額外支撐，并使用骨沖擊器將打開的前外側(cè)壁關(guān)閉，側(cè)壁明顯鼓起時插入解剖鋼板并固定于切口皮下，以補充跟骨外側(cè)的穩(wěn)定性。兩組術(shù)后均連續(xù)觀察6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bhler角）、跟骨交叉角（Gissane角）、跟骨寬度、跟骨長度、跟骨高度：分別于術(shù)前、術(shù)后1、6個月，對兩組Bhler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨長度、跟骨高度進(jìn)行測量和比較。（3）美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分優(yōu)良率：分別于術(shù)后1個月和術(shù)后6個月，采用AOFAS踝與后足功能評分評估兩組術(shù)后功能的恢復(fù)情況，包括對線、功能和疼痛3個維度，共計100分。優(yōu)：評分處于90～100分；良：評分75～89分；一般：評分50～74分；差：評分低于50分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥：記錄并比較兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括畸形愈合、骨折移位、切皮緣壞死、肌腱腱鞘炎、切口感染等[8]，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女19例；年齡22～66歲，平均（36.58±5.23）歲；骨折原因：交通事故17例，高空墜落26例；病變位置：左側(cè)25例，右側(cè)18例。對照組男25例，女17例；年齡25～68歲，平均（36.65±5.17）歲；骨折原因：交通事故15例，高空墜落27例；病變位置：左側(cè)23例，右側(cè)19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、愈合時間均短于對照組，觀察組術(shù)中出血量少于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組Bhler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨長度、跟骨高度比較 與術(shù)前比較，術(shù)后1、6個月兩組Bhler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度均升高，且觀察組均高于對照組；兩組跟骨寬度均降低，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組AOFAS踝與后足功能評分優(yōu)良率比

較 與術(shù)后1個月比較，術(shù)后6個月兩組AOFAS踝與后足功能評分優(yōu)良率均更高，且觀察組術(shù)后1、6個月均高于對照組（字2=4.568、4.647，P=0.033、0.031），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6個月內(nèi)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，低于對照組的30.95%（字2=6.224，P=0.013），見表4。

3 討論

跟骨骨折患者若不能得到及時有效的治療，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)足部畸形、行走或負(fù)重時足跟外側(cè)疼痛、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者的足部功能和生活質(zhì)量[9-13]。臨床多采用傳統(tǒng)的外側(cè)L切口鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，通過在患者的跟腱外側(cè)做切口，充分暴露骨折斷端，將碎片取出后根據(jù)缺損情況進(jìn)行植骨、骨折復(fù)位和內(nèi)固定等治療，具有一定的療效，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)[14-15]。

跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定治療的過程中，手術(shù)切口較小，可在直視的情況下進(jìn)行手術(shù)操作，減少對腓淺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)的分支造成的損傷，將距下關(guān)節(jié)面完全暴露的同時可減少術(shù)中出血量；且使用骨膜剝離子在直視情況下將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬起，進(jìn)行精確的復(fù)位操作，促使距下關(guān)節(jié)面的平整度快速恢復(fù)，并采用經(jīng)皮置釘?shù)姆绞竭M(jìn)行內(nèi)固定，有助于患者骨折的快速恢復(fù)，骨折愈合效果較好，進(jìn)一步促進(jìn)功能恢復(fù)，功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著提升[16-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組；觀察組術(shù)后1個月和術(shù)后6個月的AOFAS踝與后足功能評分優(yōu)良率均高于對照組，表明跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定方式應(yīng)用于跟骨骨折患者可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間，提升功能恢復(fù)優(yōu)良率，與盛偉等[19]研究結(jié)果一致。

跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定通過將跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔復(fù)位后，與距骨下關(guān)節(jié)面進(jìn)行吻合并保證與內(nèi)外側(cè)的骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行對合，可對跟骨增寬畸形進(jìn)行糾正，并使外側(cè)壁有效復(fù)位，有利于后關(guān)節(jié)面的平整和恢復(fù)，幫助其與周圍骨塊解剖關(guān)系的恢復(fù)；并且可通過將腓骨肌腱進(jìn)行游離，減少對神經(jīng)血管和肌腱造成的損傷，且剝離的面積較小，避免對軟組織造成較大的創(chuàng)傷，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升預(yù)后恢復(fù)速度[20-22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6個月觀察組Bhler角、Gissane角、跟骨長度、跟骨高度均高于對照組，觀察組跟骨寬度低于對照組；術(shù)后6個月內(nèi)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定方式應(yīng)用于跟骨骨折患者可有效促進(jìn)跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，骨折愈合效果顯著，與馬壯等[23]研究結(jié)果一致。

綜上，跗竇切口海馬型鋼板內(nèi)固定方式應(yīng)用于跟骨骨折患者可有效減少術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間，提升功能恢復(fù)優(yōu)良率，促進(jìn)跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，骨折愈合效果顯著。

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（收稿日期：2022-12-28） （本文編輯：何玉勤）