【摘要】 目的：觀察斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的臨床療效。方法：選取2020年1月-2022年1月吉安市中心人民醫(yī)院骨二科收治的膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=50，采取切開原位止點縫合方式）與研究組（n=50，采取斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式），隨訪時間為6個月，觀察兩組膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)活動度及手術(shù)合并癥發(fā)生率并比較。結(jié)果：術(shù)后1、3、6個月，研究組膝關(guān)節(jié)功能均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3、6個月，研究組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后1、3、6個月，研究組膝關(guān)節(jié)活動度均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6個月兩組膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后6個月研究組半月板損傷與軟骨損傷發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的臨床療效更優(yōu)，可提高患者膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性及活動度，減少手術(shù)合并癥。

【關(guān)鍵詞】 斷端編織減張 雙線鉚釘 內(nèi)側(cè)副韌帶 膝關(guān)節(jié)功能

Efficacy of Broken End Braiding Tension Reduction Combined with Double Rivet on Reconstruction of Knee Medial Collateral Ligament/HU Jianhua， KUANG Cuilin， LI Zhongyou， ZHANG Xianliao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： 0-066

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of broken end braiding tension reduction combined with double rivet on the reconstruction of knee medial collateral ligament. Method： A total of 100 patients with knee medial collateral ligament injury admitted to Second Department of Orthopaedics of Ji’an Central People's Hospital from January 2020 to January 2022 were selected. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=50， treated with incision in situ insertion suture） and the study group （n=50， treated with broken end braiding tension reduction combined with double rivet）. The follow-up time was 6 months. The knee joint function， knee joint stability， knee joint range of motion and the incidence of surgical complications were observed and compared in the two groups. Result： At 1， 3 and 6 months after surgery， the knee joint function of the study group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The knee joint stability of the study group was significantly higher than that of the control group at 3 and 6 months after surgery， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. At 1， 3 and 6 months after surgery， the knee joint range of motion of the study group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. At 6 months after surgery， there was no statistical difference in incidence of knee joint adhesion between the two groups （Pgt;0.05）. At 6 months after surgery， incidences of meniscus damage and cartilage damage in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Broken end braiding tension reduction combined with double rivet has good clinical efficacy on the reconstruction of knee medial collateral ligament， and it can enhance the knee joint function， stability and range of motion， and reduce the surgical complications.

[Key words] Broken end braiding tension reduction Double rivet Medial collateral ligament Knee joint function

First-author's address： Ji’an Central People's Hospital， Jiangxi Province， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.015

膝關(guān)節(jié)是人體承重的重要關(guān)節(jié)，是維持腿部屈伸活動的重要關(guān)節(jié)[1]；完整的屈伸活動是人體正常行走的重要保障，膝關(guān)節(jié)也是最容易受傷的部位；膝關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)為四聯(lián)復(fù)合體，外側(cè)包括內(nèi)側(cè)副韌帶與外側(cè)副韌帶；其中關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶和后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)活動中也尤為重要[2]，目前的研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷大多數(shù)由高能量損傷所致，包括墜落、急性扭轉(zhuǎn)、撞擊；一般受傷原因多為車禍傷、高空墜落傷等[3]，救治時間是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，如果延誤診斷和治療會對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致患者喪失勞動能力。目前常用的手術(shù)方式為切開原位止點縫合，對手術(shù)操作要求不高，但存在局部感染加重情況[4]，目前認(rèn)為斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶具有切口小、穩(wěn)固性佳等優(yōu)點，但相關(guān)研究較少[5-6]。因此本次研究針對內(nèi)側(cè)副韌帶采取斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年1月吉安市中心人民醫(yī)院骨二科膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡28～60歲；（2）行體格檢查和磁共振成像檢查顯示為膝內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂，分級為Ⅲ級；（3）接受手術(shù)和后期功能鍛煉；（4）可接受隨訪至少半年；（5）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有同側(cè)膝化膿性關(guān)節(jié)炎等感染，其他導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能影響的手術(shù)史；（2）伴患膝側(cè)肢體骨折或有相關(guān)外傷；合并其他韌帶損傷；（3）不配合治療或者后期康復(fù)鍛煉。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=50）與研究組（n=50）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咦栽竻⒓颖菊n題研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后兩組患者均進行膝關(guān)節(jié)復(fù)位、支具固定，密切觀察患肢感覺、運動及遠端血供情況，并予抬高患肢、消腫止痛、改善微循環(huán)等對癥處理，待關(guān)節(jié)腫脹消退后再行手術(shù)。

對照組：采取切開原位止點縫合手術(shù)方式。采用股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩吸入全身靜脈麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，大腿外側(cè)上擋板支撐固定。首先經(jīng)膝前內(nèi)、外側(cè)入路常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，進一步明確損傷韌帶、半月板及其他合并傷，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，同時對損傷的半月板行修整成形術(shù)。根據(jù)術(shù)前MRI提示損傷部位，沿雙側(cè)韌帶走行做長約5 cm切口，暴露損傷部位。對于體部損傷，使用可吸收縫線行原位褥式縫合；對于股骨止點撕脫傷，采用愛惜邦胸骨圓體角針線通過穿骨縫合方式，將韌帶股骨撕脫端縫合固定在股骨韌帶止點處，使股骨撕脫端緊貼在骨面上。修復(fù)完畢后行內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗確認(rèn)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性良好。常規(guī)放置引流管后逐層關(guān)閉切口。

研究組：采取斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式。麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備方式同對照組。手術(shù)先進行膝內(nèi)側(cè)切開去除淤血，清洗暴露視野，找到斷端的內(nèi)側(cè)副韌帶后進行絲線的間斷縫合，每針先平行斷端穿過再垂直第一針穿出；做一個十字走形的間斷縫合；上下端各需要8～10針間斷縫合；編織成上下2個弧形網(wǎng)狀斷端，股骨內(nèi)側(cè)髁部植入2、3枚雙線鉚釘，根據(jù)損傷橫截面大小定鉚釘數(shù)量；編織成功后，上下鉚釘同色兩頭分別由內(nèi)往外穿過，先分別對等張編織后的絲線進行拉近打結(jié)，后進行鉚釘絲線對合打結(jié)加強，外翻應(yīng)力實驗陰性，查體膝關(guān)節(jié)不松弛擺動，表示膝關(guān)節(jié)已穩(wěn)定，隨后放置引流層縫合，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時間為6個月。（1）膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月評定膝關(guān)節(jié)功能，評定標(biāo)準(zhǔn)采用國際膝部文件委員會（IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀評價表、膝關(guān)節(jié)Lysholm評估量表、膝關(guān)節(jié)Tegner活動指數(shù)量表評估。IKDC量表由膝關(guān)節(jié)評估（10項條目）和膝關(guān)節(jié)韌帶檢查表（8項條目）組成，內(nèi)容包含關(guān)節(jié)疼痛、運動水平和日?；顒幽芰?，分值范圍0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。Lysholm量表從跛行、支撐、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下蹲8項條目對患者功能進行評估，分值范圍0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。Tegner量表根據(jù)患者運動水平進行評估：國際或國家級運動員水平為10分，高強度休閑類運動水平為6～9分，靜坐工作或徒手勞動水平為1～5分，因膝關(guān)節(jié)損傷致殘為0分[9]。（2）膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月對患者查體外翻應(yīng)力試驗，X射線檢查膝關(guān)節(jié)屈曲30°時及0°外翻位應(yīng)力試驗均為陽性[10]。（3）膝關(guān)節(jié)活動度：采用量角器測量術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月患者膝關(guān)節(jié)前屈活動度數(shù)。（4）手術(shù)合并癥：比較兩組發(fā)生半月板損傷、軟骨損及膝關(guān)節(jié)粘連情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組IKDC量表、Lysholm量表及Tegner量表評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后1、3、6個月研究組IKDC量表、Lysholm量表及Tegner量表評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（外翻應(yīng)力試驗）比

較 兩組術(shù)前外翻應(yīng)力試驗陽性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后3、6個月研究組外翻應(yīng)力試驗指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后1、3、6個月研究組膝關(guān)節(jié)活動度均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組手術(shù)合并癥比較 兩組膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），研究組半月板損傷與軟骨損傷發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見的運動損傷類型[11]，是最容易受傷的膝關(guān)節(jié)韌帶之一，其作為最主要的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要拮抗膝關(guān)節(jié)的外翻[12]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶具有豐富的血管供應(yīng)，當(dāng)撕裂部位在起止點時可先采用直接縫合或縫合錨釘縫合，大多數(shù)可以得到愈合[13]。但對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶體部撕裂，僅采用縫合固定方法能夠提供的張力均有限，術(shù)后損傷部位極可能由于內(nèi)側(cè)張力不夠而導(dǎo)致韌帶松弛拉長[14]，最終膝關(guān)節(jié)仍然側(cè)向不穩(wěn)，保守治療導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)會導(dǎo)致重建的前交叉韌帶張力增大，影響其愈合，因此該類型損傷的病例需要對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶進行解剖重建[15]。

隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用和技術(shù)不斷改進與發(fā)展，現(xiàn)如今對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的認(rèn)識也越清晰[16]。通過問診、查體及磁共振檢查，較早地明確傷情并積極的手術(shù)干預(yù)，成為治療該類疾病最好方法，以獲得更好的康復(fù)及預(yù)后[17]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶是對抗外翻及外旋應(yīng)力，維持內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，按膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的嚴(yán)重程度（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）進行分級，其中Ⅲ級為完全斷裂，關(guān)節(jié)顯著失穩(wěn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅲ級的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷即膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂需要手術(shù)修復(fù)[5]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶具有良好的療效，術(shù)后采取斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘?shù)难芯拷M膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組（Plt;0.05），這說明斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式更有益于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，原因為采取該方式重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶，雙線鉚釘數(shù)量在2、3枚，達到了穩(wěn)定性充足、不容易發(fā)生撕脫導(dǎo)致鉚釘游離的目的，同時根據(jù)韌帶長度及損傷的情況進行斷端編織也不會產(chǎn)生因為縫合過緊導(dǎo)致的疼痛和術(shù)后懼怕功能鍛煉導(dǎo)致伸膝裝置粘連的問題，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]；術(shù)后3、6個月研究組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均顯著優(yōu)于對照組（Plt;0.05），以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組（Plt;0.05），這說明斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式更有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)活動度，原因為內(nèi)側(cè)副韌帶采取斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘加強固定方式，使內(nèi)側(cè)副韌帶更加牢固緊湊，可使患者膝關(guān)節(jié)具有適當(dāng)?shù)那旎顒佣萚19]；同時研究組手術(shù)合并癥（半月板損傷、軟骨損傷）發(fā)生率也顯著低于對照組（Plt;0.05），這表明斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶治療方式具有很好的應(yīng)用前景，以往研究中多以直接張力下縫合固定和單線鉚釘固定研究臨床效果，經(jīng)過直接張力下縫合固定和單線鉚釘固定大部分早期患者出現(xiàn)下地疼痛和困難[20]。因此本課題應(yīng)用斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘方式重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶觀察療效時，選取術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性等為主要觀察指標(biāo)，同時綜合其他多指標(biāo)觀察，如膝關(guān)節(jié)活動度、手術(shù)合并癥等，避免了單一指標(biāo)評價不全面的不足之處，精確了研究數(shù)據(jù)，提高可信度，可為臨床治療提供一定的理論支持。

綜上所述，采取斷端編織減張聯(lián)合雙線鉚釘重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶，可促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，更有效擴大關(guān)節(jié)活動度，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少合并癥發(fā)生，效果更優(yōu)。

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（收稿日期：2022-12-28） （本文編輯：何玉勤）