【摘要】 目的：探討改良膜誘導(dǎo)（Masquelet）技術(shù)結(jié)合組織瓣修復(fù)小腿骨軟組織復(fù)合缺損的效果及對(duì)骨缺損愈合的影響。方法：回顧性分析2019年10月-2021年12月于江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院手足外科進(jìn)行治療的63例因高能量損傷導(dǎo)致的小腿開(kāi)放骨折伴骨、軟組織缺損的患者臨床資料，依據(jù)治療方法不同分成對(duì)照組32例與觀察組31例，兩組均予以組織瓣修復(fù)，對(duì)照組采取單純植骨術(shù)，觀察組運(yùn)用改良Masquelet技術(shù)，對(duì)兩組治療效果、踝關(guān)節(jié)功能、圍手術(shù)期指標(biāo)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估比較。結(jié)果：觀察組術(shù)后6周臨床總有效率、術(shù)后6周、6個(gè)月、1年的美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分、術(shù)后6周生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05），創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及清創(chuàng)至手術(shù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（Plt;0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：對(duì)小腿骨軟組織復(fù)合缺損患者予以改良Masquelet技術(shù)結(jié)合組織瓣修復(fù)療效明顯，在促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快骨缺損愈合，提高生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)顯著。

【關(guān)鍵詞】 改良膜誘導(dǎo)技術(shù) 組織瓣修復(fù) 小腿骨軟組織復(fù)合缺損 生活質(zhì)量 并發(fā)癥

Effect of Modified Masquelet Technique Combined with Tissue Flaps in Repairing Leg Bone Defect and Soft Tissue Defect and the Influence on Bone Defect Healing/XU Weihua， HE Feng， WU Changrong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（18）： 0-056

[Abstract] Objective： To investigate the effect of modified induced membrane （Masquelet） technique combined with tissue flaps in repairing leg bone defect and soft tissue defect， and the influence on bone defect healing. Method： This study retrospectively reviewed 63 patients with open leg fracture complicated with bone defect and soft tissue defect caused by high-energy injury who were treated in Jiangxi Jiayou Shuguang Orthopedic Hospital from October 2019 to December 2021. According to different treatment methods， the subjects were divided into the control group （32 cases） and the observation group （31 cases）. Both groups were treated with tissue flaps， the control group was treated with simple bone grafting， while the observation group was treated with modified Masquelet technique. Therapeutic effects， ankle function， quality of life， perioperative indicators and the incidence rates of complications in two groups were evaluated. Result： The clinical total effective rate at 6 weeks after surgery， American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） score at 6 weeks， 6 months， 1 year after surgery， and general quality of life inventory （GQOLI-74） score at 6 weeks after surgery in the observation group were significantly higher than those in the control group （Plt;0.05）. The wound healing time， length of hospital stay and debridement to operation time in the observation group were significantly shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Modified Masquelet technique combined with tissue flaps is effective in repairing leg bone defect and soft tissue defect. It has obvious advantages in promoting ankle function recovery， accelerating bone defect healing， and improving quality of life.

[Key words] Modified induced membrane technique Repair with issue flap Leg bone defect and soft tissue defect Quality of life Complication

First-author's address： Jiangxi Jiayou Shuguang Orthopedic Hospital， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.18.013

小腿骨折作為臨床常見(jiàn)的骨損傷疾病，多伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，致病原因包括機(jī)械損傷、高處墜落、交通事故等造成[1-2]。由于該類(lèi)型骨損傷患者創(chuàng)面部位被嚴(yán)重污染，以往臨床多使用清創(chuàng)換藥、外固定骨折治療為主，但這種治療方式伴有創(chuàng)面暴露，引起創(chuàng)面、創(chuàng)腔引流不通暢，誘發(fā)創(chuàng)面感染、骨髓炎等，延長(zhǎng)患者軟組織修復(fù)時(shí)間，同時(shí)加上骨折端血運(yùn)較差，極易發(fā)生愈合延遲、骨不連等并發(fā)癥，為患者家庭精神與經(jīng)濟(jì)方面造成雙重壓力[3-4]。膜誘導(dǎo)（Masquelet）技術(shù)是治療長(zhǎng)段骨缺損的常用方式之一，其優(yōu)勢(shì)在于療效高、操作方便、并發(fā)癥少等，目前在臨床已得到廣泛應(yīng)用，但Masquelet技術(shù)目前主要用于骨缺損并小面積軟組織損傷治療，對(duì)骨缺損合并軟組織大面積損傷研究報(bào)道較少[5-6]。為此，本研究旨在探討改良Masquelet技術(shù)對(duì)小腿骨軟組織復(fù)合缺損患者使用Masquelet技術(shù)結(jié)合組織瓣修復(fù)治療效果，以期為臨床治療此類(lèi)疾病提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年10月-2021年12月在江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院手足外科進(jìn)行治療的63例因高能量損傷導(dǎo)致的小腿開(kāi)放骨折伴骨、軟組織缺損的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足開(kāi)放性骨折的診斷要求[7]；（2）年齡gt;18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤；（2）伴精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）伴糖尿病等內(nèi)分泌代謝紊亂疾?。唬?）對(duì)本研究使用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)。依據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=32）與觀察組（n=31），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以組織瓣修復(fù)聯(lián)合單純植骨技術(shù)進(jìn)行治療。（1）一期清創(chuàng)：對(duì)患者創(chuàng)面污染及壞死組織進(jìn)行徹底清除，使用生理鹽水、醫(yī)用脈沖沖洗器對(duì)創(chuàng)面、骨折端進(jìn)行沖洗。復(fù)位小腿骨折，在小腿近、遠(yuǎn)端放置外固定架螺釘，隨后安裝組合式外固定架連接桿，骨折對(duì)線后使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）持續(xù)吸引傷口，明確壞死組織邊緣且未見(jiàn)明顯感染特征，切除壞死組織。（2）組織瓣修復(fù)術(shù)：取股外側(cè)皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為皮瓣血管蒂，髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線為軸。先于闊筋膜下分離皮瓣內(nèi)緣，分離出穿支血管，找到長(zhǎng)度適宜的皮瓣血管蒂，切開(kāi)另一側(cè)皮瓣并完全游離，保證皮瓣血運(yùn)正常，切斷血管蒂，移植至軟組織缺損處，與周?chē)つw進(jìn)行縫合以作臨時(shí)固定，吻合受區(qū)與皮瓣動(dòng)靜脈。進(jìn)行止血后，放置引流管，繼續(xù)縫合皮瓣。術(shù)前2周將患者外固定架更換為支具固定，每周檢測(cè)患者炎癥指標(biāo)，指標(biāo)水平合格后更換為內(nèi)固定，對(duì)骨折斷端進(jìn)行清理，取髂骨移植至骨缺損區(qū)域。

1.2.2 觀察組 采取改良Masquelet技術(shù)結(jié)合組織瓣修復(fù)。（1）第1階段：實(shí)行患肢清創(chuàng)，將污染及失活組織徹底清除，逐步向深層清理；刮除創(chuàng)面內(nèi)炎性肉芽組織，將累及結(jié)構(gòu)全部切除至骨皮質(zhì)，直至有新鮮血滲出的健康創(chuàng)面為止，沖洗創(chuàng)面，將萬(wàn)古霉素聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）（骨水泥比例lt;1︰5）用于填充骨缺損，逐層縫合傷口，創(chuàng)面采取VSD技術(shù)進(jìn)行引流，骨折處使用外固定架進(jìn)行固定。7～10 d后，切除壞死組織，換置PMMA，行組織瓣修復(fù)，手術(shù)方法同對(duì)照組。（2）第2階段：第一階段結(jié)束后4～8周，將骨折外固定架換位內(nèi)固定，切開(kāi)誘導(dǎo)膜取出占位骨水泥，此時(shí)應(yīng)避開(kāi)誘導(dǎo)膜，依據(jù)骨缺損范圍確定植骨量，植入自體松質(zhì)骨，若自體骨量不足，應(yīng)選取同種異體骨，注意此時(shí)含量應(yīng)不超過(guò)1/3，植骨過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)添加骨髓穿刺液及骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子，隨后縫合創(chuàng)面，并對(duì)患肢展開(kāi)穩(wěn)定固定。

1.2.3 隨訪 兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪方式包括門(mén)診復(fù)診、電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）踝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6周、6個(gè)月、1年使用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛（40分）、步態(tài)（8分）、自主支撐（10分）、步行最大距離（5分）、伸展屈曲（8分）、地面步行（5分）、后足活動(dòng)（6分）、足部對(duì)線（10分）、踝-后足穩(wěn)定性（8分），滿分100分，得分越高踝關(guān)節(jié)功能越好[8]。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、清創(chuàng)至手術(shù)時(shí)間。（3）生活質(zhì)量：分別于術(shù)前及術(shù)后6周使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)價(jià)。包含社會(huì)、心理、軀體及生活功能4個(gè)維度，74個(gè)條目，采用Liket5級(jí)評(píng)分法評(píng)估，滿分370分，得分越高生活質(zhì)量越高[9]。（4）并發(fā)癥：記錄兩組隨訪期間內(nèi)固定失效、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)腫脹、切口愈合延遲等發(fā)生率。（5）臨床療效：于術(shù)后6周依據(jù)Paley評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行判定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括踝關(guān)節(jié)呈馬蹄形僵硬；明顯跛行；患肢明顯疼痛；軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙；肢體功能障礙。依據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將兩組療效分為優(yōu)：患者未出現(xiàn)上述癥狀且患肢活動(dòng)度較好；良：患者出現(xiàn)上述癥狀1、2項(xiàng)，而肢體活動(dòng)度尚可；差：患者出現(xiàn)肢體功能障礙癥狀[10]。總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)；以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后6周，觀察組臨床總有效率為96.77%，高于對(duì)照組的78.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.940，P=0.026），見(jiàn)表2。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6周、6個(gè)月、1年兩組AOFAS得分均呈上升趨勢(shì)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及清創(chuàng)至手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組GQOLI-74各維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6周，兩組GQOLI-74得分均上升，且觀察組各維度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間，對(duì)照組共發(fā)生3例術(shù)后感染，2例切口愈合延遲，1例關(guān)節(jié)腫脹，觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.424，P=0.011）。

3 討論

小腿骨損傷臨床多見(jiàn)受傷部位存在急性功能缺失、腫脹等癥狀，這種骨損傷多合并嚴(yán)重軟組織損傷，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致愈合延遲等不良后果[11]。Masquelet技術(shù)由法國(guó)醫(yī)生Masquelet首次報(bào)道，隨后臨床不斷有醫(yī)師使用該方法治療創(chuàng)傷、感染等原因引起的骨缺損，但目前臨床多用于軟組織缺損面積較小患者治療中[12-13]。因此，探究其在骨損傷合并軟組織損傷面積較大患者中的應(yīng)用效果具有重要價(jià)值。

Masquelet技術(shù)通過(guò)運(yùn)用骨水泥誘導(dǎo)機(jī)體自發(fā)形成膜結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)有利于維持骨缺損區(qū)域血供，同時(shí)具有一定的機(jī)械強(qiáng)度，可為再生空間提供支撐力，形成相對(duì)穩(wěn)定、獨(dú)立的骨誘導(dǎo)空間[14-15]。本研究顯示觀察組臨床療效及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AOFAS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示改良Masquelet技術(shù)聯(lián)合組織瓣修復(fù)對(duì)患者療效更確切，更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。隱神經(jīng)主要分布在股神經(jīng)終支末端，本研究中兩組通過(guò)選取股外側(cè)皮瓣，在不破壞主要?jiǎng)用}血管基礎(chǔ)上，為患者受損創(chuàng)面提供多源供血，擴(kuò)大了穿支皮瓣的供血范圍，促進(jìn)患者術(shù)后患肢感覺(jué)重建，踝功能恢復(fù)[16]；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合改良Masquelet技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于預(yù)先在創(chuàng)面置入的骨水泥可刺激機(jī)體形成變態(tài)反應(yīng)，這層膜結(jié)構(gòu)成分主要為成纖維細(xì)胞，分布著豐富的垂直與骨長(zhǎng)軸方向偶排列的血管系統(tǒng)，同時(shí)包含多種成骨生長(zhǎng)因子，例如骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2等，還包含成骨前體細(xì)胞、血管生成因子等，這些細(xì)胞因子可有效促進(jìn)患者在進(jìn)行第2階段手術(shù)時(shí)成骨血管化、皮質(zhì)化，產(chǎn)生類(lèi)似骨膜的生物學(xué)作用，同時(shí)有效阻擋纖維結(jié)締組織到達(dá)骨缺損位置，阻擋周?chē)‰?、肌肉進(jìn)行收縮時(shí)產(chǎn)生的不良作用，促進(jìn)骨缺損愈合，進(jìn)而提高治療效果及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17-18]。本研究中，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及清創(chuàng)至手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，證實(shí)改良Masquelet技術(shù)聯(lián)合組織瓣修復(fù)可更有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。分析原因在于第1階段通過(guò)植入抗生素骨水泥，抗生素在局部環(huán)境的長(zhǎng)期釋放，為缺損區(qū)域構(gòu)成了一個(gè)抗感染環(huán)境，有效消滅死腔內(nèi)細(xì)菌，控制炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)軟組織缺損抗感染能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。此外，本研究中觀察組術(shù)后6周GQOLI-74各維度得分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明改良Masquelet技術(shù)聯(lián)合組織瓣修復(fù)可提升患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。這可能由于改良Masquelet技術(shù)療效可靠，能有效控制缺損區(qū)域感染，促進(jìn)骨愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[20-21]。

綜上所述，改良Masquelet技術(shù)結(jié)合組織瓣修復(fù)對(duì)小腿骨軟組織復(fù)合缺損療效可靠，可有效提升踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨軟組織缺損愈合，提升患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2023-01-15） （本文編輯：何玉勤）