【摘要】瓷貼面修復(fù)是采用粘接技術(shù)，對(duì)牙體表面缺損、著色、變色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情況下使用全瓷修復(fù)材料粘接覆蓋，以恢復(fù)牙體的正常形態(tài)和色澤的一種修復(fù)方法。隨著各種瓷貼面材料的不斷改進(jìn)及粘接技術(shù)的不斷優(yōu)化，瓷貼面修復(fù)技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，并受到大眾青睞。但由于該修復(fù)方式的粘接性能直接關(guān)系到修復(fù)體的成功率，如何提高瓷貼面修復(fù)體的粘接強(qiáng)度成為了近年來(lái)的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)就牙釉質(zhì)粘接劑的發(fā)展、瓷貼面組織面及釉質(zhì)粘接面的處理三個(gè)方面進(jìn)行綜述，為臨床研究使用提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】瓷貼面 ; 粘接劑 ; 美學(xué)修復(fù) ; 全瓷修復(fù)體

【中圖分類(lèi)號(hào)】R783.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.11.0134.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.044

瓷貼面是一種牙齒修復(fù)技術(shù)，是對(duì)牙體表面缺損、著色、變色等異常改變，在相對(duì)少磨牙或不磨牙的情況下，使用全瓷修復(fù)材料粘接并覆蓋其表面以恢復(fù)牙體的正常形態(tài)，改善其色澤。隨著各種瓷貼面材料的不斷改進(jìn)及粘接技術(shù)的逐漸優(yōu)化，瓷貼面修復(fù)技術(shù)的發(fā)展也日益成熟。因瓷貼面具有良好的生物相容性，對(duì)口腔組織無(wú)毒性，磨除牙體組織少及美觀效果良好等優(yōu)點(diǎn)而深得大眾的喜愛(ài)。近年來(lái)，瓷貼面修復(fù)技術(shù)被國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者所關(guān)注，但由于修復(fù)體表面和牙體表面處理方式、粘接劑的不同粘接方式均影響著瓷貼面修復(fù)體的粘接強(qiáng)度，進(jìn)而影響著修復(fù)體的成功率[1]，所以提高瓷貼面修復(fù)體的粘接強(qiáng)度及長(zhǎng)期穩(wěn)定性成為了亟待解決的問(wèn)題。瓷貼面的使用壽命與牙體預(yù)備的精密度、患者的咬合力量、修復(fù)體粘接的牢固度等均有很大的關(guān)系，而最終粘接的成功取決于粘接界面的處理。本文旨在從粘接劑的發(fā)展、瓷貼面組織面的處理及釉質(zhì)粘接面的處理三個(gè)方面進(jìn)行綜述，以探討瓷貼面粘接技術(shù)的進(jìn)展并為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 粘接劑的發(fā)展

1.1 粘接系統(tǒng)的演變 自從BONOCOURE于1995年開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代口腔粘接技術(shù)以來(lái)，牙體粘接系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)展至第八代[2]：第一代粘接系統(tǒng)為化學(xué)結(jié)合，所使用的粘接劑主要成分為雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯，但粘接強(qiáng)度較低；第二代在第一代的基礎(chǔ)上增加了低粘度樹(shù)脂，相較于第一代增加了粘接強(qiáng)度；第三代粘接系統(tǒng)靠粘接劑和玷污層進(jìn)行結(jié)合，但粘接效果易受其他因素影響；第四代的粘接系統(tǒng)具有劃時(shí)代意義，可以徹底去除玷污層從而形成混合層，極大提升了粘接強(qiáng)度，但由于其操作步驟繁多、技術(shù)敏感性高，已經(jīng)基本被臨床所淘汰；第五代粘接系統(tǒng)簡(jiǎn)化了臨床操作，并將預(yù)處理劑和粘接樹(shù)脂合為一瓶，其粘接機(jī)制主要為粘接劑與酸蝕后的釉質(zhì)表面形成樹(shù)脂突，和混合層結(jié)合所產(chǎn)生的機(jī)械鎖合，粘接強(qiáng)度高，對(duì)各種修復(fù)體的粘接強(qiáng)度達(dá)20～24 MPa；第六代粘接系統(tǒng)被稱為“自酸蝕粘接系統(tǒng)入門(mén)”，其試圖消除酸蝕步驟，將酸蝕、底涂及粘接合為一步，僅使用一種溶液就完成對(duì)牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)的處理并完成粘接；實(shí)驗(yàn)表明，其與牙釉質(zhì)有足夠的粘接強(qiáng)度，但與牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度卻無(wú)法滿足臨床要求[3]；第七代粘接系統(tǒng)為了減少臨床操作步驟，操作時(shí)將酸蝕、底涂及粘接簡(jiǎn)化成一步，自酸蝕粘接系統(tǒng)的特點(diǎn)是將玷污層進(jìn)行改性，而不是完全去除，不需要單獨(dú)進(jìn)行酸蝕、沖洗的步驟，且操作較簡(jiǎn)便，但其與釉質(zhì)之間的粘接強(qiáng)度卻比較低；第八代粘接系統(tǒng)是新型通用性粘接劑，在全酸蝕粘接技術(shù)或自酸蝕粘接技術(shù)中均可運(yùn)用，簡(jiǎn)化了臨床的操作步驟，降低了技術(shù)敏感性，并且還有較強(qiáng)的粘接強(qiáng)度，但其在全酸蝕技術(shù)和自酸蝕技術(shù)中表現(xiàn)并不相同[4]，其運(yùn)用于不同技術(shù)所產(chǎn)生的區(qū)別、與釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度能否達(dá)到臨床要求還有待進(jìn)一步研究。

1.2 粘接系統(tǒng)的分類(lèi) 在預(yù)備牙體的過(guò)程中，對(duì)牙齒結(jié)構(gòu)的機(jī)械處理會(huì)在牙齒表面留下一層均勻的碎屑，這一層稱為玷污層，主要由羥基磷灰石和改變的膠原蛋白組成，其堵塞牙本質(zhì)小管的入口，降低了其滲透性。依據(jù)粘接性能，牙釉質(zhì)粘接系統(tǒng)主要分為全酸蝕粘接系統(tǒng)、自酸蝕粘接系統(tǒng)、通用型粘接系統(tǒng)。

全酸蝕粘接劑是指用酸蝕劑同時(shí)處理牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，使其表面脫礦，形成表面高低不平的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，將粘接劑涂抹到釉質(zhì)后，液體滲入其中，固化后形成不同形態(tài)樹(shù)脂突，與釉質(zhì)之間形成機(jī)械嵌合，從而增強(qiáng)了與樹(shù)脂的粘接強(qiáng)度。早期的粘接劑多為全酸蝕粘接系統(tǒng)，其中三步法為獨(dú)立應(yīng)用酸蝕劑、底涂劑、粘接樹(shù)脂，但由于三步法組成成分多、操作時(shí)間長(zhǎng)而很少運(yùn)用于臨床；二步法全酸蝕粘接技術(shù)則是建立在傳統(tǒng)三步法之上的全酸蝕粘接，是將底涂劑和粘接樹(shù)脂組合為單一溶液的粘接技術(shù)，但由于簡(jiǎn)化后的溶液滲透能力下降，從而無(wú)法保證臨床粘接效果。全酸蝕粘接系統(tǒng)雖作為瓷貼面粘接的金標(biāo)準(zhǔn)并且粘接強(qiáng)度高，但全酸蝕粘接所導(dǎo)致的滲漏問(wèn)題仍需進(jìn)一步解決[5]。

自酸蝕粘接系統(tǒng)粘接強(qiáng)度比全酸蝕粘接系統(tǒng)更佳，且應(yīng)用范圍更為廣闊。按照臨床操作步驟的不同，可將其分為兩步法自酸蝕粘接系統(tǒng)和一步法自酸蝕粘接系統(tǒng)。兩步法是將酸蝕和底漆的步驟組合為一步，使用一瓶溶液即可完成酸蝕和底涂操作，然后粘接樹(shù)脂，完成粘接。而一步法則將酸蝕、底漆、粘接步驟組合成一步，即使用一瓶溶液完成粘接過(guò)程。自酸蝕粘接劑的基本成分是酸性功能單體，其pH值相對(duì)高于磷酸酸蝕劑。自酸蝕粘接系統(tǒng)溶解玷污層，也使玷污層下方的牙本質(zhì)表層脫礦，粘接劑滲入膠原纖維網(wǎng)中形成混合層；同時(shí)溶液滲入牙本質(zhì)小管中形成不同形態(tài)的樹(shù)脂突結(jié)構(gòu)，混合層和樹(shù)脂突所形成的微機(jī)械鎖結(jié)是自酸蝕粘接劑的粘接力的主要來(lái)源。目前自酸蝕粘接劑廣泛運(yùn)用于臨床，強(qiáng)度可達(dá)到20～30 MPa，顯著地提高了粘接強(qiáng)度[6]。

通用型粘接系統(tǒng)是近年來(lái)開(kāi)創(chuàng)的簡(jiǎn)單便捷、粘接強(qiáng)度較高的新型粘接系統(tǒng)。大多數(shù)的通用型粘接劑屬于超輕型（pH值≥ 2.5）、輕型（pH值≈2）和中強(qiáng)型（pH值在1～2），其本質(zhì)是自酸蝕類(lèi)粘接劑。通用型粘接劑含有特定的羧酸鹽或磷酸鹽功能單體，既可以選擇酸蝕 - 沖洗模式使用，又可選擇自酸蝕模式使用，可與光固化型、自固化型和雙固化型樹(shù)脂水門(mén)汀聯(lián)合使用，可用于直接充填體和間接修復(fù)體的粘接[7]。但這種粘接的穩(wěn)定性是依賴粘接物質(zhì)的，并且受水解降解的影響，因此仍需要采取額外的措施，減少不穩(wěn)定因素，以確保其長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。相比于傳統(tǒng)全酸蝕粘接方法，通用型粘接方法具有操作步驟優(yōu)化、操作難度降低等優(yōu)勢(shì)[8]，但其粘接強(qiáng)度的差異鮮有研究，簡(jiǎn)化步驟的通用型粘接劑的粘接方法能否取代操作繁瑣的傳統(tǒng)粘接法，仍需進(jìn)一步研究。

目前臨床所用的粘接劑主要包括樹(shù)脂類(lèi)粘接劑、玻璃離子型粘接劑、樹(shù)脂改良玻璃離子類(lèi)粘接劑及磷酸鹽類(lèi)粘接劑，不同種類(lèi)粘接劑的粘接強(qiáng)度也不同，其中樹(shù)脂類(lèi)粘接劑相較于其他種類(lèi)粘接劑粘接強(qiáng)度高，在瓷貼面粘接方面占主導(dǎo)地位。

2 瓷貼面修復(fù)體粘接面的處理

瓷貼面主要依靠粘接固位，所以應(yīng)盡可能增大與貼面材料的粘接面積，從而提高粘接強(qiáng)度。瓷貼面組織面的處理是決定瓷貼面與粘接劑的之間粘接強(qiáng)度的首要因素，瓷貼面的粘接效果很大程度受到瓷貼面組織面處理的影響，所以瓷貼面組織面的處理成為了臨床重點(diǎn)關(guān)注的研究熱點(diǎn)之一。常用的表面處理方法有機(jī)械法和化學(xué)法兩種，包括機(jī)械打磨、噴砂、酸蝕、激光蝕刻、硅烷偶聯(lián)劑等。

機(jī)械打磨是指使用砂紙打磨瓷貼面表面，可以增加組織面粗糙度，但由于無(wú)法改變貼面內(nèi)部微結(jié)構(gòu)，且打磨的深度無(wú)法控制， 臨床上并不常用。噴砂是常見(jiàn)的表面處理方式，多用氧化鋁顆粒作為噴砂材料，通過(guò)設(shè)備噴濺顆粒來(lái)增加組織面的粗糙程度，從而增強(qiáng)粘接性能，并且噴砂可清潔組織面，提高剪切粘接強(qiáng)度；而有研究學(xué)者則認(rèn)為，噴砂所引起的組織面缺陷會(huì)降低修復(fù)體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[9]。因瓷貼面組織面粗化程度易受到噴砂角度、噴射壓力、噴射顆粒大小等因素的影響，所以仍需研究此方式更加優(yōu)化的處理結(jié)果，以增加修復(fù)體的剪切粘接強(qiáng)度，從而提高貼面的使用壽命。

酸蝕是臨床常用的增加組織面粗糙度的方法，可以使組織面產(chǎn)生多空隙結(jié)構(gòu)，表面形成凹凸不平的蜂窩狀結(jié)構(gòu)從而增大粘接面積，形成的微孔結(jié)構(gòu)有利于形成機(jī)械嵌合。氫氟酸（HF）是使用最廣泛的陶瓷酸蝕劑，HF酸蝕是瓷貼面常用的處理方法，能與陶瓷發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成六氟化硅（SiF6）的化學(xué)物質(zhì)，該物質(zhì)經(jīng)過(guò)清洗后能使得陶瓷表面形成微孔，從而能增加陶瓷與樹(shù)脂的粘接面積。有研究發(fā)現(xiàn)利用5%的HF酸蝕瓷貼面組織面20 s，能夠顯著提高粘接強(qiáng)度[10]，提示隨著HF的濃度增高粘接的強(qiáng)度也逐漸增高。但HF酸蝕過(guò)程中不能與樹(shù)脂形成機(jī)械鎖結(jié)結(jié)構(gòu)，并且過(guò)度的酸蝕能造成陶瓷強(qiáng)度下降，進(jìn)而影響粘接強(qiáng)度。

激光蝕刻主要是利用儀器瞬間產(chǎn)生的高能量使陶瓷表面產(chǎn)生空隙，形成凹凸不平的表面，增加陶瓷表面粗糙度，從而增加粘接強(qiáng)度并且起到清潔的作用。臨床上常見(jiàn)的激光類(lèi)型有：鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）激光、釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光、二氧化碳（CO2）激光。Er：YAG激光以短脈沖方式發(fā)射激光，短脈沖式的激光強(qiáng)度可達(dá)到1 000 W或更高，這些激光強(qiáng)度高、吸光性也高，適用于清除硬組織，且這些激光處理后的窩溝表面呈現(xiàn)出與酸蝕作用類(lèi)似的白堊色表面，可增強(qiáng)粘接強(qiáng)度。Er：YAG激光射線波長(zhǎng)與水的主吸收峰重疊，并且能夠被羥基磷灰石高度吸收，水的體積膨脹可以產(chǎn)生巨大壓力，發(fā)生所謂的微爆破，去除牙體硬組織。有研究表明使用Er：YAG激光對(duì)瓷貼面組織面處理后的粘接強(qiáng)度高于單純噴砂或采用CO2激光處理后的粘接強(qiáng)度[11-12]。

硅烷偶聯(lián)劑是一種雙性功能分子，一端為可聚合的甲基丙烯酸酯基團(tuán)，能與樹(shù)脂中的基質(zhì)發(fā)生共聚反應(yīng)；另一端含有可水解的硅氧基團(tuán)，能與瓷表面吸附形成硫氧鍵，從而將瓷與樹(shù)脂牢固地粘接在一起，顯著提高粘接效能。硅烷偶聯(lián)劑的應(yīng)用已有數(shù)十年的歷史，最早應(yīng)用于牙科復(fù)合樹(shù)脂中的偶聯(lián)劑是乙烯基硅烷偶聯(lián)劑，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，由于甲基丙烯酰氧丙基三甲氧基硅烷所含的硅氧基團(tuán)與樹(shù)脂基質(zhì)具有較好的相容性，能更好地提高復(fù)合樹(shù)脂的機(jī)械物理性能，目前已被廣泛應(yīng)用和肯定[13-14]。

瓷貼面與樹(shù)脂粘接強(qiáng)度的高低與其本身親水性能密切相關(guān)，大氣壓低溫等離子體可以在不改變材料自身性能的前提下，活化材料表面，從而提高材料的濕潤(rùn)性。大氣壓低溫等離子體應(yīng)用廣泛，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中不僅局限于牙齒美白、材料消毒滅菌，隨著技術(shù)的發(fā)展和成熟，可以成為更加精細(xì)、便捷的治療手段[15]。蒸汽相水解技術(shù)是通過(guò)加熱的方式，促進(jìn)水和其他液體的揮發(fā)，在高壓蒸汽環(huán)境下，促進(jìn)反應(yīng)物前驅(qū)體水解或與其發(fā)生物理化學(xué)反應(yīng)，以此在核層物質(zhì)上形成包覆均勻的殼層物質(zhì)。靜電自組裝工藝是指利用帶相反電荷聚電解質(zhì)在固液界面通過(guò)靜電作用交替吸附沉積成膜。這兩種技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)瓷貼面的改性，從而大幅度增加粘接強(qiáng)度。但現(xiàn)階段由于無(wú)法統(tǒng)一操作時(shí)間、發(fā)生功率、氣體的類(lèi)型等問(wèn)題，故大氣壓低溫等離子體技術(shù)還有很多問(wèn)題有待研究。

3 釉質(zhì)粘接面的處理

牙體的制備應(yīng)該盡可能置于牙釉質(zhì)內(nèi)，從而提高了粘接強(qiáng)度，最大程度上防止繼發(fā)齲齒、牙齒過(guò)敏等并發(fā)癥的發(fā)生。所以釉質(zhì)表面的處理方式也成為了增強(qiáng)粘接強(qiáng)度的重要因素。天然牙釉質(zhì)表面由一薄層無(wú)釉柱結(jié)構(gòu)組成，在口腔中，其表面通常被一層獲得性膜所覆蓋，呈現(xiàn)非極性、表面能較低，不利于粘接，故其表面處理十分重要。

牙釉質(zhì)內(nèi)羥基磷灰石礦物質(zhì)分布不均勻，酸蝕可造成牙釉質(zhì)表面不均勻脫礦，形成凹凸不平的蜂窩狀表面結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)不僅增加了與貼面材料的粘接面積，而且能夠使牙釉質(zhì)與粘接劑之間形成微機(jī)械嵌合作用，從而產(chǎn)生更加牢固粘接效果。此外，酸蝕后形成的新鮮表面，其表面能會(huì)增大，有利于粘接劑的潤(rùn)濕[16]。最常用的牙釉質(zhì)酸蝕劑是質(zhì)量分?jǐn)?shù)為35%～37%的磷酸水溶液。

Er：YAG激光在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用十分廣泛，對(duì)于牙周病、牙體根管治療，種植體表面處理等均有涉及。有研究表明，使用一定能量的Er：YAG激光處理釉質(zhì)表面之后，可造成牙釉質(zhì)表面形成凹凸不平的粗糙界面[17]。比較酸蝕和Er：YAG激光處理釉質(zhì)表面后與正畸托槽的粘接強(qiáng)度，得出低功率的Er：YAG激光蝕刻釉質(zhì)表面后可提供滿足臨床要求的剪切粘接強(qiáng)度。但AL HABDAN通過(guò)測(cè)試并比較激光蝕刻釉質(zhì)表面與37%磷酸酸蝕釉質(zhì)表面后的粘接強(qiáng)度，得出酸蝕處理后的粘接強(qiáng)度高于激光蝕刻處理后的粘接強(qiáng)度[18]。所以現(xiàn)階段的Er：YAG激光處理釉質(zhì)表面是否能達(dá)到磷酸酸蝕釉質(zhì)表面相同的效果還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)與展望

粘接劑的發(fā)展過(guò)程呈現(xiàn)了粘接步驟從繁到簡(jiǎn)，粘接強(qiáng)度從弱到強(qiáng)的趨勢(shì)，且通用型粘接劑作為新型第八代粘接劑，它的出現(xiàn)標(biāo)志著樹(shù)脂粘接產(chǎn)品進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。但通用型粘接劑并非十全十美，有研究表明通用性粘接劑的剪切粘接強(qiáng)度要強(qiáng)于傳統(tǒng)全酸蝕粘接劑[19-20]，但也有學(xué)者表示，后者粘接后的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性要優(yōu)于前者[21]。目前關(guān)于在不同牙本質(zhì)暴露量下比較通用型粘接劑和傳統(tǒng)全酸蝕粘接劑的文獻(xiàn)較少，因此擁有著簡(jiǎn)化粘接步驟優(yōu)勢(shì)的通用型粘接劑的臨床實(shí)際粘接性能及各方面優(yōu)勢(shì)都還有待考證。

隨著瓷貼面材料的創(chuàng)新發(fā)展、粘接系統(tǒng)的日益優(yōu)化，瓷貼面修復(fù)技術(shù)日益成熟。在臨床操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格把握貼面修復(fù)的適應(yīng)證，且因釉質(zhì)粘接強(qiáng)度高于牙本質(zhì)，故牙體預(yù)備應(yīng)盡可能在釉質(zhì)上，并通過(guò)磷酸酸蝕、激光蝕刻等方式來(lái)增加牙體粘接面積[22]。但在牙體表面使用Er：YAG激光蝕刻處理時(shí)，能夠滿足臨床粘接強(qiáng)度要求的具體功率及是否能夠達(dá)到磷酸酸蝕釉質(zhì)表面相同的效果仍有待進(jìn)一步研究。而對(duì)于瓷貼面修復(fù)材料則可通過(guò)機(jī)械打磨、噴砂、酸蝕、激光蝕刻不同程度的改變其表面微結(jié)構(gòu)，從而增加其粘接強(qiáng)度[23]。近年來(lái)大氣壓低溫等離子體是一種新型的材料表面處理方式，等離子體在不影響材料本身特性的情況下，在材料表面形成惰性保護(hù)層，從而提高材料的粘接性和生物相容性[24-25]，但其裝置具體使用條件及在使用過(guò)程中對(duì)機(jī)體的影響機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

瓷貼面處理的每個(gè)過(guò)程都可能會(huì)影響到粘接效果，在進(jìn)行粘接操作時(shí)，應(yīng)使用橡皮障嚴(yán)密隔濕，避免與唾液等異物進(jìn)行接觸，污染粘接劑，影響粘接強(qiáng)度。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制粘接劑的厚度，避免粘接劑因口腔溫度的變化發(fā)生膨脹而影響粘接效果。

綜上，瓷貼面修復(fù)可根據(jù)患者情況制定不同的設(shè)計(jì)方案，把握好修復(fù)后的顏色效果，在對(duì)口腔軟硬組織無(wú)損害的條件下，需嚴(yán)格要求瓷貼面組織面、釉質(zhì)粘接面的處理方式，運(yùn)用成熟的處理方式及粘接系統(tǒng)，以獲得更加穩(wěn)定的美學(xué)修復(fù)效果。

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