【摘要】多囊卵巢綜合征（PCOS）是青春期、育齡期婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂綜合征，該病以月經(jīng)不規(guī)則、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等為典型特征，已成為育齡期女性排卵障礙、不孕不育的主要原因。近年來隨著各項研究的深入，臨床研究者認(rèn)識到PCOS并非是單一疾病，而是多病因、表現(xiàn)不均一的臨床綜合征，明確PCOS的發(fā)病機(jī)制對于治療方案的選擇尤為重要。現(xiàn)就PCOS的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床診治PCOS提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征 ; 發(fā)病機(jī)制 ; 中醫(yī) ; 西醫(yī) ; 治療效果

【中圖分類號】R711.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0130.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.043

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）是以月經(jīng)不規(guī)則、高雄激素為典型特征的內(nèi)分泌疾病，B超下可觀察到卵巢呈多囊樣病理性變化。近年來，中西醫(yī)對PCOS的認(rèn)知均有一定突破，西醫(yī)從遺傳、肥胖、胰島素抵抗、精神心理等多方面對疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行了闡述，中醫(yī)則是從疾病的病因病機(jī)出發(fā)，遵循辨證施治[1]。隨著對疾病機(jī)制的認(rèn)識推進(jìn)，臨床也衍生出多種治療手段，均在改善患者癥狀、恢復(fù)卵巢功能等方面有突出效果。現(xiàn)就PCOS的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，報道如下。

1 西醫(yī)對PCOS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS是多因素、多基因共同作用引發(fā)的疾病，該病具有遺傳性與家族聚集性特點。在發(fā)病及病情進(jìn)展中，肥胖、胰島素抵抗、生活、精神心理因素、炎癥反應(yīng)、高雄激素等均發(fā)揮促進(jìn)作用。

1.1 遺傳因素 PCOS是遺傳性疾病，目前已識別出多種與疾病發(fā)生有關(guān)聯(lián)的基因變異和標(biāo)志物。董家英等[2]研究指出，PCOS的發(fā)生與抗苗勒管激素G146T基因型TT及等位基因T有關(guān)，另外抗苗勒管激素G146T及其Ⅱ型受體基因多態(tài)性也影響女性卵巢儲備能力及激素的變化，是導(dǎo)致患者不孕的原因之一。梁雪飛等[3]分析壯族與漢族基因多態(tài)性與PCOS的相關(guān)性，結(jié)果顯示，PCOS患者rs13429458位點G等位基因、rs13405728位點T等位基因，rs12478601位點C等位基因頻率較健康婦女更高，提示PCOS的發(fā)生與rs13429458、rs13405728、rs12478601基因多態(tài)性有關(guān)，是壯族、漢族患者的3個易感基因位點。

1.2 肥胖和胰島素抵抗因素 肥胖是PCOS發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵因素，隨肥胖加重，PCOS發(fā)病風(fēng)險也會輕度增加。周振環(huán)等[4]選擇非PCOS人群及PCOS患者作為研究對象，結(jié)果顯示，PCOS患者體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍均高于非PCOS人群，且肥胖、多毛月數(shù)、生殖激素水平有明顯差異。楊淑嫻等[5]將160例PCOS患者納入研究，以胰島素抵抗指數(shù)gt;2.69為分界，胰島素抵抗組空腹血糖、空腹胰島素水平高于非胰島素抵抗組，Pearson相關(guān)系數(shù)法分析顯示，空腹血糖（r=0.544）、空腹胰島素（r=0.987）與胰島素抵抗呈正相關(guān)，提示胰島素抵抗與PCOS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。另外，肥胖與胰島素抵抗之間存在關(guān)聯(lián)，BMI的升高會引發(fā)代謝綜合征，加重胰島素抵抗，也會加重月經(jīng)紊亂程度，進(jìn)而導(dǎo)致PCOS發(fā)生。董夢姣等[6]采用單因素與多因素Logistic回歸分析進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，BMI升高是PCOS患者發(fā)生胰島素抵抗的危險因素[OR值（95%CI值）=1.29（1.18～1.42）， Plt;0.05]，BMI預(yù)測胰島素抵抗的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.76，最佳臨界值26.25 kg/m2。

1.3 生活和精神心理因素 夏宛廷等[7]將302例PCOS與300例健康女性進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，睡眠時間與PCOS的患病呈正相關(guān)[OR值（95%CI值）=2.512（1.380～4.575）， Plt;0.05]，揭示了晝夜節(jié)律紊亂與PCOS之間存在的潛在病因?qū)W聯(lián)系。宋佳怡等[8]隨機(jī)對天津市18所大學(xué)在校女學(xué)生開展調(diào)查，問卷調(diào)查顯示，壓力大[OR值（95%CI值）=0.26（0.11～0.64）， Plt;0.05]、喜食油膩[OR值（95%CI值）=0.34（0.12～0.95）， Plt;0.05]是PCOS發(fā)生的影響因素，進(jìn)一步證實不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致PCOS發(fā)生的重要原因。孟憲芹等[9]將北京市大興區(qū)婦幼保健院門診收治的1 781例女性納入研究，處于焦慮狀態(tài)的女性PCOS發(fā)生率較正常女性更高，且多因素Logistic回歸分析顯示，焦慮狀態(tài)女性PCOS發(fā)生率是非焦慮狀態(tài)女性的2.884倍，提示負(fù)性情緒是影響PCOS發(fā)生的危險因素。

1.4 炎癥因素 機(jī)體炎癥反應(yīng)同樣影響女性生殖功能，白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等都在其中發(fā)揮重要作用，炎癥因子可通過影響雄激素代謝以促進(jìn)雄激素水平升高，同時擾亂下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸功能，使得卵泡生長發(fā)育受到影響。謝美群等[10]的調(diào)查結(jié)果指出，1 031例PCOS患者中有362例存在慢性炎癥，占比35.11%，顯著高于正常人群的6.33%，多因素Logistic回歸分析顯示，慢性炎癥是PCOS發(fā)生的獨立影響因素[OR值（95%CI值） = 1.593（1.391～2.964）， Plt;0.05]。

1.5 高雄激素分泌和腸道菌群譜改變因素 正常女性的卵巢和腎上腺是分泌雄激素的主要器官，PCOS患者體內(nèi)過量雄激素主要來自于卵巢分泌的睪酮；同時腎上腺會在高胰島素的刺激下提高對促腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性，產(chǎn)生過量脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮，這會進(jìn)一步導(dǎo)致睪酮分泌增加，雄激素水平提高。過高的雄激素會持續(xù)性刺激下丘腦，致使女性性激素分泌紊亂、排卵異常。近年來已有報道提示，神經(jīng) - 內(nèi)分泌變化在PCOS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，ESPARZA等[11]將使用來曲唑誘導(dǎo)的PCOS雌性小鼠與去卵巢小鼠進(jìn)行對照，研究結(jié)果顯示，PCOS雌性小鼠黃體生成素水平是去卵巢小鼠的4倍，黃體生成素脈沖分泌頻率則增加了2倍，由Kiss1、Tac2、Pdyn編碼的吻素、神經(jīng)激肽B、強(qiáng)啡肽基因表達(dá)水平升高，其中吻素、神經(jīng)激肽B升高能夠增強(qiáng)促性腺激素釋放激素脈沖輸出，增強(qiáng)垂體對其敏感性，從而提高促黃體生成素的分泌頻率，提高卵泡膜細(xì)胞雄激素合成效率。

內(nèi)分泌代謝性疾病、炎癥的發(fā)生與發(fā)展中均存在腸道菌群紊亂，而部分腸道共生菌群則可通過不同通路影響雄激素代謝酶，進(jìn)而參與雄激素代謝，而高雄激素分泌是PCOS的典型表現(xiàn)，因此腸道菌群改變與疾病存在病因?qū)W聯(lián)系。程麗琴等[12]選擇40例PCOS患者設(shè)為觀察組，40例健康女性設(shè)為對照組，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) - 變性梯度凝膠電泳法觀察兩組受試者腸道菌群分布，觀察組患者擬桿菌屬、布勞特菌屬、糞便桿菌屬相對豐度較對照組更低，而霍氏真桿菌相對豐度更高。

2 中醫(yī)對PCOS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

PCOS在中醫(yī)并無病名，基于其病理表現(xiàn)，中醫(yī)將該病歸于“癥瘕”“不孕癥”“閉經(jīng)”等范疇。中醫(yī)古籍即對此證有所記載，認(rèn)為其與腎虛、肝郁、脾虛、痰濕、血瘀等多種病因有關(guān)，以腎虛為本，痰濁為標(biāo)，《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎。”《婦科玉尺》有言：“氣郁肝傷，故月來衰少?！薄吨窳炙屡啤酚涊d：“痰氣盛者體必肥，肥則下體過胖，子宮縮入，難以受精?！薄镀諠?jì)本事方·婦人諸疾》中記載：“蓋陰氣乘陽，則胞寒氣冷，血不運行……故令乍少而在月后?！比梭w的“先天之本”為腎，腎主藏精，腎精不足則氣血化生能力下降，從而導(dǎo)致女子出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至不孕等癥狀。人體的“后天之本”為脾，脾主運化、主統(tǒng)血，為氣血化生的源頭，脾虛運化水濕能力下降，則易形成痰邪之實，久之可郁而化熱，導(dǎo)致胞宮功能失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)經(jīng)驗，認(rèn)為PCOS以腎虛為本，腎 - 天葵 - 沖任 - 胞宮軸功能紊亂，則致月經(jīng)失調(diào)、不孕。另有見解認(rèn)為，腎虛血瘀為疾病根本病機(jī)，腎精不足，元陰虧虛，氣血乏源，無以下注胞宮，故表現(xiàn)為閉經(jīng)；腎陽虛弱，氣化不利，水濕內(nèi)停，則肝郁氣滯，痰濕血瘀壅塞胞脈，表現(xiàn)為一系列虛實夾雜癥狀[13]。

3 PCOS的西醫(yī)治療

西醫(yī)治療PCOS有藥物保守治療與非藥物治療兩種手段，一般情況下患者可以使用促性腺激素、非甾體化合物、芳香化酶抑制劑等藥物治療，超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)也是臨床常用術(shù)式。而高齡、反復(fù)促排卵治療失敗、有輸卵管問題的患者，則需要進(jìn)行宮腔內(nèi)人工受精、體外受精 - 胚胎移植等輔助生殖技術(shù)治療。

3.1 藥物治療 抗雌激素藥物治療是PCOS臨床一線治療方法，來曲唑是常用芳香化酶抑制劑，其可能通過兩種途徑促卵泡發(fā)育，一是通過抑制芳香化酶活性，減少雌激素生成，降低雌激素水平，從而減輕促性腺激素對下丘腦的負(fù)反饋作用，實現(xiàn)促卵泡發(fā)育作用。二是來曲唑與內(nèi)源性底物競爭抑制雌激素合成限速酶的活性位點，抑制雄激素底物轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，提高卵巢局部雄激素水平，刺激?nèi)分泌和旁分泌因子發(fā)揮作用，改善卵泡生長環(huán)境。非甾體化合物在臨床也有廣泛應(yīng)用，其是人工合成的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)促卵泡生成素和黃體生成素分泌，刺激卵泡生長。目前有報道證實兩種藥物聯(lián)用療效更優(yōu)，MEJIA等[14]分別將PCOS患者分為實驗組（來曲唑聯(lián)合克羅米芬治療）、對照組（來曲唑治療），結(jié)果顯示，實驗組患者排卵率較對照組更高，兩組患者均無多胎妊娠及嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

促性腺激素可以結(jié)合促卵泡刺激素受體促進(jìn)雌二醇分泌，加速卵泡生長，但促性腺激素穩(wěn)定性差，且不耐熱，長期使用效果較差，其更多是聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療。促性腺激素可以增加卵巢對芳香化酶抑制劑的敏感性，同時也能降低藥物用量，避免卵巢受到過度刺激。郝培培等[15]研究證實，采用來曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素治療的患者臨床妊娠率高于單獨用藥者，且生殖激素水平改善效果更優(yōu)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

3.2 非藥物治療 得益于微創(chuàng)理念的推行與相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)成為PCOS可以選擇的手術(shù)治療手段。超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)通過穿刺抽吸卵泡細(xì)胞，破壞顆粒細(xì)胞功能，從而抑制雄激素合成，使機(jī)體雌激素水平恢復(fù)正常，降低對下丘腦 - 垂體的不良刺激。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可以破壞部分卵巢組織，降低卵巢源性雄激素水平，減少對垂體分泌黃體生成素的正反饋作用，使卵泡發(fā)育恢復(fù)正常，同時手術(shù)還破除了增厚卵泡，也有助于患者排卵。柴國這等[16]對比兩種手術(shù)治療PCOS的療效，其將行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療的患者歸入甲組，行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)治療的患者歸入乙組，結(jié)果中兩組患者性激素水平均較術(shù)前降低，而甲組性激素水平明顯低于乙組，且妊娠率、排卵率更高，這可能是因為腹腔鏡能夠細(xì)致地觀察卵巢情況，避免損傷卵巢組織，且其能徹底清除微小病灶，更有利于術(shù)中及時處理，造成的創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)速度更快。需要注意的是，無論何種手術(shù)其效果都不持久，對于雄激素的影響只是暫時性的，疾病存在復(fù)發(fā)可能，因此手術(shù)治療僅為二線治療手段，仍需要考慮配合藥物方法治療才能提高療效。

輔助生殖技術(shù)包括宮腔內(nèi)人工受精、體外受精 - 胚胎移植、未成熟卵體外成熟培養(yǎng)等，由于PCOS患者代謝功能特點，在采取輔助生殖技術(shù)治療前需要充分評估患者身體狀況、輸卵管及卵巢功能狀態(tài)，篩查代謝并發(fā)癥。隨后指導(dǎo)患者控制體質(zhì)量，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，改善代謝異常?；诨颊邆€體情況選擇合適的促排卵方案，并做好卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥的防治。輔助生殖技術(shù)治療PCOS不孕患者效果良好，但采用該技術(shù)治療者早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率也有一定幅度升高。吳耀球等[17]的研究報道指出，83例PCOS患者中，共有26例發(fā)生宮頸機(jī)能不全，發(fā)生率達(dá)31.33%，高于健康女性組宮頸機(jī)能不全發(fā)生率6.79%，PCOS疾病狀態(tài)[OR（95%CI）=3.91（1.533～9.973），Plt;0.05]及子宮平均徑線小于4 cm [OR（95%CI）=4.323（1.699～11.002），Plt;0.05]是輔助生殖技術(shù)治療后發(fā)生宮頸機(jī)能不全的高危因素。

4 PCOS的中醫(yī)治療

中醫(yī)治療PCOS是基于整體觀念和辨證論治理論指導(dǎo)，在確定患者證型的情況下遣方用藥，調(diào)和機(jī)體氣血，恢復(fù)正常月經(jīng)，使卵子正常發(fā)育并排出。目前已有中藥序貫療法、針刺法等治療方法，在臨床取得良好療效。

4.1 中藥治療 中藥治療PCOS講求針對病因病機(jī)入手，如腎虛血瘀證患者，治療以活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎、益氣健脾、濡養(yǎng)沖任為主，可予以歸芎地黃湯、益腎活血消癥湯等方藥促進(jìn)卵泡發(fā)育。痰濕內(nèi)阻證患者治療原則是化痰祛濕、苦降辛開、消痞散結(jié)，可采用半夏瀉心湯、蒼附導(dǎo)痰湯緩解疾病癥狀，調(diào)節(jié)代謝指標(biāo)，改善生殖健康。腎虛肝郁證患者可補(bǔ)腎調(diào)肝、行氣活血，使肝氣條達(dá)、沖任通盛，則更易受孕，常用方藥有多囊飲、當(dāng)歸芍藥散等。單珂等[18]選擇痰濕內(nèi)阻證肥胖型PCOS患者作為研究對象，觀察蒼附導(dǎo)痰湯的治療效果，研究中將患者分為觀察組和對照組，予以觀察組患者蒼附導(dǎo)痰湯治療，予以對照組患者二甲雙胍治療，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床治療總有效率為88.33%，較對照組的70.00%更高。近年來中西醫(yī)治療已經(jīng)成為PCOS的研究熱點，中西藥聯(lián)用在誘導(dǎo)排卵、提高子宮內(nèi)膜容受性和卵子質(zhì)量、改善卵巢功能恢復(fù)方面都有顯著效果。朱美文等[19]就加味芎歸二陳湯聯(lián)合西藥的療效進(jìn)行探究，研究將100例痰濕型PCOS患者隨機(jī)分為兩組，對照組患者采用二甲雙胍治療，觀察組患者在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味芎歸二陳湯治療，方中選用法半夏、澤瀉、陳皮、枳實、淫羊藿、大黃、川貝母、膽南星、茯苓，其中法半夏可燥濕化痰；澤瀉可利水化濕；陳皮可理氣燥濕；枳實可消積化痰；淫羊藿可補(bǔ)腎除濕；大黃可活血化瘀；川貝母可化痰止咳；膽南星可清熱燥濕；茯苓可健脾利濕；全方合用共奏化痰除濕、補(bǔ)腎利水之效，觀察組患者治療后頭暈頭痛、經(jīng)行延后、帶下量多、喉間多痰癥狀消失時間均短于對照組。

4.2 針灸治療 針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，其治療PCOS的機(jī)制是從多方面進(jìn)行的。針灸對下丘腦 - 垂體 - 性腺軸有刺激作用，可以改善低性激素狀態(tài)；同時能調(diào)節(jié)中樞β- 內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，而其與下丘腦 - 垂體 - 性腺軸的功能調(diào)節(jié)密切相關(guān)，調(diào)節(jié)β-內(nèi)啡肽分泌節(jié)律，可以調(diào)節(jié)下丘腦促性腺激素釋放激素水平。其次，針灸還作用于下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，能促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，提高雌激素的水平，間接影響垂體激素分泌。另外，針灸對內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)亦有一定影響，其可改善胰島素抵抗，降低胰島素水平，從而實現(xiàn)降低促性腺激素和雄激素水平、提高卵泡刺激素水平的作用。張云鋒等[20]將針灸與補(bǔ)腎化痰活血方聯(lián)用，其選擇子宮、中極、足三里、三陰交等穴，其中子宮穴為補(bǔ)血活血要穴；中極穴有養(yǎng)血補(bǔ)氣、充實胞脈之效；足三里穴有活血益氣、通絡(luò)止痛之效；三陰交穴則能調(diào)血益腎，結(jié)果顯示，采用該方法治療的患者黃體生成素、總睪酮水平較常規(guī)治療者更低，且雌二醇水平、子宮內(nèi)膜厚度更大。

4.3 耳穴貼壓 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論提出，耳穴與人體各器官組織具有密切聯(lián)系，《靈柩·口問》有云：“耳者宗脈之所聚也?！标柛降萚21]將中醫(yī)五步護(hù)理與耳穴貼壓聯(lián)合應(yīng)用，選取腎、脾、子宮、卵巢、內(nèi)分泌等耳穴，其中腎、脾耳穴可以補(bǔ)腎益氣，補(bǔ)脾生血；子宮穴可調(diào)經(jīng)止痛，保證經(jīng)脈的正常運行；卵巢穴與內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)垂體前葉，改善卵巢功能，有效緩解PCOS患者的臨床癥狀。萬幸等[22]選擇腎穴、下丘腦穴、垂體穴、卵巢穴、神門穴、枕穴、內(nèi)分泌穴、交感穴，治療后患者中醫(yī)證候評分顯著降低，治療有效率可達(dá)94.29%。耳穴貼壓治療利用醫(yī)用膠帶將藥籽精確貼在耳部相應(yīng)穴位，配合手法按壓，使患者感到酸麻脹痛，從而發(fā)揮治療效果。常用的藥籽有白芥子、王不留行籽、中成藥丸等，王不留行籽因材質(zhì)硬、藥效佳使用更多。通過藥籽長時間持續(xù)刺激相應(yīng)穴位，可以調(diào)節(jié)臟腑沖任、氣血運行，同時有效調(diào)節(jié)患者的卵巢功能。

5 小結(jié)與展望

PCOS是涉及多系統(tǒng)、多因素的復(fù)雜病理改變，遺傳、易感基因的提出為從分子及基因方面認(rèn)識疾病提供可能，具體的發(fā)病原因與肥胖、心理、生活、炎癥、雄激素水平、腸道菌群譜改變等因素密切相關(guān)，疾病的發(fā)生發(fā)展并非單一因素作用而起，因此臨床指導(dǎo)需要針對病因研究并科學(xué)治療。目前中西醫(yī)方法均可用于PCOS的治療，其可改善患者激素水平，提高妊娠率，糾正低排卵率的問題。但單一治療方法均在一定局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療成為近年研究新方向，可作為PCOS的可靠治療手段。

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