【摘要】目的 探究肝硬化腹水患者合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的危險(xiǎn)因素，為提高患者治療效果和改善預(yù)后提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析白山市中心醫(yī)院2021年9月至2022年12月收治的97例肝硬化腹水患者的臨床資料，根據(jù)患者是否合并SBP分為合并組（37例）和未合并組（60例），對(duì)兩組患者臨床資料、血常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)、腹水指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 合并組中年齡gt;60歲、有糖尿病史、有腹穿史、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)患者占比均高于未合并組；全血中性粒細(xì)胞（NE）、腹水腺苷脫氨酶（ADA）、腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、腹水乳酸脫氫酶（LDH）水平均高于未合并組（均Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素（OR=2.018、3.162、4.011、5.037、3.922，均Plt;0.05）。結(jié)論 年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并及時(shí)采取有效的干預(yù)手段，降低SBP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】肝硬化腹水 ; 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 ; 臨床特征 ; 影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.11.0111.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.037

肝硬化是臨床常見(jiàn)的肝臟疾病，腹水是肝硬化最常見(jiàn)的癥狀之一，肝硬化腹水患者免疫力明顯下降，導(dǎo)致單核吞噬細(xì)胞功能降低，影響機(jī)體正常的細(xì)菌清除能力，細(xì)菌大量增殖，因而易并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis， SBP）。肝硬化腹水患者發(fā)生SBP后易并發(fā)肝性腦病、消化道出血等急重癥，導(dǎo)致肝硬化患者多器官功能衰竭甚至死亡，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。但肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的臨床表現(xiàn)并不典型，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀和體征，易造成誤診、漏診，因此，探討影響肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)采取有效的預(yù)防、干預(yù)措施，對(duì)降低SBP發(fā)生率尤為關(guān)鍵[1-2]?；诖碎_(kāi)展本研究，為有效預(yù)防肝硬化腹水患者并發(fā)SBP提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析白山市中心醫(yī)院2021年9月至2022年12月收治的97例肝硬化腹水患者的臨床資料，根據(jù)患者是否合并SBP分為合并組（37例）和未合并組（60例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》 [3]中肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)細(xì)菌學(xué)、生化、影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；合并SBP患者同時(shí)符合：①發(fā)熱；②腹肌緊張、腹痛、腹膜刺激征等；③腹水迅速進(jìn)行性增加，用利尿劑無(wú)效；④腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） ≥ 0.5×109/L或腹水WBClt;0.5×109/L，但多形核白細(xì)胞（PMN）比值≥ 0.50；⑤腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其中④、⑤必須具備1條。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在遺傳性肝病病史者；存在先天免疫疾病者；其他原因繼發(fā)腹膜炎者等。本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、肝硬化腹水病因（酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化、病毒性肝硬化）、是否有糖尿病史、是否有腹穿史、是否合并上消化道出血、是否合并肝性腦病、是否合并肝腎綜合征及Child-pugh分級(jí)[4] [其中A級(jí)（5～6分）：手術(shù)危險(xiǎn)度較小；B級(jí)（7～9分）：手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)（≥ 10分）：手術(shù)危險(xiǎn)度較大]等基本信息。在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血約3 mL，通過(guò)全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號(hào)：XN-10]檢測(cè)血常規(guī)[中性粒細(xì)胞（NE）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板（PLT）]；采用全自動(dòng)生化分析儀[佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：東芝TBA-FX8雙模塊]檢測(cè)血清肝腎功能[總膽紅素（TBiL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]指標(biāo)。在無(wú)菌條件下進(jìn)行腹部穿刺抽取患者腹水10 mL，利用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腹水總蛋白（TP）、總膽固醇（TC）、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）指標(biāo)；利用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)腹水WBC；記錄腹水持續(xù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料、血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)及腹水指標(biāo)并進(jìn)行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型，篩選肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，多組間比較行χ2趨勢(shì)分析；采用多因素Logistic回歸模型分析肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肝硬化腹水患者合并SBP的單因素分析 合并組中年齡gt;60歲、有糖尿病史、有腹穿史、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)患者占比均高于未合并組；全血NE、血清TBiL、腹水WBC、腹水ADA、腹水LDH水平均高于未合并組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響肝硬化腹水患者合并SBP的多因素Logistic回歸分析 以肝硬化腹水患者合并SBP為自變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.018、3.162、4.011、5.037、3.922，均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肝硬化是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，病情逐步發(fā)展，肝硬化腹水會(huì)形成大量體液直接深入腹腔，導(dǎo)致血容量減少，可引發(fā)吸血容量性休克，并且肝硬化腹水導(dǎo)致腹腔內(nèi)積液，腹腔內(nèi)積液是可以保證細(xì)菌良好生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，SBP發(fā)生概率大幅度提升[5]。SBP是肝硬化腹水患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情變化極快，病死率極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此，分析肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素，可以為疾病診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素。究其原因，肝硬化腹水老年患者身體各方面機(jī)能減退，相比于年輕患者，老年人的肝臟恢復(fù)能力較弱，肝臟血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭，從而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此合并SBP概率較高[6]。針對(duì)該因素臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡肝硬化腹水患者的健康宣教，讓患者注重健康飲食，并養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提高機(jī)體免疫力，降低合并SBP的概率。消化道出血可以為腸道菌群繁殖創(chuàng)造有利條件，再加上SBP發(fā)病機(jī)制是腸道細(xì)菌易位，若消化道出血控制較差則會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌快速繁殖，病情明顯惡化，因此更易合并SBP [7]。針對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)及時(shí)止血，為患者合理使用奧曲肽，更快止血，降低合并SBP概率。肝性腦病的發(fā)生機(jī)制仍以氨中毒學(xué)說(shuō)為主，由于肝功能損害嚴(yán)重，導(dǎo)致尿素循環(huán)障礙，血氨清除能力不足，致使體內(nèi)氨生成增多，而升高的血氨可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦皮層，進(jìn)而形成肝性腦?。欢涡阅X病患者存在腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為厭氧菌減少，需氧菌和兼性厭氧菌數(shù)量增多，導(dǎo)致腸功能紊亂，腸源性毒物升高，進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌易位，增加SBP發(fā)病率[8]。針對(duì)該類(lèi)患者要采用乳果糖聯(lián)合腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療的方案，減少腸道內(nèi)氨吸收的同時(shí)，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)而降低SBP發(fā)病率。Child-pugh分級(jí)為C級(jí)患者肝功能損害較嚴(yán)重，影響機(jī)體代謝過(guò)程，該類(lèi)患者體內(nèi)代謝廢物常常無(wú)法及時(shí)清除，可在影響腸道黏膜屏障功能的同時(shí)，加重細(xì)菌易位，SBP發(fā)生概率相對(duì)較高[9]。針對(duì)該類(lèi)患者可以通過(guò)調(diào)理飲食，改善生活方式，同時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下可適當(dāng)給予恩替卡韋、索非布韋等抗病毒藥物，以及還原型谷胱甘肽、維生素E等藥物，改善肝臟的代謝功能，有效控制疾病發(fā)展，降低SBP發(fā)生概率。腹水WBC水平升高時(shí)，患者的免疫功能及單核吞噬功能均顯著下降，從而導(dǎo)致抑菌能力降低，極易引發(fā)菌血癥，合并SBP的概率相對(duì)較高[10]。針對(duì)該類(lèi)患者要結(jié)合病情情況通過(guò)口服抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)注意戒辛辣，保持良好的飲食習(xí)慣，促使WBC水平更快恢復(fù)，進(jìn)而降低SBP發(fā)生率。

綜上，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級(jí)為C級(jí)及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)及合并疾病患者，及時(shí)采取有效干預(yù)手段，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)性，改善預(yù)后。

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