【摘要】目的 探討曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷對冠心病心絞痛患者心絞痛發(fā)作情況及乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 以隨機數(shù)字表法將隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院于2019年6月至2020年7月期間入院治療的冠心病心絞痛患者104例分為對照組（52例，氯吡格雷治療）和聯(lián)合組（52例，曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療），均連續(xù)治療3個月。比較兩組患者治療后臨床療效，治療前后左心室射血分數(shù)（LVEF）、心絞痛發(fā)作情況、心肌酶譜指標及炎癥因子水平。結果 相比對照組，聯(lián)合組患者治療后的臨床總有效率更高；與治療前比，治療后兩組患者LVEF水平均呈升高趨勢，相比對照組，聯(lián)合組LVEF水平更高；兩組患者發(fā)作次數(shù)均減少，相比對照組，聯(lián)合組更少；兩組患者發(fā)作時間縮短，聯(lián)合組短于對照組，兩組患者血清LDH、HBDH、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均降低，聯(lián)合組低于對照組（均Plt;0.05）。結論 在氯吡格雷治療基礎上，加用曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心絞痛的效果更佳，有效地減輕了心肌受損情況，同時可對機體炎癥因子紊亂情況進行調(diào)節(jié)，使患者心功能得以改善，從而減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)及縮短心絞痛持續(xù)時間。

【關鍵詞】冠心病心絞痛 ; 曲美他嗪 ; 氯吡格雷 ; 乳酸脫氫酶 ; 羥丁酸脫氫酶

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.021

冠心病心絞痛一般是由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，使心肌細胞缺氧、缺血，進而引發(fā)心前區(qū)疼痛，會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，該藥物主要通過抑制患者體內(nèi)二磷酸腺苷與血小板受體的結合，發(fā)揮阻礙血小板聚集的作用，預防進一步血栓形成，但長期用藥，部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，不能有效抑制血小板凝集和預防血栓事件發(fā)生，而加大用藥劑量會產(chǎn)生出血情況，因此劑量不能過大，需與其他藥物配合使用[1]。曲美他嗪是一種心血管系統(tǒng)疾病的治療藥物，能夠改善心肌細胞在缺氧、缺血情況下的能量代謝，穩(wěn)定細胞內(nèi)環(huán)境，增加心絞痛患者冠狀動脈的血流量，從而改善心肌供氧，減少心絞痛患者心肌細胞耗氧量，抑制血壓的快速波動，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)[2]。本研究旨在探討在氯吡格雷治療基礎上，加用曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心絞痛患者后，其心絞痛發(fā)作情況及乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院于2019年6月至2020年7月期間入院治療的冠心病心絞痛患者104例分為兩組，每組52例。對照組患者中女性25例，男性27例；病程2～10年，平均（5.29±0.63）年；年齡45～78歲，平均（53.32±6.75）歲。聯(lián)合組患者中女性23例，男性29例；病程1～9年，平均（5.25±0.58）年；年齡46～77歲，平均（53.29±6.72）歲。兩組間一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①104例冠心病心絞痛患者均與《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》 [3]中的相關診斷標準相符；②經(jīng)心電圖、心肌標志物、胸部X射線檢查確診者；③伴有自覺胸部憋悶脹痛、氣體交換受阻、胸前區(qū)偶感突發(fā)性壓榨性疼痛者等。排除標準：①有冠狀動脈旁路移植史或心梗史者；②伴心肌嚴重梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癜及急性白血病等較為嚴重疾病者；③全身急慢性感染者等?；颊咭押炇鸢委煼椒?、禁忌證、不良反應等內(nèi)容的知情同意書，且此研究經(jīng)隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準后實施。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)的基礎治療及對癥治療以改善疾病癥狀（鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）。對照組患者每日口服75 mg/次的硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120035，規(guī)格：75 mg/片）治療，1次/d，連續(xù)治療3個月。在氯吡格雷治療基礎上，聯(lián)合組患者每日加用20 mg/次的鹽酸曲美他嗪片（北京福元醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20065167，規(guī)格：20 mg/片）治療，3次/d，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 ①治療后臨床療效，包括顯效（心絞痛癥狀分級下降2級或消失，心絞痛癥狀基本消失，心電圖復常）、有效（心絞痛癥狀分級下降1級，心絞痛癥狀改善明顯，心電圖中缺血性ST段回升gt;1.5 mV）、無效（心絞痛癥狀分級未下降或升高，心絞痛癥狀無改善或加重，心電圖中缺血性ST段無變化） [3]。總有效率=顯效率+有效率。②治療前后心功能指標[左心室射血分數(shù)（LVEF）]與心絞痛發(fā)作情況（每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間），上述心功能指標使用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（美國GE公司，型號：LOGIQ E9）進行檢測。③心肌酶譜（LDH、HBDH）與炎癥因子[超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平，抽取患者治療前后空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min）10 min后留取血清，心肌酶譜指標均用全自動生化分析儀（北京普朗新技術有限公司，型號：PUZS-600A）檢測；炎癥因子用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（治療效果）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料（LVEF、心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作時間、LDH、HBDH、 hs-CRP、TNF-α）經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者治療后的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者LVEF與心絞痛發(fā)作情況比較 與治療前比，治療后兩組患者LVEF水平均呈升高趨勢，相比對照組，聯(lián)合組LVEF水平更高；兩組患者發(fā)作次數(shù)減少，相比對照組，聯(lián)合組更少；兩組患者發(fā)作時間縮短，聯(lián)合組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者心肌酶譜與炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后兩組患者心肌酶譜與炎癥因子水平均降低，相比對照組，聯(lián)合組上述指標降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床上對于對冠心病心絞痛的治療主要從降低心肌耗氧量，增加心肌供血，改善側支循環(huán)從而改善癥狀等方面實施，治療措施主要有介入手術、藥物等，介入手術雖然治療效果較好，但需要符合適應證才能實施，而即使是經(jīng)過介入手術治療，仍有部分患者出現(xiàn)復發(fā)情況。氯吡格雷是治療冠心病心絞痛的常用藥，其具有高度選擇性，能夠阻礙二磷酸腺苷、血小板受體的結合，從而對血小板膜上的糖蛋白活化情況發(fā)揮抑制作用，改善血小板高凝狀態(tài)，阻礙血小板的聚集，同時該藥口服后吸收較快，能迅速起效，但該藥物經(jīng)肝臟代謝，服藥期間可能會引起皮疹、消化道出血等不良反應，且長期服用部分患者會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，對氯吡格雷的反應性逐漸降低，使療效無法達到理想效果，因此需聯(lián)合用藥[4]。

曲美他嗪屬于一種可有效改善患者心肌細胞代謝狀況，降低細胞中鈣、鈉離子超載量的3酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可穩(wěn)定機體內(nèi)水與電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的平衡，減輕對患者心肌細胞的損傷，增強心肌的代謝活性和耗氧量，增加冠脈血流量，從而提升患者心臟收縮能力，提升患者心功能；同時，其還可對冠狀動脈進行擴張，使冠脈血流儲備增強，改善心肌灌注，增強心肌收縮性及每搏輸出量，進而緩解心肌缺血、缺氧癥狀，使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時間相應縮短[5-6]；此外，曲美他嗪還能降低細胞內(nèi)酸中毒，同時維持細胞內(nèi)環(huán)境和心肌的收縮性，進而保護患者心肌細胞膜，減輕心肌受損程度，避免病情繼續(xù)惡化[7]。本研究中，相比對照組，聯(lián)合組患者治療總有效率及LVEF水平更高，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，心絞痛發(fā)作時間縮短，提示在氯吡格雷治療基礎上，加用曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心絞痛的效果更佳，同時利于患者心功能的改善，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)及縮短心絞痛持續(xù)時間。

冠心病心絞痛患者因心肌的供血量逐漸降低、心肌發(fā)生部分壞死，致使心肌酶從心肌細胞轉(zhuǎn)移至血液內(nèi)，從而導致其血清中LDH、HBDH的水平異常升高；TNF-α是一種產(chǎn)生于巨噬細胞并作用于血管內(nèi)皮細胞的因子，其水平升高會誘發(fā)血管損傷、促進血栓形成，從而加重動脈粥樣硬化，促進患者病情發(fā)展；hs-CRP水平可作為檢測心肌損傷的敏感指標，可直接參與動脈粥樣硬化的形成，其誘導產(chǎn)生細胞黏附分子和單核細胞趨化蛋白-1，減少冠脈內(nèi)皮一氧化氮的表達，使冠脈內(nèi)皮失去正常功能，產(chǎn)生不穩(wěn)定斑塊的概率增高[8]。本研究結果中，相比對照組，治療后聯(lián)合組患者LDH、HBDH、hs-CRP、TNF-α水平均降低，提示在氯吡格雷治療基礎上，加用曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心絞痛的效果更佳，有效地減輕了心肌受損情況，機體內(nèi)炎癥因子紊亂情況得以調(diào)節(jié)，利于控制病情發(fā)展。分析原因可能是，曲美他嗪通過提高心房組織中一氧化碳合成酶活性，來發(fā)揮改善患者心房組織代謝，同時一定程度上也會對心房重構產(chǎn)生抑制，控制病情進展[9]；曲美他嗪還能夠激發(fā)葡萄糖氧化，繼而產(chǎn)生三磷酸腺苷，為人體活動提供能量，增加心臟的收縮力，有效糾正心肌細胞的中毒狀態(tài)，達到保護心肌細胞的目的；曲美他嗪還可通過抑制心肌巨噬細胞浸潤、增殖，抑制炎癥反應，同時減少心肌細胞活性氧的產(chǎn)生，減緩心肌細胞的凋亡速度[10-11]。

綜上，在氯吡格雷治療基礎上，加用曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心絞痛的效果更佳，有效地減輕了心肌受損情況，同時對機體炎癥因子紊亂情況進行調(diào)節(jié)，使患者心功能得以改善，從而減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)及縮短心絞痛持續(xù)時間，值得臨床推廣應用。

參考文獻

陳國， 莫秀麗， 林顯營， 等. 氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心絞痛的效果及對血清超敏-C反應蛋白的影響[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2022， 19（9）： 50-53.

黃志標， 林麗君， 王蕓， 等. 曲美他嗪治療冠心病心絞痛患者的臨床療效及其對心電活動的影響[J]. 臨床合理用藥雜志， 2022， 15（12）： 1-4.

中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組， 中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組， 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會， 等. 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志， 2018， 46（9）： 680-694.

胡小霞， 何博生， 梁楨華， 等. 氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心絞痛患者的臨床效果研究[J]. 反射療法與康復醫(yī)學， 2021， 2（11）： 54-56.

欒一， 呂樹志， 楊吉操. 氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪對冠心病患者脂蛋白a和纖維蛋白原表達的影響[J]. 廣東醫(yī)學， 2020， 41（18）： 1871-1874.

沈琳， 馬文苑. 曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛療效及對患者心電圖、血清超敏C反應蛋白和五聚素3的影響[J]. 陜西醫(yī)學雜志， 2019， 48（6）： 794-796.

吳塵樂， 鄭如義， 劉建平. 曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床研究[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2021， 50（12）： 1944-1946.

王艷， 史玉紅， 李圣， 等. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對冠心病心絞痛患者血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2017， 17（2）： 327-330.

羅曉利， 藺麗媛， 孫敏. 丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心絞痛的效果及對患者血管內(nèi)皮功能、CX3CL1、Vaspin表達水平的影響[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐， 2022， 7（17）： 66-69.

盧清玉， 張伶， 劉庚， 等. 曲美他嗪、普羅布考預處理對不穩(wěn)定性心絞痛患者行經(jīng)皮冠脈介入治療術后相關炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的影響[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2017， 34（7）： 1335-1337.

韓利紅， 賀益軍， 栗洋. 曲美他嗪預處理在不穩(wěn)定型心絞痛介入治療中對患者心肌損傷及血清Hcy、hs-CRP、NT-proBNP的影響[J]. 吉林醫(yī)學， 2021， 42（1）： 154-156.