【摘要】目的 探討利伐沙班對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后失血情況、凝血功能、炎癥因子、深靜脈血栓及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法 選取2020年10月至2022年10月無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院收治的60例行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30例）。對(duì)照組患者術(shù)后給予低分子肝素鈣注射液治療，觀察組患者術(shù)后給予利伐沙班治療，兩組患者均治療15 d并隨訪2個(gè)月。比較兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，治療前與治療15 d后的凝血功能、炎癥因子水平，以及隨訪期間的深靜脈血栓和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療15 d后兩組患者血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均顯著降低，且與對(duì)照組比，觀察組患者血清PCT、CRP水平降低幅度更大（均Plt;0.05）；治療15 d后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平均降低（均Plt;0.05），但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)中失血量與術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；兩組患者治療前后組內(nèi)、組間活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、組織型纖溶酶原激活劑物抗原（tPA-Ag）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者隨訪期間的深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為0.00%、3.33%，低于對(duì)照組的13.33%、20.00%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 利伐沙班與低分子肝素用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，在改善凝血功能，降低術(shù)后深靜脈血栓及并發(fā)癥發(fā)生率方面效果相當(dāng)，但利伐沙班更利于降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 利伐沙班 ; 低分子肝素 ; 深靜脈血栓

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.11.0058.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.020

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎、骨無菌性壞死、髖部骨折、骨腫瘤等骨疾病的常用手段，關(guān)節(jié)置換能夠有效幫助患者減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后需長時(shí)間臥床，容易出現(xiàn)深靜脈栓塞等并發(fā)癥，一旦形成血栓，患者靜脈管腔被阻塞，容易出現(xiàn)嚴(yán)重下肢腫脹、皮膚潰瘍、肺動(dòng)脈高壓等后遺癥。當(dāng)前臨床多采用低分子肝素來預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，盡管其具備明顯的抗凝效果，但需采用注射給藥方式，疼痛感較強(qiáng)，且需要的治療時(shí)間偏長，患者依從性較差[1]。利伐沙班為口服抗凝藥，其用藥方式較為簡便，能夠有選擇性地對(duì)絲氨酸蛋白酶（Xa）進(jìn)行直接抑制，進(jìn)而減少凝血酶的產(chǎn)生，避免形成血栓[2-3]。本研究旨在探討利伐沙班應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者對(duì)其術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年10月無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院收治的60例行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30例）。對(duì)照組患者中女性13例，男性17例；年齡39～76歲，平均（46.95±3.53）歲；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。觀察組患者中女性12例，男性18例；年齡40～75歲，平均（47.63±3.46）歲；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科疾病診療指南（第3版）》 [4]中髖膝關(guān)節(jié)疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征者；第一次行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；對(duì)本研究所用藥物無禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病者；存在免疫功能障礙者；既往有血液病史或靜脈栓塞疾病者等。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與治療方法 兩組患者麻醉方法均為聯(lián)合采用腰麻和硬膜外麻醉，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選取側(cè)臥位，作后外側(cè)縱向切口；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)選取仰臥位，作前正中縱向切口，并經(jīng)由髕骨內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)所使用的假體均為北京威高亞華人工關(guān)節(jié)開發(fā)有限公司生產(chǎn)。所有患者術(shù)后均結(jié)合自身恢復(fù)情況，定期進(jìn)行按摩、翻身，以及被動(dòng)或主動(dòng)下肢活動(dòng)，如適當(dāng)進(jìn)行伸直腿、下肢屈曲等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后12 h給予對(duì)照組患者低分子肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：0.4 mL/支）治療，通過皮下注射方式給藥，0.4 mL/次，1次/d。給予觀察組患者利伐沙班片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193225，規(guī)格：10 mg/片）治療，通過口服方式給藥，10 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療15 d，并隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。分別于術(shù)前與術(shù)后5 d采集兩組患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，采用血液流變儀（淄博恒拓分析儀器有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220903，型號(hào)：HT-100A）檢測兩組患者紅細(xì)胞比容水平?？偸а?（術(shù)后紅細(xì)胞比容 － 術(shù)前紅細(xì)胞比容） / 術(shù)前紅細(xì)胞比容×術(shù)前血容量，術(shù)前血容量=kl×身高3（m3）+k2×體質(zhì)量（kg）+k3（男性患者kl=0.367，k2=0.032，k3=0.604；女性患者kl=0.356， k2=0.033，k3=0.183）；顯性失血量=吸引瓶內(nèi)液體量+紗布、手術(shù)單凈增重 － 術(shù)中沖洗液用量；隱性失血量=總失血量 － 顯性失血量。②凝血功能。分別于治療前、治療15 d后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，一部分血樣置于抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min后分離血漿，使用血凝分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152220738，型號(hào)：CL-2 000）檢測兩組患者活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、組織型纖溶酶原激活劑物抗原（tPA-Ag）、凝血酶原時(shí)間（PT）；另一部分血樣采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳市理邦實(shí)驗(yàn)生物電子有限公司，粵械注準(zhǔn)20172220317，型號(hào)：DS-500C）檢測血小板計(jì)數(shù)（PLT）。③炎癥因子水平。血樣采集方法同②，一部分采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；剩余血樣血清制備方法同②，采用全自動(dòng)生化分析儀（羅氏診斷公司Roche Diagnostics GmbH，國械注進(jìn)20172222343，型號(hào)：cobas 8000 c 701）通過電化學(xué)發(fā)光法測定降鈣素原（PCT）；采用免疫熒光分析儀（廈門寶太生物科技有限公司，閩械注準(zhǔn)20142220029，型號(hào)：BIOT-YG-I）通過免疫熒光干式定量法測定血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）。④深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，比較兩組患者胃部不適、皮下血腫、皮下瘀斑、牙齦出血等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、凝血功能指標(biāo)及炎癥因子，計(jì)數(shù)資料包括深靜脈血栓發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生情況，以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量比較 兩組患者顯性失血量、隱性失血量、總失血量及術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能比較 兩組患者治療前后組間、組內(nèi)APTT、 tPA-Ag、 PLT、 PT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比，治療15 d后兩組患者血清PCT、 CRP及WBC水平均顯著降低，且與對(duì)照組比，觀察組患者血清PCT、 CRP水平降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但兩組間治療15 d后WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者隨訪期間的深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在圍手術(shù)期需要持續(xù)臥床休息，制動(dòng)時(shí)間較長，易發(fā)生下肢深靜脈血栓，一旦血栓脫落還容易危及患者的心肺功能，威脅其生命安全，因此髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極進(jìn)行抗凝處理、預(yù)防血栓形成是臨床治療的重點(diǎn)[5]。低分子肝素通過抗血小板凝集，抑制活血凝酶形成并以此達(dá)到抗凝的作用，但長期應(yīng)用低分子肝素容易導(dǎo)致患者并發(fā)血小板減少癥[6]。

利伐沙班屬于Xa分子抑制劑，藥物進(jìn)入患者體內(nèi)后能夠有效抑制Xa因子的形成與釋放，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗凝效果；同時(shí)還具備生物利用度較高、作用時(shí)間較長等特點(diǎn)，口服的給藥方式更加方便，減少患者疼痛不適，提高患者用藥依從性，更加符合骨科大手術(shù)后的長期抗凝需求[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治療前后組間、組內(nèi)的APTT、tPA-Ag、PLT、PT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低分子肝素與利伐沙班在改善機(jī)體凝血功能與降低失血量方面無明顯差異。

炎癥反應(yīng)與深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，促炎因子可以抑制纖溶過程，觸發(fā)深靜脈血栓的形成。其中PCT、CRP、WBC均在促進(jìn)血栓形成、增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用。低分子肝素是通過特異性阻斷凝血活性因子Xa，從而一定程度上抑制炎癥因子的釋放，起到抗炎效果；而利伐沙班是通過抑制內(nèi)皮素-1和堿性成纖維細(xì)胞生長因子mRNA表達(dá)，拮抗氧自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而起到直接的抗炎效果[8]。本研究結(jié)果顯示，治療15 d后觀察患者PCT、CRP、WBC水平均顯著低于對(duì)照組，提示利伐沙班能夠降低炎癥因子水平，改善患者機(jī)體血流狀況。使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓的同時(shí)，有可能增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生一系列術(shù)后并發(fā)癥[9]。利伐沙班能夠在不影響其他凝血因子的前提下，直擊病灶，抑制血栓形成，作用環(huán)節(jié)較少，患者在用藥期間沒有過多的飲食或藥物禁忌，且給藥劑量較為固定，不需要頻繁進(jìn)行抽血檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究中，觀察組患者隨訪期間的深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與李鑫等[10]研究結(jié)果較為一致，表明對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者采用利伐沙班治療，可在一定程度上減少術(shù)后深靜脈血栓及并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的預(yù)防深靜脈血栓效果，安全性良好。

綜上，利伐沙班與低分子肝素用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，在改善凝血功能，降低術(shù)后深靜脈血栓及并發(fā)癥發(fā)生率方面效果相當(dāng)，但利伐沙班更利于降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，可在臨床推廣應(yīng)用。

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