【摘要】目的 探討最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以及對(duì)患者肺功能的影響。方法 選取牡丹江市第二人民醫(yī)院2021年9月至2022年10月期間收治的98例進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各49例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略，觀察組患者則采用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略，對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉開始后5 min（T1）、麻醉開始后10 min（T2）、麻醉結(jié)束后30 min（T3）的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間顯著短于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者Cdyn指標(biāo)均呈降低趨勢(shì)，Pplat、Ppeak指標(biāo)均呈升高趨勢(shì)，觀察組均顯著高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者PaO2先降低后升高，其中T3時(shí)觀察組患者PaO2顯著高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；T1、T2時(shí)兩組患者PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 應(yīng)用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略可改善腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的氧合功能，提高肺順應(yīng)性，縮短拔管時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌根治術(shù) ; 最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略 ; 腹腔鏡 ; 氧合功能 ; 肺功能

【中圖分類號(hào)】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.11.0049.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.017

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的上消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，臨床上多采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，而術(shù)中為確保操作的順利進(jìn)行，需建立人工氣腹，而氣腹的建立會(huì)使腹腔內(nèi)壓力急劇增加，對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，為了減少這些影響，選擇合適的通氣模式非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略在合適的時(shí)間和肺復(fù)張壓力下可有效糾正低氧血癥，改善肺的不均一性[1]；然而不恰當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間，可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，加重肺損傷[2]。最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略主要是在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，使呼吸末氣道壓力仍高于大氣壓，可避免肺泡早期閉合或者萎縮，使肺泡擴(kuò)張，改善患者的通氣和氧合功能，是幫助控制低氧血癥的重要手段之一，腹腔鏡手術(shù)中使用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略可有效緩解術(shù)后低氧血癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究旨在探討最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以及對(duì)患者肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2022年10月期間牡丹江市第二人民醫(yī)院收治的98例進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各49例。對(duì)照組患者中女性18例，男性31例；年齡56～78歲，平均（72.06±5.44）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均（21.26±0.33） kg/m2。觀察組患者中女性20例，男性29例；年齡55～79歲，平均（71.86±5.41）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均（21.23±0.32） kg/m2。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2016版）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；首次進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)治療者；患者均具備腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證；未合并其他惡性腫瘤者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能缺陷型疾病者；無(wú)法自行或在他人幫助下配合本研究開展者；合并精神行為異常者；合并呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者等。所有患者或家屬均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)牡丹江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，確定患者的身高校準(zhǔn)后體質(zhì)量（PBW），并以PBW為依據(jù)設(shè)置潮氣量（VT），PBW計(jì)算公式男性為：50+0.91×[身高（cm）－152.4]，女性為45.5+0.91×[身高（cm）－152.4]。對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略，設(shè)置VT為9 mL/kg體質(zhì)量[5]。觀察組患者應(yīng)用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略，設(shè)置VT為7 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率（RR）14～18次/min，在氣腹建立后，進(jìn)行容量遞增鼓肺，RR調(diào)整為8次/min，吸氣壓∶呼氣壓（I∶E）設(shè)置為1∶1，VT以7 mL/kg體質(zhì)量為基礎(chǔ)，每呼吸3次增加2 mL/kg體質(zhì)量，直至氣道峰壓（Ppeak）達(dá)40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），肺復(fù)張后呼吸參數(shù)設(shè)置同前，增加最佳呼吸末正壓設(shè)置14 cmH2O，每1 min遞減2 cmH2O直到4 cmH2O，期間觀察并記錄肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道平臺(tái)壓（Pplat），據(jù)此確定患者最佳呼吸末正壓值后，再次設(shè)置VT為7 mL/kg體質(zhì)量，肺復(fù)張頻率為30 min/次。兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)中出血量。②記錄兩組患者Cdyn、 Pplat、 Ppeak指標(biāo)。在兩組患者麻醉前（T0）、麻醉開始后5 min（T1）、麻醉開始后10 min（T2）、麻醉結(jié)束后30 min（T3）時(shí)采用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)儀（湖南朗潤(rùn)智慧醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20222072123，型號(hào)：Dynamic-45）監(jiān)測(cè)Cdyn、 Pplat、 Ppeak。③記錄兩組PaO2指標(biāo)。分別于T0、 T1、 T2、 T3時(shí)采集兩組患者橈動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，鄂械注準(zhǔn)20192222635，型號(hào)：ST2000）監(jiān)測(cè)記錄動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高碳酸血癥、低氧血癥、肺不張、呼吸道感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Cdyn、Pplat、Ppeak指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者Cdyn指標(biāo)均呈降低趨勢(shì)，Pplat、Ppeak指標(biāo)均呈升高趨勢(shì)，觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者PaO2指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者PaO2指標(biāo)先降低后升高，其中T3時(shí)觀察組患者PaO2指標(biāo)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）； T1、T2時(shí)兩組患者PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者發(fā)生低氧血癥8例、肺不張6例、呼吸道感染3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為34.69%（17/49）；觀察組患者發(fā)生低氧血癥3例、肺不張1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%（4/49）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.242， Plt;0.05）。

3 討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可切除患者病變組織，預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，進(jìn)而控制患者疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)其生存期。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略雖然能夠在一定程度上對(duì)患者肺部組織發(fā)揮一定的保護(hù)作用，然而其無(wú)法改善患者因氣腹壓力較高而導(dǎo)致的肺不張情況，因此需探討更為有效的方法[6]。

呼氣末正壓是指在控制呼吸或輔助呼吸時(shí)，于呼吸末期在呼吸道保持一定的正壓，最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略能夠有效地防止患者肺泡出現(xiàn)萎縮塌陷，從而能夠預(yù)防部分性肺不張，改善術(shù)后出現(xiàn)的低氧血癥，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，應(yīng)用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略能夠縮短拔管時(shí)間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。

調(diào)節(jié)呼氣末正壓的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、改善氧合功能、增加平均氣道壓、減輕肺水腫，但最佳呼氣末正壓的設(shè)置點(diǎn)很重要，其水平過(guò)低不足以維持肺泡開放狀態(tài)，而過(guò)高則會(huì)加重肺損傷[8-9]。最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略的原則是達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響，呼氣末正壓就是人為地在呼氣末氣道內(nèi)及肺泡內(nèi)施加一個(gè)高于大氣壓的壓力，這樣可以防止肺泡陷閉的發(fā)生[10]。PaO2主要反映患者的氧合功能情況，Pplat、Ppeak和Cdyn是反映呼吸力學(xué)的有效指標(biāo)[11]。本研究中，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者Cdyn指標(biāo)均呈降低趨勢(shì)，Pplat、Ppeak指標(biāo)均呈升高趨勢(shì)，PaO2指標(biāo)先降低后升高，T1～T3時(shí)觀察組患者Cdyn、Pplat、Ppeak均顯著高于對(duì)照組，T3時(shí)觀察組PaO2顯著高于對(duì)照組，表明腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，應(yīng)用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略能夠改善其氧合功能，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。

綜上，相比于應(yīng)用傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略，應(yīng)用最佳呼吸末正壓肺保護(hù)通氣策略，能夠提高腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的肺順應(yīng)性，預(yù)防肺不張，改善氧合功能，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，臨床應(yīng)用前景廣闊。

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