【摘要】目的 探討經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的有效性及對(duì)炎癥因子、甲狀腺激素水平的影響，為提升甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效提供依據(jù)。方法 選取2021年9月至2022年9月間牡丹江市腫瘤醫(yī)院收治的50例甲狀腺乳頭狀癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（25例）患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，研究組（25例）患者采用經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后疼痛、瘢痕情況，術(shù)前與術(shù)后1 d炎癥因子、甲狀旁腺激素及血清鈣水平，并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，術(shù)中出血量、術(shù)后1 d視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分均更低；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均顯著升高，但研究組顯著低于對(duì)照組；血清甲狀旁腺激素均顯著降低，但與對(duì)照組比，研究組甲狀旁腺激素降低幅度更?。ň鵓lt;0.05）；兩組患者血鈣水平手術(shù)前后組內(nèi)與組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，顯著低于對(duì)照組的36.00%（Plt;0.05）。結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌施行經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)顯著，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，術(shù)中出血量顯著減少，減輕因手術(shù)帶來的疼痛，術(shù)后瘢痕恢復(fù)情況良好，對(duì)機(jī)體造成的炎癥較輕微，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌 ; 經(jīng)胸乳入路 ; 微創(chuàng)腔鏡手術(shù) ; 瘢痕 ; 并發(fā)癥 ; 疼痛

【中圖分類號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.11.0040.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.014

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌需外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療效果雖好，但是會(huì)損害頸部的美感，對(duì)年輕患者特別是女性來說是難以承受的。近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)已逐漸走向成熟，可滿足女性患者對(duì)手術(shù)美容的需求[1]。微創(chuàng)腔鏡手術(shù)是利用腔鏡進(jìn)行的，手術(shù)切口通常遠(yuǎn)離頸部，位于衣服可遮擋的部位，不會(huì)在患者身上留下明顯瘢痕[2]。經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)的療效較好，對(duì)患者的損傷小，切口窄，不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。鑒于此，本研究旨在探究經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效以及對(duì)患者炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2022年9月期間牡丹江市腫瘤醫(yī)院收治的50例甲狀腺乳頭狀癌患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（25例）與研究組（25例）。對(duì)照組患者中女性19例，男性6例；年齡21～63歲，平均（39.81±4.89）歲；癌灶直徑0.85～1.44 cm，平均（1.21±0.13） cm；左葉15例，右葉10例。研究組患者中女性18例，男性7例；年齡19～61歲，平均（39.70±4.33）歲；癌灶直徑0.84～1.45 cm，平均（1.20±0.12） cm；左葉18例，右葉7例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》 [4]中甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無頸部或胸部手術(shù)、放療史者；③腫瘤病灶最大直徑小于2 cm者；④術(shù)前甲狀腺功能檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌者；②合并其他癌癥者；③合并精神類疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)牡丹江市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：患者入室后常規(guī)消毒，麻醉方式為全身麻醉，在胸骨上窩2 cm沿著頸部橫紋處作5 cm的弧形切口，依次切開皮下和頸部闊肌層，剖開頸白線，暴露出甲狀腺，將病側(cè)的甲狀腺和峽部組織剝離，再進(jìn)行中心區(qū)域的淋巴結(jié)清除，并在術(shù)后置管引流、縫合切口。研究組患者采取經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療：行全身靜吸復(fù)合麻醉，平臥位，墊肩處理，于兩乳連線正中作一長約15 mm的橫切口（觀察孔），切開皮膚至深筋膜層，然后注入50 mL自制膨脹液，膨脹液由500 mL生理鹽水+20 mL鹽酸利多卡因注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）+1 mg鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格：1 mL∶1 mg）組成。鈍性分離胸前壁皮下腔系，建立操作空間，將直徑為10 mm的腔鏡置入；于雙側(cè)乳暈正上方各作一5 mm手術(shù)切口（作為操作孔），向上分離甲狀軟骨并于皮下建立手術(shù)操作空間，進(jìn)入腔鏡通道，并將超聲刀置入左側(cè)操作孔，將組織鉗置入右側(cè)操作孔，在腔鏡引導(dǎo)下使用超聲刀分離組織，將甲狀腺暴露，切開頸部白線，切開患側(cè)甲脊和峽部，再進(jìn)行中心區(qū)域的淋巴清掃，放置引流導(dǎo)管，并進(jìn)行切口縫合。兩組患者術(shù)后均采取碳酸鈣和維生素治療，根據(jù)患者的血清鈣水平指標(biāo)，調(diào)整患者的用藥情況，術(shù)后3 d行常規(guī)抗感染處理，術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者恢復(fù)情況，包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后瘢痕情況，術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（VSS） [5]評(píng)價(jià)瘢痕情況，主要從瘢痕色澤、血管分布（反映傷口處膚色）、柔軟度以及厚度進(jìn)行評(píng)定，總分為15分，分?jǐn)?shù)和瘢痕的嚴(yán)重程度成正比；術(shù)后1 d應(yīng)用視覺模擬疼痛量表（VAS） [6]

評(píng)價(jià)疼痛情況，總分為10分，分?jǐn)?shù)和疼痛的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。②術(shù)前、術(shù)后1 d炎癥因子水平。采集兩組患者空腹肘部外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理（半徑10 cm，時(shí)間10 min）分離血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測白細(xì)胞介素-6（試劑盒由上海研謹(jǐn)生物科技有限公司提供）與血清腫瘤壞死因子-α（試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供）水平。③術(shù)前、術(shù)后1 d血清鈣和甲狀旁腺激素水平。血樣采集、血清制備方法同②，使用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號(hào)：AU5811]檢測血清鈣水平，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清甲狀旁腺激素水平（參考值：甲狀旁腺激素為15～65 pg/mL；血清鈣水平為2～2.5 mmol/L）。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括皮下積液、創(chuàng)面感染、低鈣血癥、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VSS評(píng)分、VAS評(píng)分、炎癥因子、血清鈣、甲狀旁腺激素水平，首先采用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料包括并發(fā)癥發(fā)生情況，以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)情況比較 與對(duì)照組比，研究組患者住院、手術(shù)時(shí)間均更短，術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月VSS評(píng)分、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均顯著升高，但與對(duì)照組比，研究組患者的炎癥因子水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者甲狀旁腺激素與血清鈣水平比較 兩組患者血鈣水平手術(shù)前后組內(nèi)與組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d兩組患者血清甲狀旁腺激素水平均顯著降低，但與對(duì)照組比，研究組患者的甲狀旁腺激素水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，顯著低于對(duì)照組的36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌腫瘤，多由遺傳因素、放射性元素、輻射、激素等因素所致，乳頭狀癌是甲狀腺癌4種病理類型中發(fā)病率最高的一種，具有發(fā)展速度快、隱蔽、腫瘤細(xì)胞多等特點(diǎn)[7]。目前，甲狀腺乳頭狀癌以根治性外科手術(shù)為主。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖可以清除病變，取得了良好的臨床效果，但手術(shù)切口較大，美觀性較差，且術(shù)中易損傷與周邊的皮膚色澤相似的甲狀腺下動(dòng)脈，從而導(dǎo)致甲狀旁腺功能降低[8]。

近幾年，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其憑借創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已逐漸在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[9]。經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的外科技術(shù)，腔鏡影像能清楚地觀察到病變部位及周邊的血管狀況，從而提高切除準(zhǔn)確率，減少因手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)造成的損傷，減輕術(shù)后痛苦，降低患者的失血率和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后瘢痕較小。本研究中，研究組患者住院、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月VSS評(píng)分、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均更低，表明胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在保證手術(shù)療效的同時(shí)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)患者的損傷較小、安全性較高等優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)榻?jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)可通過腔鏡觀察病灶組織，視野清晰，可精準(zhǔn)定位到病灶，不易損傷周圍其他組織，因而手術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕因手術(shù)帶來的疼痛。本研究中，研究組患者術(shù)后3個(gè)月VSS評(píng)分、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)可有效減輕患者的疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后瘢痕較小，手術(shù)瘢痕在乳暈與皮膚交界處不明顯且傷口可由衣物遮擋，不會(huì)對(duì)患者的外觀形象產(chǎn)生負(fù)面影響，美觀程度高。

甲狀旁腺主要產(chǎn)生甲狀旁腺激素，同時(shí)可調(diào)控人體內(nèi)血鈣水平，可以通過觀察甲狀旁腺激素和血鈣濃度，判定甲狀腺的功能是否發(fā)生減退[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者甲狀旁腺激素均顯著降低，但與對(duì)照組比，研究組患者的甲狀旁腺激素水平降低幅度更小，表明與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)帶來的炎癥，減輕患者的痛苦，對(duì)甲狀旁腺的功能影響較小。其原因在于，經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)可辨認(rèn)血管、甲狀旁腺，減輕對(duì)周圍血管的損傷，不會(huì)明顯增加甲狀旁腺組織損傷程度，因此不易造成甲狀旁腺功能損傷。

綜上，經(jīng)胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的效果顯著，縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患者的疼痛，術(shù)后瘢痕情況良好，對(duì)機(jī)體造成的炎癥較小，且并發(fā)癥較少，對(duì)甲狀旁腺的功能影響較小，具有美容、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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